Duodenum je první, nejširší, tuhá a nejkratší část tenkého střeva. Začíná to od pyloru a jde nahoru do duodenojejunální flexe. Během roku 300 př. N.l. jej proto nazval Herophilus, protože její délka byla zhruba ekvivalentní kombinované šířce 12 prstů.

Když se nad tím zamyslíte, žaludek a dvanácterník (krátká první část tenkého střeva) jsou vystaveny několika potenciálně dráždivým materiálům, včetně kyseliny vytvářené žaludek, který pomáhá trávit jídlo, chlast a teplá jídla, jako je koření. I když má žaludek a dvanácterník přirozený obranný mechanismus, který chrání před poškozením, mechanismus selže, což vede k poruchám.

Dvě nejčastější onemocnění, která ovlivňují žaludek a dvanácterník, jsou zažívací potíže a peptický vřed. V současné době chápeme, že peptické vředy (vředy dvanáctníku a střev) jsou výsledkem bakterií a příznaky se zhoršují nadměrným množstvím žaludeční kyseliny. Hodnota bakterie Helicobacter pylori byla pochopena na začátku 80. let a nyní se odhaduje, že přibližně polovina lidí na světě je infikována H. pylori. U většiny lidí nejsou žádné příznaky, ale u jiných může růst gastritida, což je zánět výstelky střev, peptický vřed a rakovina žaludku, rakovina s poměrně mizernou prognózou. Onemocnění H. pylori lze obvykle úspěšně léčit léky.

Termín „duodenum“ je latinské poškození řeckého slova. „do-deka-daktulos“ znamená 12 prstů.

Duodenum měří asi 25 cm na délku. Začíná to na pyloru, který se nachází na transpylorické rovině asi 2,5 cm napravo od střední roviny, a končí na duodenojejunální křižovatce, která se nachází asi 2,5 cm nalevo od střední roviny a málo pod transpylorickou rovinou.

Duodenum je retroperitoneální, s výjimkou proximálních 2,5 cm, které jsou zavěšeny nahoře menším omentem a dole větším omentem.

Primárním účelem duodena je trávení. Dostává chymu ze žaludku, který je zde smíchán s žlučovými a pankreatickými enzymy.

Tvar a umístění

duodenum je smyčka tenkého střeva ve tvaru písmene C. Konkávnost duodenální smyčky obklopuje hlavu slinivky břišní.

Duodenum se nachází v břišní dutině nad úrovní pupku naproti obratlům L1, L2, L3.

Duodenum spolu se slinivkou břišní, která s ním úzce souvisí, je nejhlouběji umístěnou částí zažívacího traktu a nejméně přístupnou fyzikálnímu vyšetření.

Části a vztahy

Pro ilustraci je 25 cm dlouhé duodenum rozděleno na 4 části:

První část

Kurz

Začíná to na pyloru, vstupuje nahoru, dozadu a bočně na pravou stranu páteře, aby se dostal ke krku žlučníku, kde se ohýbá dolů (superiorduodenální flexe), aby se stal konstantní s 2. částí duodena .

Vlastnosti

• Vyvíjí se z předního střeva.
• Je to jen částečně retroperitoneální.
• Je volně mobilní a rozeznatelné.
• není to žádný kruhový záhyb s ve sliznici jeho prvních 2,5 cm – na rentgenových snímcích barnatého jídla viděno jako duodenální čepice.
• Je to místo pro duodenální vřed.
• Je zásobováno větvemi celiakálního kmene / artery.

Zvláštnosti první části duodena jsou:

• Pouze část (první palec první části), která je intraperitoneální z tohoto důvodu volně pohyblivé.
• Pouze část dodávaná koncovými tepnami.
• Pouze část, která neobsahuje kruhové hlenové záhyby.

Vztahy

• Přední: Kvadrátový lalok jater a žlučníku. Zadně: Portální žíla, gastroduodenální tepna a společný žlučovod (CBD).
• Nadřazeně: Epiploický foramen je od něj oddělen portální žílou a žlučovodem.
• Podříznuto: Hlava a krk slinivky břišní.

2. část

kurz

Začíná se to v horní ohybu duodena, vstupuje dolů, před mediální část pravé ledviny, až k dolní hranici obratle L3, kde se ohýbá směrem doleva (dolní duodenální flexe), aby se konstantní s třetí částí.

Vlastnosti

• Jeho horní polovina vyrůstá z předního střeva a dolní polovina ze středního střeva.
• Nachází se za příčným mezokolonem.
• Dostává žlučovod, hlavní a doplňkové pankreatické kanály.
• Je to jediná část střeva zásobovaná dvojitými řadami vasa recta, pocházejícími z předních a zadních pankreaticko-duodenálních arteriálních arkád.

