Premiärdatum: 20 november 2014
Utgångsdatum: 20 november 2015

Denna aktivitet erbjuder CE-krediter för:

1. Läkare (CME)
2. Annat

AKTIVITETSMÅL

Denna artikel granskar skälen för att mäta serumnivåer av psykotropika och ger optimala serumnivåer för olika psykotropa medel för att optimera deras effektivitet och säkerhet.

LÄRINGSMÅL

I slutet av denna CE-aktivitet bör deltagarna kunna:

1. Förstå hur serumnivåer av psykotropika styr behandlingsbeslut.

2. Förklara de olika farmakodynamiska och farmakokinetiska faktorer som påverkar serumnivåerna.

3. Mät korrekta serumnivåer för olika psykotropa medel

4. Beskriv läkemedelsabsorptionsfrågor som påverkar serumnivåerna.

MÅLMÄLJARE

Denna fortsatta medicinska utbildningsaktivitet är avsedd för psykiatriker, psykologer, primärvårdsläkare, läkarmottagare, sjuksköterskepersonal och annan hälsa vårdpersonal som försöker förbättra vården för patienter med psykiska sjukdomar.

KREDITINFORMATION

CME-kredit (läkare): Denna aktivitet har planerats och genomförts i enlighet med de väsentliga områdena och policyer för ackrediteringsrådet för fortsatt medicinsk utbildning genom gemensamt sponsring av CME Outfitters, LLC och Psychiatric Times. CME Outfitters, LLC, är ackrediterat av ACCME för att tillhandahålla fortsatt medicinsk utbildning för läkare.

CME Outfitters utser detta bestående material för högst 1,5 AMA PRA Kategori 1 Credit ™. Läkare bör endast göra anspråk motsvarande omfattningen av deras deltagande i aktiviteten.

Anmärkning till sjuksköterskor och läkarmottagare: AANPCP och AAPA accepterar intyg om deltagande för utbildningsaktiviteter certifierade för AMA PRA Kategori 1 Credit ™ .

UPPLYSNINGSFÖRKLARING

Det är CME Outfitters, LLC: s policy att säkerställa oberoende, balans, objektivitet och vetenskaplig stringens och integritet i alla deras CME / CE-aktiviteter. Fakulteten måste meddela deltagarna alla relationer med kommersiella företag vars produkter eller enheter kan nämnas i fakultetspresentationer, eller med den kommersiella anhängaren av denna CME / CE-aktivitet. CME Outfitters, LLC, har utvärderat, identifierat och försökt lösa eventuella intressekonflikter genom ett strikt innehållsvalideringsförfarande, användning av evidensbaserad data / forskning och en tvärvetenskaplig peer-review-process.

Följande information är endast för deltagarinformation. Det antas inte att dessa relationer kommer att ha en negativ inverkan på presentationerna.

John J. Miller, MD, är på talarbyrån för AstraZeneca, Forest, Lundbeck, Millennium Healthcare, Sunovion och Takeda; han är konsult för AstraZeneca, Millennium Healthcare, Reviva och Sunovion.

David Osser, MD (peer / content reviewer), har inga uppgifter att rapportera.

Tillämplig personal från Psychiatric Times har inga upplysningar att rapportera.

OMÄRKAD ANVÄNDNING AV UPPGIFTER

Fakulteten för denna CME / CE-aktivitet kan innehålla diskussion om produkter eller enheter som för närvarande inte är märkta för användning av FDA. Fakulteten har informerats om sitt ansvar att avslöja för publiken om de kommer att diskutera produkter eller apparater som inte är märkta eller utredande (all användning som inte godkänts av FDA). CME Outfitters, LLC och fakulteten stöder inte användningen av någon produkt utanför de FDA-märkta indikationerna. Läkare bör inte använda de procedurer, produkter eller diagnostekniker som diskuterats under denna aktivitet utan att utvärdera patienten för kontraindikationer eller faror vid användning.

Frågor om denna aktivitet? Ring oss på 877.CME.PROS (877.263.7767).

