I. Problem / Zustand.

Eine unzureichende Perfusion zu den Extremitäten bezieht sich auf einen verminderten arteriellen Blutfluss zu den Extremitäten. Dies kann auf ein plötzliches Embolieereignis zurückzuführen sein, das den arteriellen Fluss behindert, oder auf einen chronisch obstruktiven Prozess, der zu einem verminderten arteriellen Fluss zu den Extremitäten führt.

A. Was ist die Differentialdiagnose für dieses Problem?

Eine nützliche Methode zur Formulierung der Differentialdiagnose für eine unzureichende Perfusion der Extremitäten besteht darin, nach Auftreten der Symptome zu kategorisieren. Dieser Abschnitt ist nach Hauptkrankheitsprozessen gegliedert, gefolgt von den Ursachen einer unzureichenden Perfusion der Extremitäten, die unter die einzelnen Kategorien fallen.

Akuter Beginn

Embolische Ereignisse:

• Septische Embolie

• Plaque-Ruptur mit distaler Embolisation

• Blue Toe-Syndrom

• Cholesterinemboliesyndrom

• Thromboembolische Ereignisse: Hyperhomocysteinämie, Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom, Vorhofflimmern

Systemische Ereignisse:

• Verteilungsschock

• Kardiogener Schock

• Endokarditis

Trauma:

• Kompartmentsyndrom

Iatrogene Ereignisse:

• Herzkatheterisierung

• Chirurgische Ligation / Schnittwunde

Heimtückischer Beginn

• Periphere arterielle Erkrankung

• Athrosklerotische Thrombose – Mechanismen umfassen:

  Progressive atherosklerotische Verengung einer Arterie,mit daraus resultierendem geringen Fluss, Stase und eventueller Thrombose

  intraplaque Blutung und lokale Hyperkoagulabilität

• Vaskulitis

• Aneurysma der Bauchaorta

• Dissektion der Brustaorta

• Karotiserkrankung

• Venöse Stase

  Allgemeines Iliakalkompressionssyndrom

• Mykotisches Aneurysma-infiziertes Aneurysma, verursacht durch Pilze

• Lokaler Masseneffekt

  Weichteilmassen – z. B. Sarkom

B. Beschreiben Sie dem Patienten mit diesem Problem einen diagnostischen Ansatz / eine diagnostische Methode.

Oft kann die Diagnose durch eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung gestellt und mit einer Mindestanzahl von Tests bestätigt werden. In diesem Kapitel konzentrieren wir uns darauf, eine genaue Anamnese zu erhalten und korrekte Manöver für körperliche Untersuchungen durchzuführen, um geeignete Tests durchzuführen und die Diagnose zu erhalten.

Historische Informationen, die für die Diagnose dieses Problems wichtig sind.

Die wichtigste erste Frage, die dem Patienten gestellt werden muss, ist der Zeitpunkt des Einsetzens der Symptome.

Zeitpunkt des Einsetzens

Akute Ischämie der Extremitäten – eine plötzliche Abnahme der Perfusion der Extremitäten, die a verursacht Potenzielle Bedrohung der Lebensfähigkeit der Gliedmaßen durch ischämische Ruheschmerzen, ischämische Geschwüre und / oder Gangrän bei Patienten, die innerhalb von 2 Wochen nach einem akuten Ereignis auftreten.

Kritische Gliedmaßenischämie ist der gleiche Zustand, mit Ausnahme dieses Begriffs reserviert für Patienten, die länger als 2 Wochen nach einem Ereignis anwesend sind und per Definition chronisch sind.

Wenn der Patient plötzlich Symptome hatte und sich akut präsentiert, ist es wahrscheinlich, dass er oder sie dringend eine Intervention benötigt Es gab nicht genügend Zeit für die Entwicklung des Sicherheitengefäßes.

Ascerta in Bezug auf Zeitpunkt, Ort und Qualität der Symptome

• Beim Gehen und durch Ruhe gelindert (Claudicatio intermittens)

• Ruheschmerzen in den Beinen

• Schmerzort:

  Gesäß, Oberschenkel, Wade, Fuß, Arme

  Brust oder Rücken

  Nacken, Kiefer oder oberer Rücken

  Pulsatiles Gefühl im Bauch

  Plötzliches Auftreten von Schmerzen im unteren Rücken oder Bauchschmerzen

  Husten, Heiserkeit oder Atembeschwerden

Erhalten einer vollständigen Anamnese

Das Erhalten einer vollständigen Anamnese ist immer umsichtig, es gibt Komorbiditäten von besonderer Bedeutung. Dazu gehören:

