ANATOMÍA MORFOLÓGICA DEL LÓBULO OCCIPITAL

Aspectos anatómicos y quirúrgicos

Leandro Pretto Flores1

RESUMEN – ANTECEDENTES: El lóbulo occipital es una región importante del sistema nervioso central y sitio de una amplia variedad de lesiones. A diferencia de otras regiones del cerebro, cuya anatomía ya se ha detallado meticulosamente, las controversias sobre la morfología del lóbulo occipital pueden en ocasiones obstaculizar los abordajes quirúrgicos del mismo. MÉTODO: Se disecaron 26 hemisferios, examinando las distancias de las estructuras mediales de la región de la fisura interhemisférica posterior; identificar los surcos y circunvoluciones que se encuentran con mayor frecuencia en la superficie lateral; y detallando la anatomía del cuerno occipital del ventrículo lateral. Además, se evaluaron detalles anatómicos de estructuras como el surco calcarino y la muesca preoccipital. RESULTADOS: Veinticuatro hemisferios (92%) mostraron surcos con trayectorias transversales evidentes en la superficie lateral, y fue posible identificar surcos longitudinales marcados en 16 (61%). Toda la muestra presentó un surco transversal en el tercio inferior del lóbulo ¾ etiquetado en este trabajo como Occipital Transverso Inferior ¾ y el 69% de los casos mostró un surco transversal en el tercio superior ¾ etiquetado como Occipital Transverso Superior. El cuerno occipital estuvo presente en el 53% de los casos a nivel del límite anterior del lóbulo. Era una cavidad en forma de media luna, cuya pared medial estaba formada por el calcar avis y la pared lateral, techo y piso formados por fibras del tapetum. CONCLUSIÓN: El lóbulo occipital presenta parámetros que a menudo se reconocen en la mayor parte del cerebro disecado y pueden ser útiles para la planificación y realización de una cirugía en esta zona del cerebro.

PALABRAS CLAVE: lóbulo occipital, anatomía, cirugía.

Anatomia morfológica del lobo occipital: aspectos anatómicos y cirúrgicos

RESUMO – INTRODUÇÃO: O lobo occipital é uma importante região del sistema nervioso central e local de ocorrência de ampla variedade de patologias. Diferente de outras regiões do cérebro, cuja anatomia já foi meticulosamente detalhada, ainda existem controvérsias a respeito do pólo occipital que ocasionalmente podem dificultar cirurgias sobre esta região. MÉTODO: Foram disecados 26 hemisférios cerebrais, examinando-se distâncias de algumas estruturas localizadas na região da fissura interemisférica posterior, identificando os sulcos e giros mais frecuentemente encontrados en face lateral do lobo occipital, e detalhando-se a anatomia do corno occipital do ventrículo lateral . Também foram avaliados detalhes anatômicos de estruturas como o sulco calcarino e incisura pré-occipital. RESULTADOS: Em 24 hemisferios (92%) foram identificados sulcos com trajetos transversais evidentes na face lateral do lobo, sendo que sulcos longitudinais foram observados em 16 peças (61%). En todas las posibilidades identificar un sulco transversal completo no terço inferior do lobo ¾ denominado neste estudo como sulco transverso inferior ¾ e 69% dos hemisferios demostraram um sulco transverso no terço superior ¾ denominado sulco transverso superior. O corno occipital estendia-se até o lobo occipital em apenas 53% das peças, e em todas apresentava-se como uma cavidade em forma de meia-lua, cuja parede medial era formada pelo calcar-avis ea parede lateral, teto e assoalho do ventrículo formada por fibras do tapetum. CONCLUSÃO: O lobo occipital apresenta parâmetros anatômicos que são reconhecíveis e repetidos na maioria dos cérebros disecados. Estes parâmetros podem ser úteis na orientación de cirurgias realizadas nesta região do encéfalo.

PALAVRAS-CHAVE: lobo occipital, anatomia, cirurgia.

