paní S, ve věku 37 let, se prezentoval na ambulanci s 18letou anamnézou psoriázy s plaky a psoriatické artritidy. Stěžovala si na silně bolestivou, svědivou vyrážku na trupu a končetinách a bolesti kloubů.

Pacientka uvedla, že užívala fluocinonidový krém s minimální úlevou od příznaků. Paní S byla několikrát přijata do nemocnice za podmínky spojené s nadužíváním alkoholu. Pokaždé, když byla přijata, neužívala předepsané léky na psoriázu.

Pacient vyzkoušel několik biologických a systémových terapií, včetně alefacept (Amevieve) a cyklosporinu. Naposledy v roce 2012 paní S podávala subkutánní injekce adalimumabu (Humira) každý druhý týden.

Paní S uvedla, že léčba vyřešila většinu jejích plaků, ale léčbu přerušila kvůli bolesti v místě vpichu. Paní S popřela horečku a / nebo zimnici, svalovou slabost, bolesti hlavy, cukrovku, srdeční choroby nebo rakovinu kůže v anamnéze. Přiznala historii zvýšené hladiny jaterních enzymů a zneužívání alkoholu.

Fyzikální vyšetření

Vyšetření kůže odhalilo rozptýlené tlusté stříbrné plaky pokryté více než 60% jejího těla povrchová plocha (BSA). Některé desky byly popraskané a škálovatelné. Některé plaky byly odstraněny a několik plaků vykazovalo známky exkoriace na trupu a končetinách.

Obrázek 1: Psoriáza plaku paní S při prezentaci

Léčba

Pacient byl zahájen topickou kortikosteroidní clobetasol propionátovou masti 0,05% dvakrát denně (třída I), změkčovadla podle potřeby a fototerapií úzkopásmovou ultrafialovou terapií B (NB-UVB). s aplikací vazelíny dvakrát týdně.

Systémové terapie dostupné paní S zahrnovaly methotrexát a acitretin (Soriatane). Devadesát z těchto systémových terapií bylo zvažováno kvůli zneužívání alkoholu paní S. a jejímu postavení ženy v plodném věku.

Paní Společnost S a její poskytovatelé diskutovali o zahájení nové injekční biologické látky, ustekinumabu (Stelara), která by řešila psoriázu a psoriatickou artritidu. Léčba vyžaduje méně injekcí po celý rok. Byly objednány screeningové laboratoře: kompletní krevní obraz (CBC), komplexní metabolický panel (CMP), HIV, profil hepatitidy a test tuberkulózy.

Následné kroky

Byly získány nové fotografie, tři týdny po zahájení léčby, před jednou z jejích fototerapeutických ošetření. Jedinou terapií pacienta v tomto okamžiku byla lokální masť clobetasol propionát aplikovaná dvakrát denně a NB-UVB dvakrát týdně.

Paní S dosáhl skóre PASI > 75% při topické terapii a terapii NB-UVB. Schválení pojištění injekční biologické látky ustekinumab pacientem stále nebylo.

Obrázek 2: Psoriáza paní slečny S tři týdny po zahájení lokálních kortikosteroidů a ultrafialových terapií.

Diskuze

Psoriáza je chronické autoimunitní, auto-zánětlivé onemocnění, které může být také spojeno s mnoha systémovými morbiditami, jako je hyperlipidemie, cukrovka a srdeční choroby, stejně jako častější kožní projevy.

Postiženy jsou méně než 4% dospělé populace USA, přičemž nejvyšší výskyt je v kavkazské populaci. K nástupu psoriázy může dojít v jakémkoli věku, ale nejvyšší věk postižených jedinců je 30 až 39 let.

Nejběžnějším typem psoriázy diagnostikované v USA je plaková psoriáza. Imunozánětlivá cesta – aktivací různých cytokinů, která způsobuje rychlé dělení kožních buněk, snížení cyklu kožních buněk a zvyšuje rychlost, kterou epidermis zahušťuje – může vést k velmi silným a šupinatým strukturám plaku, jako je například s paní S.

Lokální kortikoidsteroidy se běžně používají samostatně nebo jako doplňková léčba kvůli jejich protizánětlivému účinku a místní imunomodulaci. Třídy jsou klasifikovány a očíslovány jako velmi silné, třída I, vysoká účinnost, třída II a III, až střední účinnost, třída IV a V, až po nízkou účinnost, třída VI a VII. Topické steroidy jsou klasifikovány na základě jejich vazokonstrikční schopnosti. Dlouhodobé kontinuální užívání topických kortikosteroidů může způsobit nežádoucí účinky, jako je systémová imunosuprese při aplikaci na velké povrchy těla s velmi silnými až středně silnými třídami u dospělých a dokonce i nízko účinnými třídami u malých dětí a kojenců.

UV terapie je také dlouhodobou terapeutickou možností, počínaje psoralenem a UVA (P-UVA), které snižují zánět kůže v jejích hlubších úrovních (střední až hluboká dermis) i krevní cévy a nyní běžněji používaný NB-UVB, který má větší protizánětlivý účinek na epidermis a povrchovou dermis.

Když je ultrafialové světlo absorbováno kůží, způsobuje potlačení imunity stimulací syntézy prostaglandinů a cytokinů, které mohou narušit zánětlivou kaskádu, a tím zastavit rychlý cyklus kožních buněk.

UV terapie je často doporučována jako doplňková terapie v mé praxi, protože může pomoci při urychlení procesu zotavení během léčby. Pacienti mohou začít s topickou (jednou nebo dvakrát denně) a NB-UVB léčbou (až každých 48 hodin), dokud léze nevymizí.

Shrnutí

Ačkoli se léčba psoriázy rychle vyvíjí, s přidáním nových biologických a systémových léků by kliničtí lékaři neměli upustit od osvědčených terapií, které se používají po celá desetiletí.

Aktuální kortikosteroidy a ultrafialové terapie se v dnešní lékařské oblasti stále ukazují jako silná konkurence. Nejen, že jsou efektivní, jsou také nákladově efektivní.

B. Jang Mi Johnson, PA-C, je vedoucím lékařským asistentem v Illinois Dermatology Institute se specializací na chirurgickou a obecnou dermatologii.

Všechny elektronické verze byly zpřístupněny 9. února 2015.