• Diabetes

• Hypertonie

• Hyperlipidämie

• Rauchen

• Fortgeschrittenes Alter

• Fettleibigkeit

• Gemischte Bindegewebserkrankungen

• Vaskulitis

• Syphillis

• Tuberkulose

• Immungeschwächter Zustand

Komorbiditäten

Wenn der Patient anwesend ist Bei Symptomen, die auf eine unzureichende Durchblutung der Arme hinweisen, sind Komorbiditäten von besonderer Bedeutung:

Morbus Buerger (Thrombangiitis obliterans)

Takayasu-Krankheit

Raynaud

Systemische Lupus-Erythematose

Rheumatoide Arthritis

Sklerodermie

Strahlentherapie bei Brustkrebs

Manöver zur körperlichen Untersuchung, die wahrscheinlich sind nützlich bei der Diagnose der Ursache dieses Problems.

Die Inspektion sollte Folgendes umfassen:

Blässe beim Anheben des Beins

Verfärbung der distalen Extremitäten

Atrophische Haut

Beeinträchtigtes Nagelwachstum

Ulzerationen – normalerweise über knöchernen Vorsprüngen / Traumabereichen

Gangrän

Die Palpation sollte Folgendes beurteilen:

Zärtlichkeit der betroffenen Extremität

Pulslosigkeit (Geben Sie genau an, wo nach Impulsen gesucht werden soll):

• Fehlende dorsalis pedis ODER fehlende hintere Tibialis-Impulse sind jedoch keine Seltenheit Das Fehlen von BEIDEN weist extrem auf eine arterielle Erkrankung hin.

• Abtasten der Hülsenfrucht-, Popliteal- und Dorsalis pedis sowie der hinteren Tibialis-Impulse in beiden Beinen

• Palpieren Sie die Brachial- (entweder in der Fossa antecubitalis oder zwischen den Bizeps- und Trizepsmuskeln proximaler im medialen Arm), ulnaren und radialen Impulse.

• Expansiles Femoral Die Pulsation (erweiterte arterielle Pulsation, bei der sich die Wände bei jedem Schlag seitlich ausdehnen) ist eine Diagnose für Fals e Aneurysmenbildung nach Punktion der Oberschenkelarterie während der Herzkatheterisierung.

Pulsierende Masse im Bauch

Palpate Hauttemperatur im Vergleich zur gegenüberliegenden Extremität auf gleichem Niveau ( dh Fuß zu Fuß, nicht Fuß zu Wade)

Auskultation bei Blutergüssen:

Iliakale Blutergüsse sind oberhalb der Leistenfalte hörbar

Femurprellungen sind im Oberschenkel hörbar:

• Eine während Systole und Diastole hörbare Oberschenkelfrucht ist diagnostisch für arteriovenöse Fistel (nach Punktion der Oberschenkelarterie bei der Herzkatheterisierung), Popliteal-Blutergüsse (hinter dem Knie)

Achten Sie nach Möglichkeit auf Femurprellungen und tasten Sie die Impulse in beiden Beinen vor der Herzkatheterisierung ab, um eine Grundlinie für den Patienten festzulegen.

Eine vollständige Okklusion des Gefäßes macht die Frucht verschwinden

Andere Manöver für körperliche Untersuchungen:

Bei einer neurologischen Untersuchung können Stärke und Empfindung bilateral beurteilt werden.

Venöse Füllzeit:

• Finden Sie eine markante Vene am Fuß. Heben Sie das Bein 1 Minute lang bei 45 Grad über den Tisch. Der Patient setzt sich dann auf und lässt sein Bein über die Seite des Tisches baumeln. Der Arzt legt fest, wie lange es dauert, bis die Vene über das Hautniveau steigt. Zeiten von mehr als 20 Sekunden gelten als abnormal.

Messung des Knöchel-Brachial-Index (ABI):

• Das Verhältnis des Blutdrucks am Knöchel und am Arm (< 0,9 zeigt eine arterielle Erkrankung der unteren Extremitäten an)

• Messung des Blutes Druck segmentweise entlang der Arme

Ergebnisse der körperlichen Untersuchung, die nicht so nützlich sind:

Nachfüllzeit der Kapillare, haarlose Extremitäten sind diagnostisch nicht so hilfreich.

Labor-, Röntgen- und andere Tests, die wahrscheinlich zur Diagnose der Ursache dieses Problems nützlich sind.

