Ausgabe: Mai 2010

Von William N. Levine, MD

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von William N. Levine, MD

Obwohl die Hauptbehandlungsoption für die partielle Dicke Die Reparatur der Rotatorenmanschette ist eine nicht operative Behandlung, insbesondere für den Wurfsportler. Es gibt Fälle, in denen eine chirurgische Behandlung der bevorzugte Kurs ist.

Wir haben in den letzten Jahrzehnten viel über Rotatorenmanschettenrisse gelernt. Aus Leichenstudien wissen wir, dass sie sehr häufig sind. Etwa ein Drittel der untersuchten Leichen hatte einen partiellen Dickenriss. Wir wissen aus Paynes Arbeit, dass sie im Vergleich zur Stipendienseite typischerweise auf der Gelenkseite liegen. Wir wissen auch, dass Overhead-Athleten als Untergruppe völlig unterschiedlich betrachtet werden müssen – 40% dieser asymptomatischen Athleten hatten laut Connor und Kollegen entweder teilweise Risse in der Dicke im Vergleich zu keinem in ihren nicht dominanten Schultern. Wenn Sie also eine MRT bei einem Overhead-Athleten durchführen, können Sie davon ausgehen, dass die Wahrscheinlichkeit eines Manschettenproblems gut ist.

Die Frage ist, was machen Sie mit diesen Informationen?

William N. Levine

Tränengrade

Harvey Elman führte zuerst die Klassifikation ein, die viele heute noch verwenden: Grad 1 für Risse unter 3 mm; Grad 2 für Risse 3 mm bis 6 mm; undgrad 3 für Personen größer als 6 mm. Die andere Möglichkeit, über diese Verletzungen nachzudenken, besteht darin, sie als „hochgradig“ (mehr als 50% Dicke) oder „niedriggradig“ (weniger als 50% Dicke) zu betrachten.

Teilrisse können weiter als artikelseitige orbursalseitige Risse klassifiziert werden, bei denen der mediale Fußabdruck intakt ist und Sie nur von der Bursalseite aus sehen können.

Im Jahr 2001 führte Snyder die PASTA-Läsion (Partial Articular Surface Tendon Avulsion) ein, und Conway fügte partielle dicke Gelenkoberflächen-Intra-Tendinous-Tränen (PAINT) hinzu, ein spezifisches Tränenmuster, das bei Overhead-Athleten beobachtet wird, bei denen der Fußabdruck normalerweise auftritt intakt, aber es ist eine Erweiterung des Atear, die intra-laminar ist, beginnend am hinteren Teil des Supraspinatus und oft in den Infraspinatus hinein.

Sie müssen die Art des Patienten verstehen, den Sie behandeln, und dies muss bestimmen, welche Art der Reparatur angemessen ist.

Kennen Sie Ihren Patienten

Teilrisse bei Werfern sind unterschiedlich und können nicht mit den gleichen Werten in der nicht werfenden Population behandelt werden. Wenn Sie bei einem 23-Jährigen eine PASTA-Reparatur von Sehne zu Knochen durchführen, führt dies wahrscheinlich zu einem Verlust der terminalen Außenrotation, und sie kehren wahrscheinlich nicht zu ihrem gewünschten Leistungsniveau zurück.

Die physische Die Untersuchung auf Teilrisse ist eine Herausforderung, da es keinen diagnostischen Test gibt. Der Jobe-Umzug wegen interner Impingements kann hilfreich sein. Dies führt zu Schmerzen und nicht zu Befürchtungen, wenn sich der Arm in einer von außen gedehnten, entführten, äußerlich gedrehten Position befindet. Dieser Schmerz wird verschwinden, wenn der Arm vor den Körper gebracht wird. Bei all diesen Patienten sollten Instabilitätstests durchgeführt werden – auch wenn sie diese möglicherweise nicht haben – und natürlich sollte immer eine aSLAP-Untersuchung durchgeführt werden, da diese Läsionen häufig in Verbindung mit einem teilweisen Manschettenriss beim Overheadathleten auftreten.

Diese Patienten, die tendenziell jünger sind und an Overhead-Sportarten teilnehmen, können externe Aufprallzeichen aufweisen oder nicht. Selektive Injektionen in den subakromialen Raum (äußeres Auftreffen) oder in das Glenohumeralgelenk (inneres Auftreffen) können hilfreich sein, um zu unterscheiden, woher ihre Schmerzen in unklaren Situationen stammen.

Chirurgische Indikationen

Eine Operation ist normalerweise angezeigt, wenn die Schmerzen des Patienten nicht durch 3 bis 6 Monate nichtoperativer Behandlung gelindert werden, einschließlich Aktivitätsänderung – Vermeidung von Overhead- oder schmerzauslösenden Maßnahmen – Verwendung von NSAID , Physiotherapie, Kräftigung und subakromiale orglenohumerale Steroidinjektionen.

Es gibt verschiedene chirurgische Optionen, darunter: 1) Debridement-Inisolation; 2) Debridement mit einer Akromioplastik; oder 3) Reparatur der Rotatorenmanschette.

Es gibt drei Optionen zum Verwalten der Manschette. Der Teilriss kann in einen Vollriss umgewandelt und repariert werden; Eine Trans-Sehnen-In-situ-Reparatur kann durchgeführt werden (was für eine PASTA-Läsion bei einem Nicht-Wurfathleten in Betracht gezogen würde). oder eine intra-laminare Reparatur für den Athleten, der einen intakten Fußabdruck hat – die sogenannte PAINT-Läsion.

