Vydání: květen 2010

Autor: William N. Levine, MD

PŘIDAT TÉMU DO E-mailových upozornění

Dostávat e-maily, když jsou zveřejněny nové články

Uveďte svou e-mailovou adresu, na kterou budete dostávat e-maily, když budou zveřejňovány nové články.

Přihlásit se

PŘIDÁN K E-mailovým upozorněním

Úspěšně jste přidali svá upozornění. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Kliknutím sem můžete spravovat e-mailová upozornění

Úspěšně jste přidali svá upozornění. Jakmile bude zveřejněn nový obsah, obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek jsme nemohli zpracovat. Prosím zkuste to znovu později. Pokud problém přetrvává, obraťte se na [email protected].
Zpět na Healio

Autor: William N. Levine, MD

Ačkoli je hlavní možností léčby částečné tloušťky Oprava rotátorové manžety je nefunkční léčba, zejména pro vrhače-sportovce, jsou příležitosti, kdy je preferovaným postupem chirurgické ošetření.

Za posledních několik desetiletí jsme se toho o slzách manžety rotátoru naučili hodně. Z kadaverických studií víme, že jsou velmi časté, zhruba jedna třetina studovaných mrtvol měla částečnou slzu. Z práce Payna víme, že jsou obvykle na artikulární straně ve srovnání s bursální stranou. Víme také, že vrchní sportovce jako podmnožinu je třeba vnímat úplně jinak – 40% těchto asymptomatických sportovců mělo buď částečné slzy o tloušťce v porovnání s žádnými ve svých nedominantních ramenou, tvrdí Connor a kolegové. Takže pokud dostanete MRI u vrchního sportovce, můžete očekávat, že bude velká šance na problém s manžetou.

Otázkou je, co s těmito informacemi uděláte?

William N. Levine

Trhací stupně

Harvey Elman poprvé představili klasifikaci, kterou mnozí dodnes používají: stupeň 1 pro slzy menší než 3 mm; stupeň 2 pro slzy 3 mm až 6 mm; andgrade 3 pro ty větší než 6 mm. Druhým způsobem, jak o těchto úrazech uvažovat, je považovat je za „vysoce kvalitní“ (tloušťka větší než 50%) nebo „nízkohodnotná“ (tloušťka menší než 50%).

Částečné slzy lze dále klasifikovat jako kloubní nebo orbursální slzy, kde je mediální stopa neporušená a vidíte ji pouze ze strany burzy.

V roce 2001 Snyder zavedl lézi částečné artikulární povrchové šlachy (PASTA) a společnost Conway přidala částečné tloušťky kloubních povrchůintra-tendinózní (PAINT) slzy, což je specifický vzor slz viděný u overthathletů, kde je obvykle stopa intaktní, ale jedná se o prodloužení předloktí, které je intralaminární, počínaje zadní částí supraspinatus a často přecházející do infraspinatus.

Musíte pochopit typ ošetřovaného pacienta a ten bude určovat, který typ opravy je vhodný.

Poznej svého pacienta

Částečné slzy ve vrhačkách jsou různé a nelze je spravovat stejně jako v populaci bez vrhání. Pokud provádíte PASTA opravu šlachy na kost u 23letého člověka, pravděpodobně to povede ke ztrátě vnějšího rotace terminálu a pravděpodobně se nevrátí na požadovanou úroveň výkonu.

Fyzická zkouška na částečné slzy je náročná, protože neexistuje jediný test, který bude diagnostický. Může být užitečné přemístění Jobe pro vnitřní dopad. To způsobí bolest, nikoliv obavy, když je paže ve velmi rozšířené, unesené externě otočené poloze. Tato bolest zmizí, když je paže přivedena před tělo. Testování nestability by mělo být prováděno u všech těchto pacientů – i když je nemusí mít – a samozřejmě by mělo být vždy provedeno vyšetření aSLAP, protože tyto léze se často vyskytují ve spojení s částečným natržením manžety u vrchního sportovce.

Tito pacienti, kteří mají tendenci být mladší a účastní se režijních sportů, mohou nebo nemusí mít známky vnějšího dopadu. Selektivní injekce do subakromiálního prostoru (vnější náraz) nebo do glenohumerálního kloubu (vnitřní náraz) mohou být užitečné k rozlišení, kde jejich bolest pochází z nejasných situací.

Chirurgické indikace

Chirurgický zákrok je obvykle indikován, pokud pacientova bolest není zmírněna 3 až 6 měsíci neoperativní léčby, včetně úpravy aktivity – vyhýbání se režijním nebo bolestivým akcím – užívání NSAID , fyzikální terapie, posilování a subakromiální orglenohumerální injekce steroidů.