Det var rutinmässigt på 1980-talet att få serumnivåer i flera av våra begränsade beväpnar av psykotropa läkemedel. Standarden var antingen en 12- eller 24-timmars efterdosnivå eller i vissa fall en trågnivå före morgondosen. Terapeutiska intervall fastställdes för litium, många av TCA, valproinsyra och karbamazepin. Efter FDA-godkännande av clozapin 1989 fastställdes dess terapeutiska serumintervall. Men med undantag av litium, valproinsyra och karbamazepin har användningen av serumpsykiatrisk läkemedelsnivå minskat under de senaste 20 åren. När vi fortsätter att avslöja de många faktorer som kan synergisera för att skapa en tiofaldig variation i ett läkemedels serumnivå medan vi använder samma dosering hos olika individer, är det dags att se över den kliniska nyttan av serumpsykiatriska läkemedelsnivåer.

Drogabsorptionsfrågor

Farmakokinetiska och farmakodynamiska variabler påverkar den ultimata steady-state serumnivån för psykiatriska läkemedel.Samma dos av samma läkemedel hos 2 ålders- och sjukdomsmatchade patienter kan resultera i dramatiskt olika serumnivåer av läkemedlet vid steady state. Hur läkemedlet absorberas av kroppen kan skilja sig avsevärt. Orsakerna till detta är varierade och inkluderar behovet av mat för att optimera absorptionen (ziprasidon, vilazodon, lurasidon), en tid utan mat (levotyroxin) och kravet på sublingual absorption (asenapin). Dessutom finns det variationer i GI-luminalväggskontakt, som påverkas av transittiden genom tarmarna och följaktligen den tid som är tillgänglig för läkemedelsabsorption över tarmväggen (t.ex. irritabelt tarmsyndrom, tarmresektion, gastrisk bypass, Crohns sjukdom, ulcerös kolit, antikolinerg tarmsänkning) samt förändrad absorption på grund av ett annat läkemedel eller kosttillskott. Tabell 1 sammanfattar de faktorer som kan påverka tillförlitligheten och tolkningen av ett läkemedels serumnivå.

Nuvarande serumläkemedelsnivåer

Litium

Litium är ett enkelt salt och ett av endast 3 element som fanns direkt efter ”Big Bang.” Med tanke på dess strukturella likhet med natrium och kalium och den allmänt förekommande användningen av dessa två element i många aspekter av neuronal fysiologi, är det inte förvånande att litium fann sin väg in i medicinen långt före 1800-talet. Som ett av våra mest studerade läkemedel inom psykiatrin, en tydlig och förutsägbar förståelse för risker och fördelar med varierande litiumnivåer i serum är väl etablerad.

För mani, blandad mani och underhåll vid bipolär sjukdom är det terapeutiska området 0,6 till 1,2 mekv / l. Nivåer under 0,6 ger betydligt mindre skydd mot ett maniskt återfall. Vid akut mani är det ibland nödvändigt att öka nivån till 1,5 mEq / L, även om det kostar ökade biverkningar. För underhållsbehandling hos en rimligt stabil person med bipolär I-störning, en generellt acceptabel serumnivå är 0,6 till 0,75 mEq / L. Litiumtoxicitet kan förekomma inom det terapeutiska intervallet men blir mer signifikant vid nivåer på 2 mEq / L och högre. Vid högre serumnivåer är risken för njursjukdom ase och behovet av dialys ökar.1-3

Litium är inte effektivt som monoterapi vid bipolär I-depression. Det används ofta off-label som en förstärkningsstrategi i eldfast MDD. En bra validering av denna strategi är användningen av litiumförstoringsterapi i den NIMH-sponsrade sekvenserade behandlingsalternativen för att lindra depression (STAR * D), där litium användes som förstärkning till ett antidepressivt medel. I denna studie var doseringen av litiumförstoring antingen 450 eller 900 mg / dag. Den genomsnittliga dagliga litiumdosen i slutet av nivå 3 var 859,8 mg (SD = 373,1) och serumlitiumnivåer erhölls hos 56,5% av deltagarna i den litiumförstärkta gruppen, med en median serum litiumnivå på 0,6 mEq / L .4