El lóbulo occipital es una región importante del sistema nervioso central (SNC), responsable del sentido de la visión. Los estudios de este lóbulo suelen centrarse en su función sensorial y la integración de las vías visuales, y en ocasiones se pasa por alto su estructura morfológica1-4. Es una extensión posterior del lóbulo parietal, dividido arbitrariamente debido a su función única y para facilitar la investigación y los estudios en esta región. Los límites impuestos dan al lóbulo occipital una forma triangular, delimitada en la superficie medial por el surco parietooccipital (PO); en la superficie lateral por una línea imaginaria que conecta el extremo del surco PO con la muesca preoccipital – línea lateral parieto-temporal marcada; y la cara inferior (tentorial) por otra línea que conecta la escotadura preoccipital con el inicio del surco PO (donde emerge del surco calcarino) ¾ línea basal parieto-temporal etiquetada5,6. Como tal, impuesto por los límites establecidos, todas las estructuras nerviosas localizadas posteriormente a entonces estarán relacionadas con funciones visuales. En este lóbulo podemos encontrar las tres áreas de Brodmam relacionadas con la visión: 17, 18 y 192.Hay pocas circunvoluciones delineadas en el lóbulo occipital. En su superficie medial, se encuentra el cuneus, una circunvolución localizada entre el surco calcarino y el surco PO. Inferior al surco calcarino, en la superficie tentorial del lóbulo, se encuentra la circunvolución lingual. El surco colateral separa la circunvolución lingual de la circunvolución fusiforme. El giro fusiforme está delimitado lateralmente por el surco occiptotemporal. Para la superficie lateral del lóbulo, la nomenclatura aún no está bien definida, y la mayoría de los textos limita la descripción de esta región como «surcos diversos y circunvoluciones inconstantes» 7-9. Hay poco acuerdo sobre la nomenclatura de los surcos: el más comúnmente descrito es el surco lunar, un surco vertical identificado en la región del polo occipital. Entre los surcos transversales, los más frecuentemente citados son los surcos occipital transverso y lateral occipital. Otros autores describen los surcos de la superficie lateral como occipital inferior y superior6,10.

La sustancia profunda del lóbulo occipital está compuesta por sustancia blanca formada por fibras mielinizadas que se proyectan o emergen de la corteza visual, y en ocasiones se puede encontrar el cuerno occipital del ventrículo lateral. Las paredes del asta occiptal suelen describirse de la siguiente manera: el tapete (las fibras forman el esplenio del cuerpo calosum) formando el techo y la pared lateral, el piso está formado por la eminencia colateral (corresponde a una muesca del surco colateral en el ventrículo) , y la pared medial por el calcar avis (la porción más profunda del surco calcarino) 11 y el bulbo del cuerpo calosum (fibras desde el esplenio hasta el lóbulo occiptal que forman la cara superior de la pared medial del cuerno occiptal) 7 .

El lóbulo occipital es el sitio de una amplia variedad de lesiones y, a veces, los cirujanos necesitan abordarlo directamente (como la resección de gliomas occipitales) o atravesarlo (como en los accesos a estructuras profundas o ventrículos, como glándula pineal o esplenio) 12-16. El conocimiento de las relaciones morfológicas superficiales de este lóbulo y la identificación de su relación espacial facilitan el abordaje de las lesiones subcorticales y permiten un acceso más seguro a estructuras profundas. Por tanto, es importante la identificación y normatización de sus estructuras, principalmente las relacionadas con la superficie lateral del lóbulo. El objetivo de este estudio es mapear anatómicamente esta región del encéfalo, para facilitar los procedimientos quirúrgicos en este lóbulo.

MÉTODO

Se diseccionaron trece cerebros de muestras de autopsia, totalizando 26 hemisferios. El encéfalo se fijó en una solución de formaldehído al 4%, utilizando solo aquellos que no presentaban manipulación post mortem ni patologías. El sexo no se consideró como criterio de exclusión para este estudio. Todo el espécimen era cerebro adulto.

Para la preparación de la muestra, se seccionó el tronco encefálico a nivel de los pedúnculos cerebrales y los hemisferios separados por una sección sagital en la línea media. La piamadre y los vasos sanguíneos fueron delicadamente removidos para exponer los surcos cerebrales, permitiendo una mejor visualización. La disección de cada hemisferio cerebral se realizó en una secuencia de tres pasos. Inicialmente, se identificaron las estructuras de la superficie medial del hemisferio, identificando principalmente la extensión total de los surcos calcarino y PO. Posteriormente, se marcaron algunas distancias de interés en accesos a la fisura interhemisférica en su región posterior. Todas las distancias se midieron utilizando la porción más posterior del esplenio como principal punto de referencia (Tabla 1). El segundo paso consistió en la disección de la superficie lateral del lóbulo, estudiando el patrón de surcos que se localizaban posteriormente a la línea lateral parieto-temporal. En este paso, también se estudió la anatomía de la muesca preoccipital. Finalmente, se separó el lóbulo del resto del encéfalo realizando una sección a nivel del surco PO en sentido medial y lateralmente a nivel de la línea parieto-temporal. Se realizaron mediciones de las estructuras profundas, principalmente las paredes ventriculares del asta occipital. También se evaluó la profundidad de los surcos principales en las superficies medial y lateral. Se realizó un segundo tramo diez milímetros posterior al primero y se realizaron nuevas medidas de las mismas estructuras.

