Nálezy z vyšetření cévního systému
Zkoumání dostupných systémových a extrakraniálních tepen může poskytnout informace o přítomnosti aterosklerózy nebo o sníženém průtoku, který není historicky zjistitelný. Všimněte si pulsu po dobu nejméně jedné minuty a hledejte jakékoli nesrovnalosti. Cítíte současně radiální pulsy a hledejte výrazný rozdíl v síle pulzů nebo zpoždění na jedné straně. Ve všech uváděných příkladech podklíčkového krádeže způsobil snížený průtok krve do paže související s okluzivním onemocněním podklíčkové tepny definitivní změnu pulsu.47,48 Radiální puls je menší a zpožděný na ischemické straně. Pokud jsou impulsy stejné a synchronní, není nutné kontrolovat krevní tlak v každém rameni. Cítíte pulsy femuru a chodidla a poslouchejte femorální oblast pro arteriální plod. Pamatujte, že někteří pacienti s hyperdynamickým oběhem (např. Horečka, anémie nebo hypertyreóza) mají na mnoha periferních cévách modřiny. Když je přítomen femorální plod, poslouchejte přes antecubital a supraklavikulární fossy, abyste zjistili, zda jsou bruity zobecněným jevem a nemusí nutně znamenat ložiskové onemocnění.
Dále jemně nahmatejte krční tepnu v krku. Vzpomeňte si, že cítíte běžnou krční tepnu (CCA), dokud nedosáhnete rozdvojení vysoko na krku. ICA pak probíhá dozadu a obvykle jej nelze pocítit; vnější krční tepna (ECA) vyčnívá mírně dopředu a do stran a lze ji vystopovat. Levá krční tepna je umístěna více dozadu a hlouběji, takže karotické pulsy se zřídka cítí stejné. Pocit karotického pulsu v krku říká zkoušejícímu, že CCA je patent; neposkytuje žádné informace o ICA. I když je proximální ICA uzavřena, pulz lze často vidět a cítit podél ICA kvůli šíření pulzní vlny z CCA. Až příliš často je vazebný karotický puls falešně považován za důkaz proti ICA okluzi. Je důležité poslouchat krční tepnu začínající nízko na krku a postupující kraniálně.
Stetoskop používaný k poslechu přes tepny by měl mít zvonek s relativně malým průměrem. Většina nových stetoskopů (Litmanovy typy) má příliš velké ploché zvonky a membrány a není příliš vhodná pro poslech tepen nebo vyšetření krevních cév u dětí. Zvon staromódního stetoskopu je obvykle lepší než membrána nebo plochý zvon novějších stetoskopů pro detekci a analýzu plodů.
Připomeňme si, že mnoho neestenosových procesů může způsobit karotické bruity. Nejběžnějším z nich jsou přenášené srdeční šelesty, zejména aortální stenóza, klikaté cévy, rozšířené aorty a hyperdynamické oběhové stavy. Přenášené srdeční a aortální šelesty a hyperdynamické stavy vytvářejí modřiny, které obvykle slyšíte po celé tepně, často nejhlasitěji na spodní části krku. Tyto bruity jsou obvykle nízké, relativně krátké a jsou vždy nejlépe slyšitelné nad supraklavikulární fosíou, snad kvůli přítomnosti plicní tkáně těsně pod touto oblastí, která lépe přenáší zvuk. Auskultační rysy fokální vaskulární konstrikce lze srovnávat s mitrální stenózou, protože každá z nich brání průtoku a vytváří tlakový rozdíl mimo oblast blokování. Plody způsobené lokálním zúžením krční nebo vertebrální tepny jsou obvykle:
Ohniskové. Ovoce je často nejhlasitější při rozdvojení vysoko v krku a na základně neslyšitelné. Osler uvedl, že šelest mitrální stenózy je často omezen na oblast desetníku; stejné vysvětlení platí pro ohnisko lokalizované oblasti stenózy krční tepny.
Dlouhé. Průběh krve zúženou cévou trvá déle; diastolický šelest těsné mitrální stenózy je také dlouhý.
Vysoký. Rychlost průtoku krve je často zvýšena v oblastech arteriální stenózy. Zvýšená rychlost je spojena s vysokým zvukem.
Stenóza na počátku ECA někdy produkuje ovoce, které lze zaměnit s lézí ICA. Pokud je léze v ECA, lze ovoce někdy vysledovat dopředu k oblasti obličejové tepny. Kromě toho blokování hlavních větví ECA tlakem prstů snižuje nebo vyhlazuje ovoce ECA, ale nemění ovoce ICA původu.49
Po vyšetření krčních tepen poslouchejte přes supraklavikulární fossu a poté postupujte průběh každé vertebrální tepny (VA), nejprve v zadním cervikálním trojúhelníku a poté nahoru sternocleidomastoidním svalem do oblasti mastoidů. Někdy je jednostranný plod vertebrální arterie odrazem rozšířeného toku, který kompenzuje kontralaterální okluzi VA; ovoce je poté na „špatné straně“ pro příznaky.