Existuje několik chirurgických možností, včetně: 1) izolace debridementu; 2) debridement s akromioplastikou; nebo 3) oprava manžety rotátoru.

Existují tři možnosti správy manžety. Částečná slza může být přeměněna na plnou slzu a opravena; může být provedena oprava trans-šlachy in-situ (která by byla zvažována pro PASTA lézi u ne-házejícího sportovce); nebo intralaminární oprava pro sportovce, který má neporušenou stopu – tzv. PAINT léze.

Technika

Měli byste sundat neporušenou šlachu a poté opravit celou šlachu, provést trans-šlachu in situ nebo provést intralaminární opravu vrhačů?

Dokončení slzy zahrnuje vyříznutí potenciálně normální tkáně – takže si musíme položit otázku, jak „vysoce kvalitní“ je slza. Znalost anatomie normální stopy pomáhá určit „stupeň“ zapojení od supraspinatus medial-lateralfototisk je 12 až 16 mm. Pokud tedy existuje 6 až 7 mm neporušené šlachy, považujeme ji za vysoce kvalitní slzu?

Nejprve identifikuji kloubní trhlinu zkoumáním defektu, aby získal smysl, jak hluboká je slza. Posuďte stopu pro odhalenou kost a pokud je příliš exponovaná, je bezpečnější a spolehlivější pouze převést na plnou slzu. Protože většina hrotů sondy je 3 mm, je poměrně přímé určit hloubku trhliny.

Důležitým krokem v tomto bodě je perkutánní umístění značkovací šňůry, která umožní posouzení slzy z boku.

Bursektomie

Technickou perlou je v tomto okamžiku provést důkladnou bursektomii, takže pokud se vrátíte a opravíte slzu, bude snazší najděte své stehy. Je také vhodný čas na posouzení šlachy a na zjištění, zda existuje nějaká komunikace se stranou burzy.

Poté by se mělo provést otření stopy, aby se zlepšilo hojení. Kotvy šití lze poté vložit přes intaktní šlachu bursální strany (trans-šlacha) a typ kotvy závisí na chirurgovi (bioabsorbovatelný, PEEK nebo kov).

Při závěrečném vyhodnocení glenohumerálního kloubu Levine zkontroluje, zda byla opravena celá slza a zda se u ní nevyskytuje synovitida. byly zmeškány dříve.

Správa stehů

Pokud jde o správu stehů, je vždy nejlepší mít dva různé barevné stehy. Rutinou používám modrý steh vpředu a pruhovaný steh vpřed, abych pomohl při správě stehů.

Používám perkutánně umístěné zařízení pro šití stehů, i když lze použít řadu různých zařízení včetně páteřní jehly. Typickou opravnou strategií je použití jedné kotvy a jeden steh z každé dvojice se umístí přes mediálně zasunutou kloubní slzu. Poté otestuji opravu zatažením všech čtyř stehů – pokud byly stehy správně umístěny – tematická řada by se měla anatomicky zmenšit. Pokud se mediální řada nezmenšuje, měly by se také další dvě končetiny protáhnout přes kloubní tkáň a poté by se měl tento krok před vázáním znovu zkontrolovat.

Poté se pozornost přesměruje do subakromiálního prostoru a protože byla dříve provedena burzektomie, je vylepšena jasná vizualizace stehů a stehy jsou vyvolány a svázány. Je důležité jít zpět do kloubu, abyste se ujistili, že oprava je anatomická. To je také vhodná doba ke kontrole synovitidy, která byla vytáhnuta laterálně, když byla provedena anatomická oprava.

Oprava PAINT používá všechny stejné technické aspekty, ale kotvy na šití se nepoužívají, takže se v zásadě jedná o opravu měkkých tkání.

• Conway JE. Artroskopická oprava slz rotátoru manžety částečné tloušťky a lézí SLAP u profesionálních hráčů baseballu. Orthop Clin North Am. 2001; 32 (3): 443-456.
• Ellman H. Diagnóza a léčba neúplných slz rotátorové manžety. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 64-74.
• Payne LZ, Altcheck DW, Craig EV, Warren RF. Artroskopické ošetření částečných slz manžety rotátoru u mladých sportovců. Předběžná zpráva. Am J Sports Med. M1997; 25 (3): 299-305.
• William N. Levine, MD, profesor ortopedické chirurgie a vedoucí sportovní medicíny, je k dispozici v Kolumbii v New York-Presbyterian Hospital, 622 West 168. St., PH 11, New York, NY, 10032; 212-305-0762 .; e-mail: [email protected].