Standarduppsamlingstiden för en litiumnivå är 12 timmar efter dosering, efter att en person har fått samma dos i minst en vecka. Flera överväganden finns när man tolkar en 12-timmars litiumnivå efter dos, utan några tydliga riktlinjer. Beroende på en klinikers önskemål kan litium doseras var som helst från 4 gånger om dagen till en gång vid sänggåendet. Dessa varierande doseringsscheman kan resultera i en rad serum-litiumnivåer med samma dosering för samma individ, och detta måste beaktas. En ytterligare komplicerande faktor, utan tydlig vägledning, är leveransformuleringen av litium på 12-timmars postdosnivå. Litiumkarbonat och formuleringar med utvidgad frisättning kommer att ha en annan tid än maximal koncentration (Tmax), maximal koncentration och 12-timmars postdosnivå.

Karbamazepin

Karbamazepin har en allmänt accepterad terapeutisk nivå. För anfallssjukdomar och bipolär mani är det vanliga målet steady-state-nivå 4 till 12 ¼¼g / ml.5 Den rekommenderade dosen för karbamazepin med omedelbar frisättning är 3 eller 4 gånger dagligen; för formuleringar med förlängd frisättning är dosering två gånger dagligen, men vid bipolär sjukdom kan karbamazepin förlängd frisättning ges vid sänggåendet.

Doseringsschemat bör tas i beaktande när en serumnivå erhålls, eftersom en morgonhaltenivå hos en patient som får oral karbamazepin 400 mg 4 gånger om dagen kan skilja sig markant från den hos en patient som får oral karbamazepin 1600 mg förlängd frisättning vid sänggåendet. Som med litium finns det inga tydliga riktlinjer i litteraturen för hur man ska tolka trågnivån från dessa olika doseringsscheman.

Karbamazepinnivåer kräver övervägande av flera ytterligare farmakokinetiska och farmakodynamiska faktorer. Karbamazepin är en potent inducerare av flera metaboliska enzymer i levercytokrom P-450 (CYP), inklusive CYP3A3 / 4, vilket är hur karbamazepin metaboliseras.6

En långsam titrering av karbamazepin rekommenderas på grund av autoinduktion av dess metabolism-12-timmars efterdosnivåer 2 veckor efter varje dosökning krävs.När dosen är stabil bör serumnivåerna övervakas varannan till var tredje månad under det första året, sedan årligen eller som kliniskt indikerat. Nivåer bör också erhållas när ett nytt läkemedel som antingen är en hämmare eller en inducerare av CYP3A3 / 4 tillsätts. CYP3A3 / 4-inducerare inkluderar fenytoin, fenobarbital, rifampin och johannesört; hämmare innefattar makrolidantibiotika, svampdödande medel, kalciumkanalblockerare och vissa antidepressiva medel. inaktiv metabolit. Valproat hämmar epoxidhydrolas, vilket kan resultera i en signifikant ökning av den aktiva karbamazepin-10,11-epoxidmetaboliten. Nivån av epoxidmetaboliten ingår inte i serumkarbamazepinnivån. Därför kan en förhöjd kombinerad karbamazepin / karbamazepin-10,11-epoxidnivå indikera svår toxicitet, men karbamazepinnivån kan vara låg normal. Närhelst den kliniska bilden antyder denna toxicitet som en möjlighet bör en serumkarbamazepin-10,11-epoxidnivå dras.

