KOMENTÁŘ

David A, Kahn, MD

Wagner a kolegové popisují starší pacientku s psychotickou depresí, která splňovala screeningová kritéria pro možnou demenci na základě nízkého skóre u MMSE a DRS-2, ale která se zlepšila po ECT do bodu, kdy byla její MMSE téměř normální ( 28 z možných 30). DRS-2 se neopakoval, což by bylo zajímavé. Jejich článek uvádí zaměřený bod, že pokud používáme standardní obrazovky pro demenci u pacientů s psychotickou depresí, měli bychom brát mezní skóre s rezervou. To je případ, ať už prověřujeme vhodnost pro zařazení do výzkumu, nebo stanovujeme klinickou diagnózu demence. Autoři diskutují o stavu reverzibilní kognitivní poruchy u těžké deprese známé jako pseudodementie, což je běžný nález u starších pacientů s psychotickou depresí. I když je možným předzvěstí budoucí skutečné demence, „pseudodementie“ není totéž – klíčový bod v naší výchově pacientů a rodin, kteří se obávají zhoršeného poznání z ECT.

Kognitivní účinky ECT na retrográdní, autobiografické paměť je široce známá, takže může být překvapením pro pacienty, a dokonce i pro nás, že některé aspekty kognitivního fungování se mohou při léčbě ECT zlepšit. Snad nejznámějším veřejným příkladem tohoto jevu byl velký pianista Vladimir Horowitz, který trpěl z ochromujících depresí, které mu nedovolily hrát: „Moje oktávy teď nejsou dobré; bývali, ale teď ne. “27 (str. 387). Jak je popsáno v mnoha biografiích, vrátil se na jeviště vítězně po kurzech ECT v 60. a 70. letech. 27 Jeho mysl získala repertoár přes 400 skladeb; důkaz čistého přínosu ECT spočívající v obnovení, nikoli zničení, funkce mozku při zmírnění deprese. Bylo úžasné vidět Horowitze, který byl o deset let později mezinárodně vysílán z Moskvy, jak se točil Mozartem a Rachmaninovem.

Řada studií podrobně hodnotila kognitivní účinky ECT. Alespoň dvě metaanalýzy agregovaly tyto výsledky, užitečné shrnutí, protože jednotlivé studie jsou malé a velmi se liší v jejich testovacích přístupech k jemně rozlišeným rozdílům mezi různými aspekty poznání, jako je kódování, učení, uchovávání a získávání, jakož i proměnné léčby, jako je modalita, dávka energie a křivka.

Nejprve v roce 2010 Semkovska a McLoughlin28 shromáždili údaje z 82 studií pacientů ve věku 18 let a starších. Zahrnovaly studie, které poskytly alespoň jeden hlášený průměr a standardní odchylku od standardizovaného kognitivního testování nebo test významnosti rozdílu u subjektů, stejně jako měření před a po léčbě. Seskupili data do relativně homogenních souborů a vytvořili definice pro časový průběh zotavení po ECT, rozdělili je na subakutní (0–3 dny po ukončení kurzu ECT), krátkodobá (4–15 dní) a dlouhodobá (> 15 dní).