RESULTADOS

Se observó que el surco de calcarina emergió directamente de la circunvolución parahipocampal y estaba presente como un surco completo en todos los hemisferios examinados. En 12 hemisferios no se observaron ramas laterales (46%), en 10 solo hubo una (38%) y en 4 hubo dos ramas laterales a la calcarina (15%). En relación a estas ramas laterales, 14 (77%) se observaron con trayectoria perpendicular a la calcarina y 4 (23%) en trayectoria paralela. Ochenta y ocho por ciento de los surcos de las ramas laterales se identificaron posteriormente a la aparición del surco PO.

La Tabla 1 resume los resultados de las distancias medidas en la superficie medial del lóbulo occipital (Fig 1).

En la superficie lateral del lóbulo occipital, se observó un patrón determinado de surcos en la mayor parte del espécimen. Veinticuatro hemisferios (92%) mostraron surcos con trayectorias transversales evidentes y en 16 hemisferios fue posible identificar surcos longitudinales marcados (61%). Todos los hemisferios en los que se identificaron surcos transversales presentaban un surco localizado en el tercio inferior del lóbulo, y se etiquetó como surco occipital transverso inferior. Éste, en todos los ejemplares, se presentó como un surco completo. Se pudo identificar un surco localizado en el tercio medio o superior del lóbulo en dieciocho hemisferios (69%) ¾ se denominó surco occipital transversal superior ¾ y este estaba completo en solo 10 hemisferios (55%). En solo un caso se observó un tercer surco transversal localizado entre el surco occipital transverso medio marcado anteriormente mencionado. Entre los 16 hemisferios en los que fue posible identificar surcos longitudinales, se identificó el surco lunar en 12 (46% del espécimen). La mayoría de los casos presentaban patrones de surcos transversales que permitían la división del lóbulo occipital en tres occipitales circunvolución, inferior, media y superior (Fig. 2).

Además, se verificaron las distancias desde el polo occipital hasta la muesca preoccipital. Esta distancia fue en gran parte heterogénea entre los hemisferios, osciló entre 30 y 61 mm (promedio 44). En todos ellos, la escotadura preoccipital correspondió a una profunda hendidura en el borde inferolateral de la superficie cortical, formada por la porción posterior de la circunvolución temporal inferior donde llega a la circunvolución occipital inferior.

En la Tabla 2 se muestran las profundidades medidas de los surcos en el primer tramo realizado a nivel del surco PO y en el segundo tramo, diez milímetros posterior al anterior. Había una tendencia a que todos los surcos fueran más profundos en sentido anterior, volviéndose menos profundos a medida que se acercaban al polo. El cuerno occipital del ventrículo lateral se identificó en 14 hemisferios (53%) a nivel de la primera sección; y en un solo espécimen a nivel de la segunda sección. La anatomía del cuerno occipital fue consistente en todo el espécimen: en forma de media luna, de tal manera que la pared medial correspondía al calcar avis y lateralmente formada por una pared convexa, compuesta por fibras del tapete. No se observó piso ni presencia de eminencia colateral o bulbo del cuerpo calosum (Fig 3). La medida promedio desde el extremo del cuerno occipital hasta el esplenio fue de 18 mm, variando de 15 a 32 mm.

DISCUSIÓN

Hay muchas situaciones en las que los neurocirujanos necesitan trabajar en la región del lóbulo occipital, no solo para la intervención directa de lesiones primarias, sino también para el abordaje de estructuras más profundas subyacentes al lóbulo12,13,16. La tecnología ya ofrece modernas herramientas de localización intraoperatoria, como la neuronavegación, pero el conocimiento de la anatomía en sí es el mayor aliado del cirujano para la planificación y ejecución del acto operatorio. A diferencia de otras regiones del encéfalo, cuya anatomía ya se ha detallado meticulosamente6, existen controversias sobre la región occipital, las cuales en ocasiones pueden dificultar los abordajes quirúrgicos de este lóbulo4.

