OCCIPITAL LOBE MORFOLOGICAL ANATOMY

Anatomiske og kirurgiske aspekter

Leandro Pretto Flores1

ABSTRAKT – BAGGRUND: Den occipitale lap er en vigtig region i centralnervesystemet og stedet for en lang række læsioner. Forskellig fra andre regioner i hjernen, hvis anatomi allerede er omhyggeligt detaljeret, kan kontroverser om occipital lapmorfologi lejlighedsvis hindre de kirurgiske tilgange til det. METODE: 26 hemisfærer blev dissekeret og undersøgt afstande af de mediale strukturer i den bageste interhemisfæriske revnestreg; identificering af sulci og gyri oftere fundet i den laterale overflade; og detaljer om anatomien i det occipitale horn i den laterale ventrikel. Desuden blev anatomiske detaljer af strukturer, såsom calcarine sulcus og preoccipital hak, evalueret. RESULTATER: Fireogtyve halvkugler (92%) viste sulci med tydelige tværgående baner i den laterale overflade, og det var muligt at identificere markeret longitudinal sulci i 16 (61%). Hele prøven præsenterede en tværgående sulcus i den underordnede tredjedel af lappen ¾ mærket i dette papir som Inferior Transverse Occipital ¾ og 69% af tilfældene viste en tværgående sulcus i den overlegne tredjedel ¾ mærket som Superior Transverse Occipital. Det occipitale horn var til stede i 53% af tilfældene på niveau med lapens forreste grænse. Det var et halvmåneformet hulrum, hvis mediale væg blev dannet af calcar avis og sidevæggen, taget og gulvet dannet af tapetums fibre. KONKLUSION: Den occipitale lap viser parametre, der ofte genkendes i det meste af den dissekerede hjerne og kan være nyttige til planlægning og udførelse af kirurgi i dette område af hjernen.

Nøgleord: occipital lap, anatomi, kirurgi.

Anatomia morfológica do lobo occipital: aspectos anatômicos e cirúrgicos

RESUMO – INTRODUÇÃO: O lobo occipital é uma importante região do sistema nervoso central e local de ocorrência de ampla diverseade de patologias. Diferente de outras regiões do cérebro, cuja anatomia já foi meticulosamente detalhada, ainda existem controvérsias a respeito do pólo occipital que ocasionalmente podem dificultar cirurgias sobre esta região. MÉTODO: Foram dissecados 26 hemisférios cerebrais, examinando-se distâncias de algumas estruturas localizadas na região da fissura interemisférica posterior, identificando os sulcos e giros mais frequentemente encontrados na face lateral do lobo occipital, e detalhando . Também foram avaliados detalhes anatômicos de estruturas como o sulco calcarino e incisura pré-occipital. RESULTADOS: Em 24 hemisférios (92%) foram identificados sulcos com trajetos transversais evidentes na face lateral do lobo, sendo que sulcos longitudinais foram observados em 16 peças (61%). Em todas foi possível identificar um sulco transversal completeo no terço inferior do lobo ¾ denominado next estudo como sulco transverso inferior ¾ e 69% dos hemisférios demonstraram um sulco transverso no terço superior ¾ denominado sulco transverso superior. O corno occipital estendia-se até o lobo occipital em apenas 53% das peças, e em todas apresentava-se como uma cavidade em forma de meia-lua, cuja parede medial era formada pelo calcar-avis ea parede lateral, teto e assoalho do ventrículo formada por fibras do tapetum. KONKLUSO: O lobo occipital apresenta parâmetros anatômicos que são reconhecíveis e repetidos na maioria dos cérebros dissecados. Estes parâmetros podem ser úteis na orientação de cirurgias realizadas nesta região do encéfalo.

PALAVRAS-CHAVE: lobo occipital, anatomia, cirurgia.