Vztahy

• vpředu: žlučník a pravý lalok jater, příčný tračník, příčný mezokolon (začátek) a cívky tenkého střeva.
• Zadní: Pravá ledvina a pravé ledvinné cévy, pravý okraj dolní duté žíly (IVC) a pravý psoas hlavní sval.
• Mediálně: Hlava slinivky břišní.
• Laterally: From bottom upward, ascending colon, right colic flexure, and right lalo of the liver.

Third Part

Course

Běží vodorovně doleva, přes spodní část těla obratle L3, kříží se před IVC a poté trvá hladkou křivkou nahoru, aby se nakonec stala konstantní se vzestupnou částí dvanáctníku.

Vztahy

• Přední: Kořen mezenterií, horní mezenterické cévy a cívky jejuna.
• Zadní: Pravý psoas major, pravý močovod, IVC, břišní aorta a pravé gonadální cévy.
• Superior: Hlava slinivky břišní s jeho uncinate procesem. Podřazeno: Cívky jejuna.

Čtvrtá část

Kurz

Běží nahoru, na nebo hned nalevo od břišní aorty, od konce 3. části k horní hranici obratle L2, kde se otáčí dopředu (ventrálně), aby se stala konstantní s jejunem (duodenojejunální flexou).

Vztahy

• vpředu: příčný tračník a příčný mezokolón.
• dozadu: levý hlavní sval psoas, levý sympatický řetězec, levé gonadální cévy, a dolní mezenterická žíla.
• Nadřazeně: Tělo slinivky břišní.
• Vlevo: Levá ledvina a levý močovod.
• Vpravo: Horní část kořene mezenterie.

Uvnitř duodena

Jelikož je sliznice duodena součástí tenkého střeva, má kruhové záhyby (chlopně Kerckring ), nicméně začínají ve 2. části a zvětšují se a těsně zapadají pod úroveň majora duodenální papilla.

Spolu s tím má vnitřek 2. části duodena následující speciální vlastnosti:

• Hlavní duodenální papilla: Jedná se o dobře vyznačený kuželovitý výběžek na posteromediální stěně, který se nachází 8–10 cm distálně od pyloru. Na svém vrcholu začíná běžný hepatopankreatický vývod (vytvořený sjednocením žluči a hlavních pankreatických vývodů).
• Malá duodenální papila: Je to malý kuželovitý výčnělek umístěný 2 cm proximálně (a ventrálně) k hlavní duodenální papile . Doplňkový pankreatický vývod začíná na svém vrcholu.
• Oblouk plica semicircularis: Plica semicircularis vytváří oblouk nad hlavní duodenální papilou jako kapuce (srov. Mnichova kapuce).
• Plica longitudinalis: Je to vertikální klikatý záhyb sliznice směřující dolů z hlavní duodenální papily.

Je zcela nezbytné porozumět hlavní duodenální papile, protože je pravidelně katetrizována pod přímým viděním pomocí duodenálního endoskopu a rentgenkontrastní materiál je naplněn ve žluči a pankreatu (endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie).

suspenzní sval duodena (vaz Treitzův)

Je to fibromuskulární skupina, která pozastavuje duodenojejunální flexi z pravé části bránice. Jeho horní konec je spojen s pravým hrbolem bránice a dolní konec je spojen se zadním povrchem ohybu duodenojejunal. Tato skupina zahrnuje:

• pruhovaná svalová vlákna v horní části.
• elastická vlákna ve střední části.
• svalová vlákna bez pruhování dolní část.

Treitův vaz fixuje duodenojejunální flexi a brání tomu, aby byla stažena dolů váhou smyček tenkého střeva. Působí také jako významný milník v radiologické diagnostice neúplné rotace nebo malrotace tenkého střeva.

Je třeba si všimnout

• Příležitostně se Treitzův vaz může zalomit duodenojejunální flexe a může způsobit částečnou střevní obstrukci.
• Treitzovo vazivo, pokud bude krátké, bude mít dvanáctník tvar O a pokud bude dlouhý, bude mít dvanáctník inverzní tvar J. Proto jsou rozpoznány 3 kontury duodena, a to ve tvaru „C“, „O“ a „L“ (tj. Inverzní ve tvaru J).

Duodenální výklenky (Fossae)

V oblasti duodenojejunální křižovatky se odehrávají malé kapsy jako kapsy peritonea nazývané duodenální prohlubně.