Valproat

Valproate finns i en rad formuleringar, inklusive valproinsyra, natriumvalproat, divalproexnatrium och divalproexnatriumförlängd. Även om den faktiska halveringstiden för valproinsyra är mellan 9 och 16 timmar, kan (Tmax) variera från 2 till 17 timmar beroende på patient och formulering som används. En unik egenskap hos valproat är att dess plasmaproteinbindning varierar med dess serumkoncentration. När serumkoncentrationen ökar från 40 till 130 g / ml ökar den tillhörande fria fraktionen från 10% till 18,5%. Det är den fria fraktionen som är fysiologiskt aktiv och kliniskt relevant. Följaktligen kan komorbiditeter som påverkar plasmaproteinnivåerna påverka serumnivåerna av fritt valproat signifikant.7

I allmänhet är det accepterade terapeutiska intervallet för valproatnivåer hos patienter med bipolär sjukdom mellan 50 och 125 g / ml. När plasmaproteinnivåerna är osäkra är det klokt att erhålla en fri valproatnivå, i vilken motsvarande intervall är 6 till 22 g / ml. Den optimala nivån för underhållsbehandling anses vara mellan 75 och 100 / ml, vilket ger en rimlig balans mellan effektivitet och tolerans.8 Tolkningen av valproatnivån måste dock ses i samband med den tid det ritades efter sista dosen, halveringstidsvariationen bland individer (på grund av patientspecifika och läkemedelsinteraktionsfaktorer), plasmaproteinvariation och den formulering som används. Dessa osäkerheter och komplexa variabler lyfter fram begränsningarna av serumnivåer för psykotropa läkemedel.

Lamotrigin

Lamotrigin används i psykiatrin för att minska sannolikheten för ett depressivt återfall hos patienter med bipolär sjukdom; det har också olika off-label användningsområden. Inom neurologi är det ett vanligt antikonvulsivt medel för behandling av anfallssjukdomar. Även om inget absolut terapeutiskt intervall har korrelerats med effekt vid varken bipolär sjukdom eller krampstörningar är det allmänt accepterade referensområdet 2,5 till 15 g / ml hos patienter som får terapeutiska doser. I en studie av 811 patienter med epilepsi erhölls 3731 lamotriginnivåer och korrelerade med signifikanta biverkningar. 9 Allvarliga biverkningar sågs hos 7% av patienterna med serumnivåer under 5 µg / ml, 14% av patienterna med serumnivåer mellan 5 och 10 ¼¼g / ml, 24% av patienterna med serumnivåer mellan 10 och 15 μg / ml, 34% av patienterna med serumnivåer mellan 15 och 20 μg / ml, och 59% av patienterna med serumnivåer över 20 μg / ml.

Betydande individuell heterogenitet förekommer i metabolismen av lamotrigin på grund av genetiska polymorfier av UDP-glukuronosyltransferas (UGT) glukuronideringsenzym som är ansvarig för dess metabolism. Dessutom finns det flera viktiga läkemedelsinteraktioner som kan ha en stor effekt på lamotriginmetabolismen. Lamotrigin metaboliseras inte av någon av CYP-enzymerna utan snarare metaboliseras det av UGT1A4. Valproat hämmar UGT1A4, vilket signifikant kan öka lamotriginnivåerna. Karbamazepin och östradiol inducerar UGT1A4, vilket sänker lamotriginnivåerna. Dessa läkemedelsinteraktioner kan förändra halveringstiden för lamotrigin från 13 till 70 timmar. 10,11 En gång vid steady state rekommenderas en serumlamotriginnivå vid 12 timmar efter dosering, eller som ett fördos-tråg.

I klinisk praxis uppnås sällan lamotriginnivåer. Med tanke på heterogeniteten av lamotrigins metabolism, liksom etablerade läkemedelsinteraktioner, kan det vara klokt att mer använda lamotriginnivåer.

Clozapin

Clozapin var det första atypiska antipsykotiska i Förenta staterna; det godkändes av FDA 1989. Det finns en stor litteratur om nyttan av och rekommendationer för att erhålla och tolka serumklozapinnivåer.Även om det ursprungligen var stort intresse för den möjliga rollen för clozapins primära metabolit, N-desmetylclozapin (norclozapin), i clozapins unika överlägsenhet vid behandling av schizofreni, är den nuvarande konsekventa slutsatsen i den psykiatriska litteraturen att denna metabolit spelar lite, om någon, roll i effekten av klozapin. Trots detta inkluderar den vanliga laboratorierapporten för en serumklozapinnivå nivåerna av klozapin, N-desmetylclozapin och den totala kombinerade nivån för dessa två molekyler. Den nuvarande rekommendationen är att fatta kliniska beslut enbart baserat på serumklozapinnivån. 12