Laboruntersuchungen:

• Lipidpanel

• Homocystein

• Lupus-Antikoagulans

• Blutkulturen einschließlich Pilzkulturen

Bildgebende Untersuchungen betroffener Extremitäten:

• Arterieller Duplex-Ultraschall

• Magnetresonanzangiographie (MRA)

• Computertomographie (CT)

• Angiographie

• Arteriographie

• Ultraschall des Abdomens

• CT-Bauch

• Magnetresonanztomographie (MRT) im Bauch

• Echokardiographie

Elektrokardiogramm (EKG)

Wenn die oberen Extremitäten betroffen sind:

• Röntgenaufnahmen von Brust und Hals

C. Kriterien für die Diagnose jeder Diagnose in der oben beschriebenen Methode.

Wenn die Symptome plötzlich auftreten, umfassen die Kriterien für die Diagnose von Embolieereignissen Pulslosigkeit und Blässe der betroffenen Extremität, Endorganischämie tritt auf, Embolieereignisse sind am wahrscheinlichsten. Wenn das verschlossene Gefäß groß genug ist, kann die Okklusion im MRA- oder CT-Angiogramm gesehen werden, die beide häufiger als die Arteriographie durchgeführt werden.

• Septische Embolie (+ Blutkulturen / + / – Vegetation an linksseitigen Herzklappen)

• Plaque-Ruptur mit distaler Embolisation (erhöhter Cholesterinspiegel, Rauchanamnese, jüngste Instrumentierung der Oberschenkelarterie zur Herzkatheterisierung)

• Blue Toe-Syndrom (Zeh wird plötzlich blau und ischämisch durch plötzlichen Verschluss einer Endarterie)

• Cholesterin-Emboli-Syndrom

• Thromboembolische Ereignisse (dies sind die beiden häufigsten Ursachen für arterielle thromboembolische Ereignisse)

• Hyperhomocysteinämie (erhöhte Homocysteinspiegel)

• Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom (+ Lupus-Antikoagulans zweimal über einen Zeitraum gefunden)

• Vorhofflimmern mit unregelmäßigem Rhythmus bei Auskultation von Herz und Afib im EKG

Compartment-Syndrom wird Ich habe eine Schwellung der Extremitäten und ein vorausgegangenes Trauma in der Geschichte.

Die Embolisation von Plaque oder Verschlussvorrichtung nach einer Herzkatheterisierung umfasst die gleichen Kriterien wie oben für die Diagnose von Embolieereignissen, wobei die Herzkatheterisierung dem Auftreten von Symptomen vorausgeht.

Ligation oder Verletzung einer Die Arterie weist eine Ischämie (bei Ligation) oder Schwellung (bei Blutungen aufgrund von Schnittwunden) sowie einen vorangegangenen chirurgischen Eingriff auf.

Die Kriterien für die Diagnose einer unzureichenden Perfusion an den Extremitäten mit heimtückischem Beginn unterscheiden sich etwas von den Kriterien für die Verwendung für akute Ätiologien aufgrund der chronischen Auswirkungen auf die Extremität. Die Kriterien für jede der Diagnosen variieren etwas und werden daher für jede Diagnose einzeln untersucht.

Periphere arterielle Erkrankung

Anamnese:

Die Symptome des Patienten werden fortschreiten über einen chronischen Verlauf

Schmerzen treten beim Gehen auf und werden durch eine unterbrochene Claudicatio intermittens gelindert.

Ruhe Schmerzen in den Beinen treten mit fortschreitender Krankheit auf, und die Patienten müssen möglicherweise sogar den Fuß baumeln lassen Die Seite des Bettes zum Schlafen

Die Lage der Schmerzen kann dabei helfen, das Ausmaß der Läsion zu bestimmen:

◦Buttocks, Oberschenkel, Wade (bedeutet Aortoiliac-Krankheit)

◦Kalb (zeigt femoropopliteale Erkrankung an)

◦Keine Schmerzen oder Fußschmerzen (peroneotibiale Erkrankung)

◦Arme können ebenfalls beteiligt sein: Armklaudikation kann durch Kämmen von Haaren und Waschen ausgelöst werden Haare oder Arme heben (nicht mit Hypothyreose und PMR verwechseln); Armklaudikation kann mit Armschwere, Schwäche oder Krämpfen verbunden sein.

Untersuchung:

Atrophische Haut, gestörtes Nagelwachstum, verminderte Impulse, Blässe beim Anheben des Beins, eine dunkle Rötung in Abhängigkeit , Ulzerationen über knöchernen Vorsprüngen / Traumabereichen.

Schwere Fälle können zu einer Brandwunde der distalen Extremität führen, die sich proximal ausbreiten kann.

Zarte, kühle Extremität

Patienten haben eine verlängerte venöse Füllzeit und einen verringerten ABI.

In den Armen sinkt der Blutdruck, wenn Sie distal segmentale Blutdruckmessungen durchführen.

Laboruntersuchungen / Bildgebung:

• Erhöhtes Cholesterin kann vorhanden sein

• Ein arterieller Duplex zeigt einen verminderten Blutfluss zum betroffenen Bereich und zeigt kollaterale Blutgefäße. falls vorhanden, und ist aus Sicht der Zeit- und Kosteneffizienz eine vorzuziehende Prüfung gegenüber CTA oder MRA.