Den occipitale lap er en vigtig region i centralnervesystemet (CNS), der er ansvarlig for synsfølelsen. Undersøgelser af denne lap er normalt centreret i dens sensoriske funktion og integrationen af de visuelle veje, og nogle gange overses dens morfologiske struktur1-4. Det er en posterior forlængelse af parietallappen, vilkårligt opdelt på grund af dens unikke funktion og for at lette forskning og undersøgelser af denne region. De pålagte grænser giver occipitallappen en trekantet form, afgrænset på den mediale overflade af parieto-occipital (PO) sulcus; på den laterale overflade ved en imaginær linje, der forbinder enden af PO sulcus med det præoccipitale hak – mærket parieto-temporal lateral linje; og det underordnede ansigt (tentorielt) ved en anden linje, der forbinder det præoccipitale hak til begyndelsen af PO sulcus (hvor det kommer ud fra calcarine sulcus) ¾ mærket parieto-temporal basal linje5,6. Som sådan, pålagt af de fastsatte grænser, vil alle nervestrukturer, der er lokaliseret bagud til derefter, være relateret til visuelle funktioner. I denne lap kan vi finde de tre Brodmam-områder relateret til syn: 17, 18 og 192.Der er få gyri afgrænset i occipital lap. På sin mediale overflade er der cuneus, en gyrus lokaliseret mellem calcarine sulcus og PO sulcus. Underordnet calcarine sulcus, i den tentorale overflade af lappen, er der den lingual gyrus. Collateral sulcus adskiller den lingual gyrus fra fusiform gyrus. Den fusiforme gyrus afgrænses lateralt af occiptotemporal sulcus. For lapens laterale overflade er nomenklaturen stadig ikke veldefineret, og de fleste tekster begrænser beskrivelsen af denne region som “forskellig sulci og inkonstant gyri” 7-9. Der er kun få enighed om sulci-nomenklaturen: den mest beskrevne er lunar sulcus, en lodret sulcus identificeret i den occipitale polregion. Blandt de tværgående sulci er de hyppigst citerede occipital tværgående og laterale occipital sulci. Andre forfattere beskriver sulci af den laterale overflade som den ringere og overlegne occipital6,10.

Den dybe substans i occipital lap er sammensat af hvidt stof dannet af myeliniserede fibre, der rager ud eller kommer ud af den visuelle cortex, og nogle gange kan det occipital horn i den laterale ventrikel findes. De occiptalale hornvægge er normalt beskrevet som følger: tapetum (fibre danner milt af corpus calosum), der danner taget og sidevæggen, gulvet er dannet af kollateral eminens (svarer til en fordybning af collateral sulcus på ventrikel) , og den mediale væg ved calcar avis (den dybeste del af calcarine sulcus) 11 og pæren i corpus calosum (fibre fra milt til occiptal lap, der danner det overlegne aspekt af den mediale væg af occiptal hornet) 7 .

Den occipitale lap er stedet for en lang række læsioner, og nogle gange har kirurger behov for at nærme sig det direkte (såsom resektion af occipital gliomer) eller gennemgå det (såsom i tilgange til dybe strukturer eller ventrikler, som pinealkirtel eller milt) 12-16. Kendskabet til de overfladiske morfologiske forhold i denne lap og identifikationen af dens rumlige forhold letter tilgangen til subkortikale læsioner og tillader sikrere adgang til dybe strukturer. Så identifikation og normering af dets strukturer er vigtig, hovedsageligt dem, der er relateret til lapens laterale overflade. Formålet med denne undersøgelse er at anatomisk kortlægge denne region af encephalon for at lette kirurgiske procedurer på denne lap.

METODE

Tretten hjernen til obduktionsprøve blev dissekeret, i alt 26 halvkugler. Encefalon blev fikseret i en 4% opløsning af formaldehyd ved kun at anvende dem, der ikke udviste post mortem manipulation eller patologier. Sex blev ikke betragtet som udelukkelseskriterier for denne undersøgelse. Hele prøven var voksen hjerne.