Clozapinnivåerna bör tas 12 timmar efter dosering, eftersom halveringstiden är 12 timmar. Det finns inga formuleringar med förlängd frisättning, vilket förenklar tolkningen av resultaten. Det finns emellertid betydande läkemedelsinteraktioner som kan ha stor inverkan på metabolismen av klozapin och därmed dess steady-state-nivå. Fluvoxamin och i mindre utsträckning koffein är signifikanta hämmare av CYP1A2 och kan höja serumklozapinnivåerna. Cigarettrök är en potent inducerare av CYP1A2, som är den primära metaboliska vägen för klozapin; således kan rökning resultera i en minskning av serumklozapinnivån med 50%. 13-16

Dessa läkemedelsinteraktioner kan ha klinisk betydelse när en patient med schizofreni som röker tobaksprodukter och dricker koffeinhaltiga drycker på sjukhus för längre än 2 veckor och nikotinuttaget hanteras med ett nikotinplåster. Under denna tvåveckorsperiod kommer den tidigare induktionen från cigarettröken att normaliseras eftersom nikotin inte har någon inducerande effekt på CYP1A2. Om inte koffeinintaget motsvarar det utanför sjukhuset, kan hämning av clozapin av koffein också variera. När patienten väl har stabiliserats på klozapin och släpps ut är det stor sannolikhet att han eller hon kommer att återuppta röktobak och koffeinförbrukningen för återinförsel kommer att återupptas. Återinduktion av CYP1A2-enzymet kommer att ske under de kommande två veckorna och kan resultera i en minskning av serumklozapinnivån med 50%, vilket innebär att patienten riskerar återfall. Förändringar i koffeinintaget efter urladdning kan ytterligare komplicera bilden genom att hämma samma CYP-enzym. Att erhålla en 12 timmars serumnivå efter dosering kan ge en basnivå för referens.

Även om det inte finns något tydligt samband mellan serumklozapinnivåer och effekt eller toxicitet vid schizofreni, är litteraturen konsekvent när det gäller allmänna tolkningar.17 -21 Först och främst bör N-desmetylklozapin- och totala klozapinnivåerna ignoreras. För det andra bör klozapindosen titreras uppåt med hjälp av klinisk effekt eller dålig tolerans som den främsta vägledningen. Clozapinnivåer i intervallet 100 till 250 ng / ml tenderar att vara mindre effektiva än högre nivåer, men de kan vara adekvata hos vissa patienter. Clozapinnivåer i intervallet 250 till 350 ng / ml är vanligtvis förknippade med bra kliniskt svar.

Om en patient inte har svarat efter en tillräcklig period med en dokumenterad nivå mellan 250 och 350 ng / ml, är rimligt att öka klozapindosen för att uppnå en 12-timmars serumklozapin-nivå mellan 350 och 500 ng / ml. Clozapinnivåer över 1000 ng / ml bör undvikas eftersom det finns en signifikant ökning av biverkningar, inklusive krampanfall.

Tricykliska antidepressiva medel

När TCA ursprungligen FDA-godkändes på 1960-talet för att behandla MDD upplevdes de som mycket säkrare än MAO-hämmare, som var den enda andra klassen av antidepressiva medel vid den tiden. Det blev dock snart uppenbart att det fanns ett lågt nytta / risk-förhållande för denna medicineringsklass. En överdosering av en TCA på 1 till 2 veckor kan leda till dödsfall genom kardiotoxicitet. Dessutom finns det en stor variation i CYP-enzymets polymorfismer som kan resultera i dramatiskt olika serumnivåer i en liknande patientpopulation.

Nortriptylin och i synnerhet desipramin är i första hand beroende av CYP2D6 för clearance.13 En patient kan ha en terapeutisk serumnivå av nortriptylin med 10 mg / d, medan en annan liknande patient kan behöva 100 mg / d för att uppnå samma serumnivå. Som visas i tabell 2 har TCA olika optimala terapeutiska intervall.22 Vanligtvis kan förskrivna läkemedel bidra till signifikanta serumnivåförändringar som kan vara dödliga.