To vše je občas zodpovědné za uškrcenou retroperitoneální kýlu.Významné peritoneální výklenky kolem duodenojejunální flexe jsou následující:

• Superior duodenal recess: Nachází se na levém horním konci čtvrté části duodena, za horním duodenojejunálním peritoneálním záhybem s jeho ústa se dívají dolů.
• Dolní duodenální výklenek: Nachází se trochu pod horním výklenkem za dolním duodenojejunálním peritoneálním záhybem a jeho otvor směřuje vzhůru.
• Paraduodenální výklenek: Je nejnižší, když současnost, dárek. Nachází se nalevo od čtvrté části dvanáctníku za paraduodenálním záhybem pobřišnice s ústí směřujícím mediálně. Paraduodenální záhyb zahrnuje dolní mezenterickou žílu ve volném okraji okraje.
• Retroduodenální výklenek: Je to největší výřez v duodenu, ale je zřídka přítomen. Pokud je přítomen, nachází se za 3. a 4. částí duodena. Jeho ústí se dívá dolů a doleva.

Prevalence duodenálních výklenků (vide výše) je: horní duodenální výklenek 50%, dolní duodenální výklenek 75%, paraduodenální výklenek 20% a retroduodenální výklenek, příležitostně.

Mezenteroparietální výklenek: Je vidět pouze u 1% lidí. Je umístěn pod duodenem za horní částí mezenterie. Nadřazené mezenterické cévy jsou umístěny v přední stěně jejího otvoru.

Arteriální zásobení

horní polovina dvanáctníku vyrůstá z předního střeva a dolní polovina ze středního střeva. Z tohoto důvodu pochází arteriální zásoba horní poloviny z celiakálního kmene (tepna předního střeva) a spodní poloviny z horní mezenterické tepny (tepna středního střeva). Různé tepny duodena odvozené přímo nebo nepřímo z výše uvedených 2 tepen jsou:

• superior pankreatikoduodenální tepna, větev gastroduodenální tepny (větev jaterní tepny z kmene celiakie).
• Dolní pankreatikoduodenální tepna, větev horní mezenterické tepny.
• Každá z výše uvedených 2 tepen se dělí na přední a zadní větev. Různé větve horních a dolních pankreatikoduodenálních tepen anastomózy vytvářejí přední a zadní pankreatikoduodenální arteriální arkády.
• Každá anastomotická arteriální arkáda produkuje řadu vasa recta. Vasa recta přední arkády zásobuje přední povrch a povrchy zadní arkády poskytují zadní vnější vrstvu duodena. Mezi 2 řadami vasa recta je umístěna hlava slinivky břišní.
• Supraduodenální tepna „Wilkie“: Normálně jde o větev gastroduodenální tepny z kmene celiakie a zásobuje přední a zadní povrch horní části úplně první část.
• Retroduodenální větve gastroduodenální tepny.
• Vodítko větví jaterní tepny.
• Větve z pravé gastroepiploické tepny.
• Tepna od první jejunální větve horní mezenterické tepny: dodává větve do čtvrté části duodena.

Tepny C, D, E a F dodávají pouze úplně první část duodena.

Venózní drenáž

Žíly odpovídají tepnám, ale jsou pro ně povrchní. Odtoky do slezinných, vyšších mezenterických a portálních žil.

Lymfatická drenáž

Lymfatické cévy sledují tepny a většina z nich odtéká do pankreatických duodenálních uzlin umístěných podél vnitřku r křivka dvanáctníku (spojení slinivky břišní a dvanáctníku). Odsud odtékají eferenty do celiakie a vyšších mezenterických lymfatických uzlin a nakonec přes střevní lymfatický kmen do cisterna chyli.

Nervový přísun

Sympatické nervy do dvanáctníku vycházejí z T6 T9 části míchy a parasympatické nervy z vagí přes celiakii a lepší mezenterické plexy. Z těchto plexusů probíhají vlákna podél tepen duodena, které jej zásobují.

Klinický význam

Duodenální vřed

Duodenální vředy se obvykle odehrávají ve velmi první část duodena, protože je zásobována řadou koncových tepen a dostává kyselou chymu ze žaludku. Při rentgenovém vyšetření břišní moučky představuje úplně první část dvanáctníku trojúhelníkový stín, který má dobře ohraničenou základnu a není tak výrazným vrcholem označovaným jako duodenální čepice nebo baňka. Když je duodenální vřed v první části, je vidět malé skvrny barya vyplňující kráter vředu a lze říci, že duodenální čepice je zdeformovaná.

Poranění dvanáctníku

Druhá část duodena je nejvíce chráněna před vnějším poraněním, protože je umístěna v paravertebrálním žlabu – hlubší rovině ve vztahu k zakřivení dopředu páteře.Třetí část duodena je nejvíce náchylná na vnější poranění, protože se po násilí rozbije mezi páteř a přední břišní stěnu.

Duodenální divertikuly

Mohou být vrozený a téměř vždy probíhat ve střední stěně další části dvanáctníku. Lze předpokládat, že jsou způsobeny herniací duodenální výstelky přes mezery ve svalové vrstvě, kde tepny a kanály propíchnou zeď.

Doporučená bolest

Bolest pocházející z dvanáctníku je špatně lokalizován a odkazoval se na centrální epigastrium.