Til fremstilling af prøven blev hjernestammen sektioneret på niveauet af cerebrale peduncle og halvkuglerne adskilt af en sagittal midtlinie. Pia mater og blodkar blev fjernet forsigtigt for at udsætte cerebral sulci, hvilket muliggør bedre visualisering. Dissektionen af hver hjernehalvdel blev udført i en sekvens på tre trin. Oprindeligt blev det identificeret de mediale overfladestrukturer på halvkuglen og identificerede hovedsageligt den samlede udvidelse af calcarine og PO sulci. Derefter blev det markeret nogle afstande af interesse i tilgange til den interhemisfæriske spaltning i dens bageste region. Alle afstandene blev målt ved hjælp af den mest bageste del af milten som det vigtigste referencepunkt (tabel 1). Det andet trin bestod af dissekering af lapens laterale overflade, hvor man studerede sulcal-mønsteret, der var lokaliseret bageste til den laterale parieto-temporale linje. I dette trin blev anatomien af det præoccipitale hak også undersøgt. Endelig blev lappen adskilt fra resten af hjernen, hvilket skabte en sektion på niveauet af PO sulcus medialt og lateralt på niveauet af den parieto-temporale linje. Målinger blev foretaget af de dybe strukturer, hovedsageligt de ventrikulære vægge i occipitalt horn. Dybden af den primære sulci på de mediale og laterale overflader blev også vurderet. Et andet afsnit blev lavet ti millimeter bagud til det første, og der blev foretaget nye målinger af de samme strukturer.

RESULTATER

Det blev observeret, at calcarine sulcus opstod direkte fra den parahippocampale gyrus og var til stede som en komplet sulcus i alle undersøgte halvkugler. I 12 halvkugler blev der ikke observeret nogen sidegrener (46%), i 10 var der kun en (38%) og i 4 var der to sidegrener til calcarine (15%). I forhold til disse sidegrener blev 14 (77%) observeret med en vinkelret bane til calcarine, og 4 (23%) var i parallel bane. Otteogfirs procent af sidegrenens sulci blev identificeret bagud til fremkomsten af PO sulcus.

Tabel 1 opsummerer resultaterne af de målte afstande på den mediale overflade af occipitallappen (figur 1).

På den laterale overflade af occipitallappen var der et bestemt mønster af sulci observeret i det meste af prøven. Fireogtyve halvkugler (92%) viste sulci med tydelige tværgående baner, og i 16 halvkugler var det muligt at identificere markeret langsgående sulci (61%). Alle halvkugler, hvor tværgående sulci blev identificeret, præsenterede en sulcus lokaliseret på den ringere tredjedel af lap, og den blev mærket som inferior tværgående occipital sulcus. Denne præsenteres i alle prøverne som en komplet sulcus. Det var muligt at identificere en lokaliseret sulcus på den midterste eller den overlegne tredjedel af lappen i atten halvkugler (69%) ¾ dette blev mærket overlegen tværgående occipital sulcus ¾ og denne var komplet på kun 10 halvkugler (55%). I kun ét tilfælde blev der observeret en tredje tværgående sulcus lokaliseret mellem den tidligere nævnte – mærkede midterste tværgående occipital sulcus. Blandt de 16 halvkugler, hvor det var muligt at identificere langsgående sulci, blev månens sulcus identificeret i 12 (46% af prøven). De fleste af tilfældene viste mønstre af tværgående sulci, der tillod en opdeling af occipital lap i tre gyri-inferior, midterste og superior occipital (figur 2).

Også afstande fra occipitalpolen til præ-occipital hak blev kontrolleret. Denne afstand var stort set heterogen mellem halvkuglerne og varierede fra 30 til 61 mm (gennemsnit 44). I alle dem svarede det præoccipitale hak til en dyb fordybning på den inferolaterale grænse af den kortikale overflade, dannet af den bageste del af den ringere temporale gyrus, hvor den når den ringere occipitale gyrus.

Tabel 2 viser de målte dybder af sulci i det første afsnit lavet i niveauet med PO sulcus og i det andet afsnit, ti millimeter bagud til det foregående. Der var en tendens til, at alle sulcierne var dybere forrest og blev overfladiske, da de nærmede sig stangen. Den laterale ventrikels occipitale horn blev identificeret i 14 halvkugler (53%) på niveauet for den første sektion; og kun i en prøve på niveauet for det andet afsnit. Anatomi af det occipitale horn var konsistent i hele prøven: halvmåneformet på en sådan måde, at den mediale væg svarede til calcar avis og lateralt dannet af en konveks væg, sammensat af tapetumfibre. Der var hverken observeret gulv eller tilstedeværelse af kollateral eminens eller pære i corpus calosum (figur 3). Den gennemsnitlige måling fra enden af det occipitale horn til milten var 18 mm, varierende fra 15 til 32 mm.