TCA-nivåer i serum bör dras minst en vecka efter en stabil dosering har uppnåtts för att säkerställa en steady-state-nivå. Ett undantag skulle vara när ett andra läkemedel läggs till som är en potent hämmare av TCA: s primära CYP-metaboliska väg – en allmän princip efter att ha tillsatt någon potent hämmare till ett associerat enzymsubstrat.6 Hämning kommer att ske omedelbart, så nästa dag serumnivå kan erhållas. Kontrollera med laboratoriet som utför serumnivåanalysen angående den efterdoseringstid som deras referensområde är baserat på (vanligtvis 12 eller 24 timmar efter dosering).Om TCA är tertiär (amitriptylin, imipramin, klomipramin, doxepin) bör rapporten också innehålla läkemedlets aktiva sekundära metabolitnivå och båda nivåerna bör läggas samman för den kliniskt relevanta totala nivån.

CASE VIGNETTE

BJ är en 28-årig man utan medicinska problem som presenterar med MDD med endast partiellt svar på 100 mg / d desipramin; 12-timmars serumnivån efter dosering är 194 ng / ml. Desipramin kompletteras med 20 mg / d fluoxetin. Under de närmaste 72 timmarna blir BJ alltmer förvirrad och upprörd och får ett anfall; desipraminserumnivån är 832 ng / ml.

Fluoxetin och dess aktiva metabolit norfluoxetin är potenta hämmare av CYP2D6, den primära metaboliska vägen för desipramin. 20 mg / dag fluoxetin omvandlar BJ till en dålig metaboliserare vid CYP2D6, och hans desipraminnivå är förhöjd över 400% till det toxiska intervallet.23 På grund av den långa halveringstiden för fluoxetin (72 timmar) och dess aktiva metabolit norfluoxetin (14 dagar), när det har avslutats kan det ta en månad eller längre för fluoxetinnivån att sjunka till där det inte kommer att avsevärt höja desipraminnivån. I BJ: s fall bör desipramin avbrytas och seriella desipraminnivåer erhållas tills nivån sjunker tillbaka till det terapeutiska intervallet. Desipramin bör sedan startas om med en mycket lägre dos, och nivåerna bör övervakas regelbundet.

Bristen på solida bevis

De flesta psykotropa läkemedel saknar gedigen bevis för ett terapeutiskt intervall, även om det finns många omständigheter under vilka en serumnivå fortfarande kan vara ganska informativt kliniskt. Tabell 3 listar kliniska situationer där en 12-timmars postdos eller serumnivå kan belysa varför en patient antingen inte svarar på eller är intolerant mot ett läkemedel. Serumnivåer kan beställas för praktiskt taget alla psykotropa läkemedel. Det är klokt att undersöka laboratoriets insamlingskriterier att serumet kommer att skickas så att maximal nytta och information kan erhållas.

Genetisk polymorfism av CYP-leverenzymer

Sedan slutförandet av sekvenseringen av det mänskliga genomet 2001 har det skett en snabb utveckling i vår förståelse av de genetiska polymorfismerna hos de många enzymer som är ansvariga för läkemedelsmetabolism. Inte alla CYP-enzymer har signifikanta polymorfier, men flera har ett brett spektrum av aktivitet som kan vara kliniskt signifikant. Specifikt för psykiatriska läkemedel kan CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 och CYP1A2 ha omfattande läkemedelsmetaboliserande effekter beroende på allelerna i generna som kodar för dessa enzymer. De resulterande fenotyperna kan vara ultra-snabba metaboliserare (1 eller 2 högaktiva gener), omfattande metaboliserare (2 aktiva gener), mellanliggande metaboliserare (1 aktiv och 1 långsam gen) och dåliga metaboliserare (2 långsamma gener). 13

CASE VIGNETTE

TS är en 41-årig man med depression som har signifikanta kvarstående symtom medan han tar 450 mg / dag bupropion XL. Behandlingen utökas med 10 mg / dag paroxetin. Under nästa vecka upplever TS ökad agitation, irritabilitet, sömnlöshet och akatisi. Farmakogenetisk testning avslöjar att han är en mellanliggande metaboliserare vid CYP2D6-genen; en 12-timmars paroxetinnivå efter dos är ovanligt förhöjd. Paroxetin stoppas och under nästa vecka förbättras de negativa effekterna.