El surco calcarino es la referencia anatómica más importante de la región de la fisura interhemisférica posterior8. Los datos obtenidos del presente estudio mostraron que aparece invariablemente en la circunvolución parahipocampal y es un surco con algunas ramas laterales. Esta información puede facilitar su identificación en cirugías de esta zona. Las distancias medidas desde la superficie medial permiten la configuración de un mapa anatómico de esta región, teniendo como puntos de referencia el esplenio, el surco calcarino y el surco PO. Estos resultados se compararon con algunas mediciones realizadas por Ono et al.6. Estos autores, en el trabajo sobre los surcos del encéfalo, también encontraron medidas similares a los surcos de calcarina y PO. Los resultados fueron muy similares: a modo de ejemplo, la distancia del final del surco calcarino al esplenio – 58 mm en ambas obras; o la extensión del surco PO – 34 mm en el trabajo de Ono et al.6 y 35 mm en el presente trabajo.

Los resultados, en relación a la superficie lateral del lóbulo, aportaron información interesante. A diferencia de lo que se cita en la mayoría de los textos de neuroanatomía5-7,10,17, el lóbulo occipital tiene un patrón de surcos con tendencia a repetirse en la muestra examinada. Se identificaron surcos transversales en el 92% de los hemisferios, la mayoría de ellos en la misma ubicación. Los surcos longitudinales fueron menos frecuentes, pero se observaron en el 62% de los casos.Entonces, estos datos muestran que el lóbulo presenta una anatomía definida y esta información puede ser de utilidad para el cirujano que se acerque a esta zona. El occipital transverso inferior fue el surco identificado con mayor frecuencia, estando completo en la mayor parte del espécimen. Por lo tanto, podría usarse como un punto de referencia anatómico para cirugías en la superficie lateral de la región occipital. El surco transverso superior se observó solo en el 62% de los hemisferios, y en la mayoría de ellos se interrumpió, disminuyendo su valor como referencia quirúrgica. Oka et al.18 describieron la superficie lateral como una región en la que solo hay un surco marcado, marcado como occipital lateral, y dividido en dos circunvoluciones, occipital inferior y superior. El presente trabajo muestra que los surcos transversales de la superficie lateral delimitan tres circunvoluciones, que pueden etiquetarse como occipital superior, medio e inferior.

La escotadura preoccipital es una estructura anatómica poco definida por la literatura especializada en neuroanatomía5,6,17,19. La mayoría de los textos citan esta estructura como el límite posterior del lóbulo temporal o el límite anterior del lóbulo occipital5,10,19, más comúnmente ubicado 50 mm anteriormente al polo occiptal7. En toda la muestra del presente estudio, la muesca preoccipital unió la porción posterior de la circunvolución temporal inferior a la porción más anterior de la circunvolución occipital inferior (localizada en la parte inferior del surco occipital transverso inferior). Su ubicación fue bastante variable, y se ubicó en promedio a 44 mm del polo occipital. Además, la distancia promedio entre el polo occipital y la emergencia del surco PO fue de 35 mm. El límite tradicional de las lobectomías occipitales es la resección de 35 mm a la izquierda y 70 mm a la derecha, desde el polo occipital16. De acuerdo con los parámetros identificados en este estudio, la resección del lóbulo occipital derecho utilizando los criterios tradicionales incluye porciones del lóbulo parietal (en algunos casos puede ser deseable, dependiendo de la extensión de la lesión).

Timurkaynak et al. en su artículo sobre la anatomía de los ventrículos laterales, describieron el cuerno occipital como una estructura con un piso, una pared medial y una lateral11. El presente estudio muestra que, a nivel del lóbulo occipital, el cuerno occipital ya tiene una anatomía diferente. En los ejemplares donde se presentó, todos mostraron una cavidad en forma de media luna y no se observó la eminencia colateral formando su pared. También se observó que solo en la mitad de los casos existía cavidad ventricular a nivel del límite anterior del lóbulo. Como tal, el cirujano no debe esperar encontrar el cuerno occipital en todas las lobectomías occiptales realizadas. Además de esto, el cuerno occipital tiende a tener su extremo anterior al nivel de la emergencia del surco PO. Esta información puede ser útil cuando se trabaja en la fisura interhemisférica posterior: si el cirujano penetra en el ventrículo, debe considerar ubicarse en el precuneo, cerca de la aurícula (obviamente, los estudios radiológicos preoperatorios podrían ayudar a confirmar la extensión posterior ventrículo).

En conclusión, el lóbulo occipital es una región del cerebro que presenta parámetros anatómicos que tienden a repetirse en diferentes secciones examinadas. Esta información puede ser útil para la planificación quirúrgica al abordar esta zona del encéfalo.

Agradecimientos – El autor agradece al Sr. Dinaldo de Lima Leite por la asistencia en la preparación del ejemplar.

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