DISKUSSION

Der er mange situationer, hvor neurokirurger har brug for at arbejde i den occipitale lapregion, ikke kun for direkte intervention af primære læsioner, men også for tilgang til dybere strukturer, der ligger til grund for lap12,13,16. Teknologi tilbyder allerede moderne intraoperatoriske lokaliseringsværktøjer – såsom neuronavgation ¾ men viden om anatomi i sig selv er kirurgens største allierede til planlægning og udførelse af den operative handling. Forskellig fra andre regioner i hjernen, hvis anatomi allerede er omhyggeligt detaljeret6, findes der kontroverser om den occipitale region, hvis af og til kan hindre de kirurgiske tilgange til denne lap4.

Calcarine sulcus er den vigtigste anatomiske reference for den bageste interhemisfæriske spaltningsregion8. Data opnået fra denne undersøgelse viste, at de altid vises fra den parahippocampale gyrus, og det er en sulcus med et par antal sidegrener. Disse oplysninger kan gøre det lettere at identificere dem i operationer i dette område. De målte afstande fra den mediale overflade tillader konfiguration af et anatomisk kort over dette område med milt, milt calcarine og PO sulcus. Disse resultater blev sammenlignet med nogle målinger foretaget af Ono et al.6. Disse forfattere, i arbejdet om sulci af encephalon, fandt også lignende målinger til calcarine og PO sulci. Resultaterne var meget ens: Som eksempel var afstanden til calcarine sulcus-enden til milten – 58 mm i begge værker; eller udvidelsen af PO sulcus – 34 mm i værket af Ono et al. 6 og 35 mm i dette papir.

Resultaterne i forhold til lapens laterale overflade bragte interessant information. Forskellig fra hvad der er citeret i de fleste tekster af neuroanatomi5-7,10,17, har occipitallappen et mønster af sulci med en tendens til at gentage sig i den undersøgte prøve. Tværgående sulci blev identificeret i 92% af halvkuglerne, hvoraf de fleste blev fundet på samme sted. De longitudinale sulci var mindre hyppige, men blev observeret i 62% af tilfældene.Så disse data viser, at lappen præsenterer en defineret anatomi, og disse oplysninger kan være nyttige for kirurgen, der nærmer sig dette område. Den underordnede tværgående occipital var den hyppigst identificerede sulcus, idet den var komplet i det meste af prøven. Så det kunne bruges som et anatomisk vartegn for operationer til den laterale overflade af occipitalområdet. Den overlegne tværgående sulcus blev observeret i kun 62% af halvkuglerne og blev afbrudt i de fleste af dem, hvilket faldt dens værdi som en kirurgisk reference. Oka et al. 18 beskrev den laterale overflade som et område, hvor der kun er en markeret sulcus – mærket Lateral Occipital – og opdelt i to gyri – ringere og overlegen occipital. Nærværende papir viser, at den tværgående sulci af den laterale overflade afgrænser tre gyri, der kan mærkes superior, midterste og ringere occipital.

Det præoccipitale hak er en anatomisk struktur, der er dårligt defineret af specialiseret neuroanatomi-litteratur5,6,17,19. De fleste af teksterne citerer denne struktur som den bageste grænse for den temporale lap eller den forreste grænse for occipital lap 5,10,19, oftest placeret 50 mm anteriorlly til occiptal pole7. I hele prøven i denne undersøgelse sluttede det præoccipitale hak den bageste del af den ringere temporale gyrus til den forreste del af den underordnede occipitale gyrus (lokaliseret ringere end den underordnede tværgående occipital sulcus). Dets placering var ret varierende, og den var gennemsnitligt placeret 44 mm fra occipitalpolen. Den gennemsnitlige afstand mellem occipitalpolen og fremkomsten af PO sulcus var også 35 mm. De traditionelle grænser for occipitale lobektomier er resektion af 35 mm til venstre og 70 mm til højre fra occipitalpolen16. Ifølge de identificerede parametre i denne undersøgelse inkluderer resektion af den højre occipitale lap, der anvender de traditionelle kriterier, dele af parietallappen (i nogle tilfælde kan det være ønsket afhængigt af forlængelsen af læsionen).