Både bupropion och paroxetin är potenta hämmare av CYP2D6. Bupropion konverterade TS från en mellanliggande metaboliserare till en fenotypisk dålig metaboliserare genom att hämma CYP2D6-enzymet innan paroxetin startades. Bupropion metaboliseras av CYP2B6, så serumnivån förändrades inte. Paroxetin hämmar både och metaboliseras av CYP2D6, varför dess serumnivåer snabbt blev giftiga med praktiskt taget ingen CYP2D6-aktivitet.

CASE VIGNETTE

AC är en 32-årig kvinna som släpps ut från ett månads psykiatriskt sjukhusvistelse efter att ha stabiliserats på 20 mg / dag olanzapin för en akut förvärring av schizofreni. Hon är en cigarettrökare med 2 förpackningar per dag, men medan hon är på sjukhus får hon en nikotinplåster för att minimera tillbakadragandet. Vid urladdning återupptar hon rökning och två veckor senare presenterar hon för den psykiatriska akutavdelningen akut psykotisk. Trots en subterapeutisk olanzapinnivå jämfört med hennes 12-timmars olanzapinnivå efter doseringen, insisterar hon på att hon hade varit behandlingsenlig. Detta bekräftas av hennes familj. Farmakogenetisk testning avslöjar att hon har ”f” -allelen på en av sina CYP1A2-gener.

CYP1A2 har signifikant genetisk polymorfism, och ”f” -allelen är associerad med signifikant induktion av detta enzym genom rök från cigaretter (inte nikotinet) .13 Under hennes första sjukhusvistelse var hon rökfri i 1 månad och CYP1A2-induktionen på grund av hennes tunga rökvanor normaliserades.Efter urladdning återupptog hon omedelbart cigarettrökning och under de närmaste två veckorna inducerades hennes CYP1A2-enzym igen, vilket sänkte olanzapinet till en subterapeutisk dos – därav återfall.

Slutsats

Serumnivåer av psykotropa läkemedel är ett användbart verktyg när de tolkas korrekt för att övervaka våra patients svar på mediciner och justera doseringen på lämpligt sätt. För vissa mediciner är övervakning av serumnivåer den etablerade vårdstandarden. För andra kan serumläkemedelsnivåer skina ljus över varför en patient inte svarar eller är alltför känslig för ett visst läkemedel.

OBSERVERA ATT POSTTESTEN FÅR TILLGÄNGLIGT ONLINE ENDAST DEN 20: e MÅNADEN AV AKTIVITETSFRÅGAN OCH FÖR ETT ÅR EFTER.

Eftertest, kreditförfrågningsformulär och aktivitetsutvärderingar måste fyllas i online på www.cmeoutfitters.com/PT (kräver gratis kontoaktivering) och deltagare kan skriva ut sitt certifikat eller kredituppgift omedelbart (80% godkänd kurs krävs). Denna webbplats stöder alla webbläsare utom Internet Explorer för Mac. För fullständiga tekniska krav och sekretesspolicy, besök www.neurosciencecme.com/technical.asp.

1. Gelenberg AJ, Kane JM, Keller MB, et al. Jämförelse av standard och låga serumnivåer av litium för underhållsbehandling av bipolär sjukdom. N Engl J Med. 1989; 321: 1489-1493.

3. Severus WE, Kleindienst N, Seemüller F, et al. Vad är den optimala serumlitiumnivån vid långvarig behandling av bipolär sjukdom – en översyn? Bipolär oordning. 2008; 10: 231-237.