Náznaky průchodnosti tepen karotického systému lze získat také pečlivým palpováním větví ECA na obličeji.Nejběžněji hmatatelnými tepnami u normálních jedinců jsou obličejová tepna podél okraje dolní čelisti; preaurikulární tepna těsně před uchem; a povrchní temporální tepnu v oblasti chrámu. Je důležité hmatat obě strany současně, abyste detekovali zpoždění nebo asymetrii pulzů. Když jsou ECA nebo CCA na jedné straně uzavřeny nebo silně stenózovány, obličejové, preaurikulární a povrchové časové impulsy jsou na této straně sníženy a oblasti přívodu se mohou cítit chladné na dotek. Když je ICA uzavřena před větví oční tepny, může ECA dodávat kritické vedlejší cévy, obvykle kolem orbity.
Zvýšený průtok lze často pociťovat jako prudkou zvýšenou pulzaci na tváři, obočí nebo vnitřní straně úhel oka. Fisher určil tyto pulzy ABC (úhlové, obočí, líce) pro snadné vyvolání (obr. 3-5) .50 Povrchová temporální tepna občas poskytuje vedlejší zásobení supraorbitální a supratrochleární větve oční tepny napájející nízký tlak, oftalmicko-karotický systém.51 Za normálních okolností proudí krev z ICA do oční tepny do supraorbitální (čelní tepny) a supratrochleární větve se drží na čele obočím. V normální situaci blokuje tyto tepny u obočí distální puls nad ním. Když je v oftalmickém systému nízký tlak, proudí tyto cévy dolů z kolaterálů povrchových temporálních tepen na oběžnou dráhu. Za těchto okolností obliterace pulzu obočí neblokuje pulsy na čele, ale prst na pulzech na čele zastaví pulzaci v obočí, což je obrácení obvyklého normálního vzorce toku (obr. 3-6). Toto zjištění se nazývá znak čelní tepny.51
Nezapomeňte, že v kruhu Willise existuje alternativní bohatá kolaterální cirkulace, zejména prostřednictvím předních a zadních komunikujících tepen, které přinášejí kolaterály z opačné mozkové hemisféry a zadní oběh. Absence augmentovaných cév na obličeji tedy neznamená, že není blokován systém ICA. Na druhé straně je přítomnost kolaterálního toku oběžnou dráhou diagnostická pro nízkotlaký systém oftalmicko-karotických tepen, a proto je klinicky důležitá. Techniku detekce je snadné zvládnout u lůžka.
Cítíte také okcipitální tepnu za mastoidním procesem. Tato větev ECA často zajišťuje kolaterální cirkulaci do distálního extrakraniálního VA v krku, když je VA uzavřena na svém počátku. Ohraničující puls okcipitální tepny na jedné straně poskytuje určité důkazy o VA okluzivní nemoci.
U temporální arteritidy jsou povrchové temporální a okcipitální tepny často citlivé, nodulární a bez pulsu. Komprese těchto tepen u pacientů, kteří mají temporální arteritidu, často odhaluje pevné arteriální stěny na rozdíl od normální situace. Pokud klinický lékař nezíská zkušenosti s palpací těchto tepen, nebude schopen rozpoznat patologické změny, když nastanou.
Ujistěte se, že cítíte pulsy femuru a pedálu a kontrolujete prsty na rukou a nohou. Klaudikace a okluzivní onemocnění periferních cév vysoce korelují s aterostenózou karotidy a VA v krku.7 Cyanóza, chlad nebo upřímná gangréna číslic obvykle znamená buď embolii ze srdce nebo aortoiliakální oblast blokující distální digitální tepny nebo in situ trombózu digitální tepny v důsledku koagulopatie nebo závažného okluzivního onemocnění periferních cév. Endokarditida je často spojena s citlivými malými uzlíky v dužině prstů na rukou a nohou.
JH měl srdce a rytmus normální velikosti. Nebyly zaznamenány žádné srdeční šelesty. Krevní tlak byl 130/70 mm Hg. Všechny pulsy byly hmatatelné a nebyly tam žádné cévní podlitiny. Obličejové pulsy byly normální a symetrické.
Výsledky srdečních a cévních vyšetření neposkytly v JH žádné nové stopy. Absence plodů krční tepny a přítomnost normálních pulzů na obličeji nevylučují závažné onemocnění krční tepny na krku, ale neposkytují žádné pozitivní důkazy o jejich výskytu.