Timurkaynak et al. i deres papir om anatomien i de laterale ventrikler beskrev det occipitale horn som en struktur med et gulv, en medial og en lateral væg11. Den nuværende undersøgelse viser, at det occipitale horn allerede har en anden anatomi på niveauet af den occipitale lap. I de eksemplarer, hvor den blev præsenteret, viste hele dengang et halvmåneformet hulrum, og den kolaterale eminens blev ikke observeret, da den dannede sin mur. Det blev også observeret, at der kun i halvdelen af tilfældene var ventrikulært hulrum i niveauet med den forreste grænse for lappen. Som sådan bør kirurgen ikke forvente at finde det occipital horn i alle udførte occiptal lobectomies. Ud over dette har det occipitale horn en tendens til at have sin ende anteriort til niveauet for fremkomsten af PO sulcus. Denne information kan være nyttig, når man arbejder i den bageste interhemisperhiske fissur: hvis kirurgen trænger ind i ventriklen, bør han / hun overveje at være placeret i precuneus, tæt på atriet (naturligvis kan præoperative radiologiske undersøgelser hjælpe med at bekræfte den bageste forlængelse af ventrikel).

Som konklusion er occipitallappen en region i hjernen, der præsenterer anatomiske parametre, der har tendens til at gentage sig i forskellige undersøgte sektioner. Disse oplysninger kan være nyttige til kirurgisk planlægning, når man nærmer sig dette område af encephalon.

Anerkendelser – Forfatteren takker hr. Dinaldo de Lima Leite for hjælp til forberedelsen af prøven.

1. Barr LM, Kiernam JA. Humans nervesystem: en anatomisk 5.Ed. Philadelphia: Lippincott, 1988: 143-156.

2. Kandell ER, Schwartz JH, Jessell TH. Essentials af neurovidenskab og adfærd. New Jersey: Prentice Hall International, 1995: 387-407.

3. Smith GE. Nye undersøgelser af foldningen af den visuelle cortex og betydningen af occiptal sulci i humamhjernen. J Anat Physiol 1907; 4: 198-207.

4. Romero-Sierra C. Neuroanatomi: en konceptuel tilgang. Edimburgh: Churchill Livingstone, 1986: 237-278.

5. Tømrer MB. Kernetekst for neuroanatomi. 4.Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991: 23-54.

6. Ono M, Kubik S, Abernathey CD. Atlas af cerebral sulci. New York: Thieme Medical Publishers, 1990: 62-74.

7. Grå H, Goss CM. Anatomia. 29. red. Rio de Janeiro: Editora Guanabara, 1988: 683-690.

9. GD Montemuro, Bruni JE. Den menneskelige hjerne i dissektion. Philadhelphia: Saunders, 1981: 129-141.

10. Seeger W. Atlas over topografisk anatomi i hjernen og omgivende strukturer for neurokirurger, neuroradiologer og neuropatologer. Wien: Spriegel, 1978: 340-349.

11. Timurkaynak E, Rhoton A Jr, Barry M. Mikrokirurgisk anatomi og operative tilgange til de laterale ventrikler. Neurokirurgi 1986; 19: 685-723.

12. Dandy VI. Operativ erfaring i tilfælde af pinealtumorer. Arch Surg 1936; 33: 19-46.

13. Drake CG. Aneurysmer i den bageste hjernearterie.J Neurosurg 1969; 30: 468-474.

15. Lazar ML, Clark WK. Direkte kirurgisk styring af masser i området omkring pinealkirtlen. Surg Neurol 1974; 2: 17-21.

17. Larsell OM. Anatomi i nervesystemet. New York: Apleton-Century, 1951: 256-278.