Relevante Komorbiditäten:

Hypertonie

Diabetes

Hyperlipidämie

Rauchen

fortgeschrittenes Alter

Fettleibigkeit

Arterielle Thrombose

Hat die gleichen diagnostischen Kriterien wie oben, außer dass die bildgebenden Untersuchungen eine vollständige zeigen verschlossenes Gefäß, sobald eine Thrombose auftritt. Dies tritt häufig auf, ohne dass der Patient den Zeitpunkt der tatsächlichen Thrombose bemerkt, da sich im Laufe der Zeit Kollateralgefäße gebildet haben.

Aneurysma der Bauchaorta

Anamnese:

• Das Vorhandensein eines pulsierenden Gefühls im Bauchraum kann den Arzt auf das Vorhandensein eines abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) hinweisen.

• Plötzliches Auftreten von Schmerzen im unteren Rücken oder im Bauchraum kann bedeuten einen bevorstehenden Bruch einer AAA.

Untersuchung:

• Pulsierende Masse im Bauch

Bildgebung:

• Ultraschalluntersuchungen des Abdomens werden aus Zeit- und Kostengründen bevorzugt. MRT- und CT-Bauch sind ebenfalls diagnostische Tests.

Relevante Komorbiditäten (am relevantesten):

• Rauchen

• Fortgeschrittenes Alter

Aneurysma der Brustaorta

Anamnese:

• Schmerzen in Brust, oberem Rücken, Nacken und / oder Kiefer

• Husten, Heiserkeit oder Atembeschwerden

Prüfung:

Es gibt keine spezifische Prüfung f Indings zur Diagnose des Aneurysmas der Brustaorta

Bildgebung:

• Echo, kardiale MRT

Relevante Komorbiditäten

• Hypertonie

• Vaskulitis

• Gemischte Bindegewebserkrankungen

• Syphillis

• Tuberkulose

Mykotisches Aneurysma

Je nach Standort werden ähnliche Darstellungen wie bei den oben beschriebenen Aneurysmen mit einer schmerzhaften, pulsierenden Masse bei systemischer Infektion auftreten. Es tritt aufgrund der Einwirkung einer septischen Embolie auf und kompliziert normalerweise die bakterielle Endokarditis. Trotz des Namens werden sie im Allgemeinen durch bakterielle Infektionen verursacht.

Lokaler Masseneffekt durch Weichteilmasse (dh Sarkom)

Anamnese und körperliche Verfassung ähneln anderen Diagnosen mit heimtückischem Beginn. Die Bildgebung zeigt jedoch die Masse und die externe arterielle Kompression bei ansonsten patentierten Gefäßen.

D. Überlastete oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit der Bewertung dieses Problems.

Zu oft reicht eine einfache Ultraschall- oder arterielle Duplexstudie aus, und die Bildgebung wird mit CT und MRT mit dem Risiko eines Kontrasts durchgeführt Verabreichung.

A. Management des klinischen Problems Unzureichende Perfusion bis zu den Extremitäten.

Akutes Auftreten von Symptomen und Pulslosigkeit erfordern eine dringende Konsultation durch einen Gefäßchirurgen.

Wenn eine akute oder kritische Ischämie der Extremitäten vorliegt, Heparin-Verabreichung (gewichtsbasierter Bolus, gefolgt von gewichtsbasierter Stundenrate) wird mit einem Ziel-PTT zwischen 60 und 80 angezeigt.

Bei großen AAA oder TAA ist auch eine chirurgische Beratung erforderlich – diese Themen werden ausführlicher erörtert.

Andernfalls Management von Risikofaktoren wie Cholesterin, Bluthochdruck, Diabetes, Fettleibigkeit ist angezeigt.

B. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen bei der Behandlung dieses klinischen Problems.

Die häufigste Gefahr besteht darin, dass die tatsächliche Pulslosigkeit nicht rechtzeitig erkannt wird. Wenn ein Puls nicht abgetastet werden kann, sollte er mit einer Nachtdoppler-Maschine gehört werden. Oft verwechselt der Prüfer seinen eigenen Puls mit dem des Patienten. Um diesen häufigen Fehler zu vermeiden, zählen Sie den Puls, den Sie fühlen, und vergleichen Sie ihn mit Ihrem eigenen Puls (der Carotis-Puls ist dafür geeignet), da er fast immer unterschiedlich sein sollte.

Abgesehen von der Heparin-Verabreichung als zeitliche Maßnahme Ein chirurgischer Eingriff ist die Hauptstütze der Behandlung. Medikamente sind auf lange Sicht selten wirksam. Eine Änderung der Risikofaktoren kann das Fortschreiten der Krankheit verhindern.