Výsledky této studie byly následující. Globální kognitivní stav měřený MMSE byl mírně narušen subakutně, ale poté se oproti výchozím hodnotám zlepšil. Rychlost zpracování byla mírně snížena subakutně, obnovila se na výchozí hodnoty krátkodobě a poté se zlepšila oproti výchozím hodnotám dlouhodobě. Pozornost a pracovní paměť (rozpětí číslic dopředu a dozadu, mentální kontrola, prostorové rozpětí) se nezměnily nebo se mírně zlepšily. Slovní paměť (seznamy slov, paměť příběhů, spárovaní spolupracovníci) vykazovala subakutní poškození, ale dlouhodobě se projevilo mírné zlepšení. Vizuální paměť pro vyvolání reprodukce postavy vykázala malé subakutní poškození, ale zlepšení oproti základní hodnotě při dlouhodobém sledování. Výkonné funkční testy zahrnovaly Trail Making Test Part B pro posun řazení, podmínku Stroop Color-Word pro duševní flexibilitu v rychlosti a kvalitě výkonu a test sémantiky a plynulosti pro organizaci myšlení. Tyto testy ukázaly střední až velké subakutní poškození, krátkodobé obnovení výchozího stavu a buď udržení základního výkonu, nebo malé až střední zlepšení z dlouhodobého hlediska. Slovní zásoba a IQ, měřené v několika studiích jako ukazatele celkové intelektuální schopnosti, se nezměnily. Autoři také analyzovali variace ve způsobu podávání ECT. Nepřekvapuje, že umístění elektrod bylo faktorem, přičemž dvoustranné (bitemporální umístění) ECT vedlo k většímu subakutnímu a krátkodobému poškození ve srovnání s jednostranným ECT při verbálním a neverbálním vyvolání. Současně byla dvoustranná ECT spojena s větším zlepšením oproti základní hodnotě než jednostranná ECT v krátkodobém MMSE a jednom testu dlouhodobého verbálního učení. Nezdálo se, že by rozdíly v průběhu a frekvenci podávání ovlivňovaly poznání.Autoři dospěli k závěru, že ECT způsobila významné zhoršení v prvních několika dnech po léčbě, ale ve srovnání s výchozí hodnotou se tyto deficity vyřešily během příštích 2 týdnů a poté se některé funkce ve srovnání s výchozí hodnotou zlepšily. Z ECT po 15 dnech nebyly žádné trvalé kognitivní deficity. Autoři poznamenali, že je dobře prokázáno, že samotná velká deprese je spojena s kognitivními deficity. Po ECT některé základní deficity přetrvávaly, zatímco jiné se zlepšily; žádné se nezhoršilo.

Tielkes et at.29 provedli metaanalýzu kognitivních účinků ECT u starších osob a hodnotili 15 studií provedených v letech 1980 až 2006 u pacientů ve věku 55 let a starších, které zahrnovaly alespoň jeden nástroj pro kognitivní měření před a po léčbě. Několik z těchto studií bylo zahrnuto také do Semkovské a McLoughlinovy analýzy, ale mnoho z nich nebylo způsobeno méně pečlivým sběrem dat. Metody měření – načasování a nástroje – se velmi lišily, stejně jako vylučovací kritéria u pacientů se známými kognitivními poruchami. Většina studií sousedila pouze s MMSE. Na začátku většina studií uváděla mírnou až středně těžkou kognitivní dysfunkci způsobenou depresí; všechny vykazovaly zlepšení nálady po ECT.

Výsledky do 2 týdnů po ECT ukázaly, že globální kognitivní funkce se zlepšila u pacientů, kteří prokázali kognitivní poruchu nebo demenci před ECT, definovanou jako MMSE pod 24. Avšak v u pacientů s pre-ECT MMSE 24 nebo vyšší byla kognitivní funkce stabilní před a po léčbě. Subškála paměti MMSE klesala, ale ostatní subškály se zlepšily nebo zůstaly stejné. Starší pacienti, kteří podstoupili více předchozí léčby ECT, byli zranitelnější a bilaterální léčba pravděpodobněji poškodila paměť než jednostranná léčba. Při dlouhodobějším sledování až 1 měsíce vykazovala jednostranná skupina trend globálního zlepšování. Jedna studie prokázala významné zlepšení v pojmenovávání, učení a zpožděném vyvolání.30 Další ukázala, že ECT zlepšila rychlost zpracování, paměti a vnímání; zlepšení deprese bylo spojeno se zlepšením verbální paměti učení, rychlosti zpracování a výkonného fungování.31 Metaanalýza ukázala, že globální kognitivní funkce byla během udržovací ECT do značné míry stabilní, ale došlo k určitým fokálním poklesům, zejména při verbální plynulosti týden po každé léčbě.29

Zajímavá studie Baylessa a kolegů z roku 200932 hodnotila kognitivní funkce před ECT ve srovnání s 2 až 3 týdny po ECT u 20 pacientů s psychotickou depresí. Průměrné hodnocení deprese, pozitivních symptomů a negativních symptomů se výrazně zlepšilo. Průměrné hodnocení kognitivních funkcí se také zlepšilo. Zatímco 30% vzorku bylo hodnoceno jako poškozeno testovací baterií použitou v této studii před ECT, pouze 10% bylo poškozeno později. Kognitivní funkce se významně zlepšila v mnoha subškálách, zejména v těch, které se týkaly pozornosti a jazyka. Je však zajímavé, že lineární regresní analýza ukázala, že kognitivní zlepšení korelovalo nejvíce se zlepšením negativních symptomů a ne se změnou deprese nebo psychózy, což naznačuje, že účinky ECT na poznávání mohou zahrnovat oblasti mozku kromě těch, které přímo souvisejí se symptomy, o kterých si myslíme, že jsou základní rysy psychotické deprese.