Die Technik

Sollten Sie eine intakte Sehne abnehmen und dann die gesamte Sehne reparieren, eine Trans-Sehnen-In-situ-Reparatur durchführen oder eine intra-laminare Reparatur für Werfer durchführen?

Zum Abschluss des Risses muss möglicherweise normales Gewebe herausgeschnitten werden. Daher muss die Frage gestellt werden, wie „hochgradig“ der Riss ist. Die Kenntnis der normalen Fußabdruckanatomie hilft bei der Bestimmung des „Grads“ der Beteiligung seit dem Supraspinatus Der medial-laterale Fußabdruck beträgt 12 bis 16 mm. Wenn also 6 bis 7 mm intakte Sehne vorhanden sind, halten wir es für einen hochwertigen Riss?

Zuerst identifiziere ich den artikelseitigen Riss, indem ich den Defekt untersuche, um ein Gefühl dafür zu bekommen, wie tief der Riss ist. Bewerten Sie den Fußabdruck für freiliegenden Knochen. Wenn zu viel freiliegender Knochen vorhanden ist, ist es sicherer und zuverlässiger, nur einen Riss mit voller Dicke umzuwandeln. Da die meisten Sondenspitzen 3 mm groß sind, ist es ziemlich einfach, die Tiefe des Risses zu bestimmen.

Ein wichtiger Schritt an dieser Stelle ist das perkutane Platzieren einer Markierungsnaht, die eine Beurteilung des Risses auf der Bursalseite ermöglicht.

Bursektomie

Eine technische Perle ist an dieser Stelle die Durchführung einer gründlichen Bursektomie. Wenn Sie also zurückkehren, um den Riss zu reparieren, ist dies einfacher Finde deine Nähte. Dies ist auch ein guter Zeitpunkt, um die Sehne zu beurteilen und festzustellen, ob eine Kommunikation mit der Bursalseite besteht.

Anschließend sollte ein Fußabdruckabrieb durchgeführt werden, um die Heilung zu verbessern. Nahtanker können dann durch die intakte bursalseitige Sehne (Trans-Sehne) gelegt werden, und die Art des Ankers ist vom Chirurgen abhängig (bioabsorbierbar, PEEK oder Metall).

Bei der endgültigen Beurteilung des Glenohumeralgelenks prüft Levine, ob der gesamte Riss repariert wurde und ob eine Synovitis vorliegt wurden früher vermisst.

Nahtmanagement

In Bezug auf das Nahtmanagement ist es immer am besten, zwei verschiedenfarbige Nähte zu haben. Routinemäßig verwende ich die blaue Naht anterior und eine gestreifte Naht posterior, um das Nahtmanagement zu unterstützen.

Ich verwende ein perkutan platziertes Naht-Shuttle-Gerät, obwohl eine Reihe verschiedener Geräte, einschließlich einer Wirbelsäulennadel, verwendet werden können. Die typische Reparaturstrategie besteht darin, einen Anker zu verwenden und eine Naht von jedem Paar durch den medial zurückgezogenen Gelenkriss zu legen. Dann teste ich die Reparatur, indem ich alle vier Nähte ziehe – wenn die Nähte richtig platziert wurden – sollte sich die Themenreihe anatomisch reduzieren. Wenn sich die mediale Reihe jedoch nicht verringert, sollten die beiden anderen Gliedmaßen ebenfalls durch das Gelenkgewebe geführt werden, und dieser Bindeschritt vor der Naht sollte erneut überprüft werden.

Dann wird die Aufmerksamkeit auf den subakromialen Raum gelenkt, und da zuvor eine gründliche Bursektomie durchgeführt wurde, wird die übersichtliche Visualisierung der Nähte verbessert und die Nähte werden abgerufen und gebunden. Es ist wichtig, wieder in das Gelenk zu gehen, um sicherzustellen, dass die Reparatur anatomisch ist. Dies ist auch ein guter Zeitpunkt, um nach einer Synovitis zu suchen, die nach einer anatomischen Reparatur seitlich gezogen wurde.

Die PAINT-Reparatur verwendet dieselben technischen Aspekte, aber Nahtanker werden nicht verwendet, sodass es sich im Grunde um eine Weichteilreparatur handelt.

• Conway JE. Arthroskopische Reparatur von Rotatorenmanschettenrissen mit teilweiser Dicke und SLAP-Läsionen bei professionellen Baseballspielern. Orthop Clin North Am. 2001; 32 (3): 443-456.
• Ellman H. Diagnose und Behandlung unvollständiger Rotatorenmanschettenrisse. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 64-74. Payne LZ, Altcheck DW, Craig EV, Warren RF. Arthroskopische Behandlung von partiellen Rotatorenmanschettenrissen bei jungen Sportlern. Ein vorläufiger Bericht. Bin J Sports Med. M1997; 25 (3): 299-305.
• Dr. William N. Levine, Professor für orthopädische Chirurgie und Chef der Sportmedizin, ist in Columbia im New York-Presbyterian Hospital, 622 West 168th, zu erreichen St., PH 11, New York, NY, 10032; 212-305-0762.; E-Mail: [email protected].