4. Nierenberg AA, Fava M, Trivedi MH, et al. En jämförelse av litium- och T3-förstärkning efter två misslyckade läkemedelsbehandlingar mot depression: en STAR * D-rapport. Am J Psychiatry. 2006; 163: 1519-1530.

5. Schatzberg AF, Nemeroff CB, red. Essentials of Clinical Psychopharmacology. 3: e upplagan Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.

6. Cozza KL, Armstrong SC, Oesterheld JR. Kortfattad guide till läkemedelsinteraktionsprinciper för medicinsk praxis: Cytokrom P450, IGT, P-glykoproteiner. 2: a upplagan Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2003.

7. Läkarreferens. Montvale, NJ: PDR-nätverk; 2014.

8. Keck PE Jr, Bowden CL, Meinhold JM, et al. Förhållandet mellan serumvalproat- och litiumnivåer och effekt och tolerans vid bipolär underhållsbehandling. Int J Psychiatry Clin Pract. 2005; 9: 271-277.

9. Hirsch LJ, Weintraub D, Du Y, et al. Korrelerar serumkoncentrationer av lamotrigin med tolerabilitet hos patienter med epilepsi. Neurologi. 2004; 63: 1022-1026.

10. Anderson GD. Farmakogenetik och enzyminduktions- / hämningsegenskaper hos antiepileptika. Neurologi. 2004; 63 (10 suppl 4): S3-S8.

11. López M, Dorado P, Monroy N, et al. Farmakogenetik av de antiepileptiska läkemedlen fenytoin och lamotrigin. Drug Metabol Drug Interact. 2011; 26: 5-12.

12. Freudenreich O. Clozapine läkemedelsnivåer styr dosering Curr Psychiatry. 2009; 8: 78.

13. Mrazek DA. Psykiatrisk farmakogenomik. New York: Oxford University Press; 2010.

14. Dratcu L, Grandison A, McKay G, et al. Clozapinresistent psykos, rökning och koffein: hanterar de försummade effekterna av ämnen som våra patienter konsumerar varje dag. Är J Ther. 2007; 14: 314-318.

15. Raaska K, Raitasuo V, Laitila J, Neuvonen PJ. Effekt av koffeininnehållande kontra koffeinfritt kaffe på serumklozapinkoncentrationer hos sjukhuspatienter. Grundläggande Clin Pharmacol Toxicol. 2004; 94: 13-18.

16. Faber MS, Fuhr U. Tidsrespons av cytokrom P450 1A2-aktivitet vid upphörande av kraftig rökning. Clin Pharmacol Ther. 2004; 76: 178-184.

17. Xiang YQ, Zhang ZJ, Weng YZ, et al. Serumkoncentration av klozapin och norclozapin vid förutsägelse av återfall hos patienter med schizofreni. Schizophr Res. 2006; 83: 201-210.

18. Ulrich S, Baumann B, Wolf R, et al. Terapeutisk läkemedelsövervakning av klozapin och återfall – en retrospektiv studie av rutinmässiga kliniska data. Int J Clin Pharmacol Ther. 2003; 41: 3-13.

19. Schulte P. Vad är en adekvat studie med klozapin?: Terapeutisk läkemedelsövervakning och tid till svar vid behandlingsrefraktär schizofreni. Pharmacokinet. 2003; 42: 607-618.

20. Stark A, Scott J. En genomgång av användningen av klozapinnivåer för att styra behandlingen och bestämma dödsorsaken. Aust N Z J Psykiatri. 2012; 46: 816-825.

21. Rajkumar AP, Poonkuzhali B, Kuruvilla A, et al. Kliniska prediktorer för serumklozapinnivåer hos patienter med behandlingsresistent schizofreni. Int Clin Psychopharmacol. 2013; 28: 50-56.

22. Jacobson SA. Laboratoriemedicin inom psykiatri och beteendevetenskap. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2012.

23. Preskorn SH. Kliniskt relevant farmakologi av selektiva serotoninåterupptagshämmare: en översikt med tonvikt på farmakokinetik och effekter på oxidativ läkemedelsmetabolism. Pharmacokinet. 1997; 32 (suppl 1): 1-21.