Diskuse některých autorů zmínila nejistotu, zda ECT vede ke kognitivnímu zlepšení vyvolaním remise z deprese, nebo specifickým kognitivně zesilujícím účinkům na mozkovou funkci kromě antidepresivní aktivity. Pokud vím, neexistuje žádná metaanalýza srovnávající kognitivní funkce během a po depresivních epizodách, které ustupují medikací, ECT a placebem, což by byl dobrý test účinků specifických pro modalitu na poznávání ve srovnání s chorobným stavem účinky.

Obě metaanalýzy, stejně jako jednotlivé studie uvedené výše, neřešily nejtrvalejší stížnost na ECT, dlouhodobou retrográdní amnézii pro osobní vzpomínky před zahájením léčby. Výzkum v této oblasti se potýkal s nedostatkem ovládacích prvků pro autobiografickou paměť – jaká je „běžná“ míra zapomínání osobních údajů? Nedávné studie používaly testy neosobních verbálních a visuoprostorových informací vyučovaných krátce před ECT a později znovu testované porovnal výsledky s výsledky shodných kontrol bez deprese. Pomocí této techniky byli O’Connor et al. schopni prokázat, že retrográdní paměť, ale nikoli anterográdní, byla poněkud narušena.33 Studie nebyla navržena k hodnocení dlouhodobé osobní paměti nebo jednostranné / dvoustranné rozdíly. Bylo by zajímavé, kdyby vědci zahrnovali druhý kontrolní vzorek pacientů s depresí, kteří místo ECT dostávali léky.

Ve velké studii porovnávající průběhy a modality Sackeim a kolegové hodnotil jak nedávno naučené informace, tak dlouhodobější osobní paměť pro veřejné akce.34 Ukázali, že ultrakrátký pulzní stimul (0,3 milisekundy), daný jednostranně, měl za následek mnohem menší retrográdní ztrátu paměti a subjektivní potíže než bilaterální standardní krátký puls (0,15 milisekundy) nebo bilaterální ultra krátký pulzní ECT – což není překvapivý výsledek. Avšak jednostranný ultrakrátký pulzní stimul byl také výrazně méně škodlivý pro dlouhodobou a nedávnou retrográdní paměť než jednostranný ECT podávaný se standardním krátkým pulzním stimulem, což je důležité nové zjištění o minimalizaci vedlejších účinků v rámci unilaterální modality. Po 6 měsících sledování rozdíly přetrvávaly. Starší pacienti a ti, kteří jsou léčeni více, měli důsledně horší výsledky za všech podmínek.

Závěrem je, že globální a granulární opatření současných kognitivních funkcí, včetně schopnosti učit se a využívat nový materiál, zlepšit u pacientů, kteří dostávají ECT, včetně starších pacientů a pacientů s psychózou. Ukázalo se, že retrográdní paměť, méně často hodnocená ve formálních studiích, je v různé míře narušena v závislosti na lateralitě a tvaru vlny, stejně jako na věku pacientů a rozsahu léčby. Při poskytování poradenství pacientům a rodinám o tom, co mohou od ECT očekávat, a při získávání jejich informovaného souhlasu můžeme vyjádřit nejen optimismus ohledně účinků ECT na depresi, ale také mnoho oslabených aspektů každodenního kognitivního fungování. depresí. Tento optimismus je zmírněn možností určité ztráty předchozí paměti, kterou lze snížit použitím nejmodernější techniky ultrakrátkého pulzu, jednostranného podnětu. Případová zpráva Wagnera a kolegů ilustruje výsledek, při kterém pacient přešel z „pseudodementie“ do normálního anterográdního globálního kognitivního fungování v průběhu ECT. Přehled dostupných důkazů šťastně naznačuje, že tento výsledek je pravidlem, nikoli výjimkou.