KLINISKA SIGNER
År: 2003 | Volym: 49 | Utgåva: 2 | Sida: 169-72
Rombergs test.
A Khasnis, RM Gokula
Institutionen för internmedicin, Michigan State University, Lansing, MI 48824, USA. , USA
Korrespondensadress:
A Khasnis
Institutionen för internmedicin, Michigan State University, Lansing, MI 48824, USA.
USA
Supportkälla: Ingen, Intressekonflikt: Ingen
PMID: 12867698
Hur man citerar den här artikeln:
Khasnis A, Gokula R M. Rombergs test. J Postgrad Med 2003; 49: 169
Rombergs test är ett vanligt test under neurologisk undersökning för att utvärdera integriteten hos ryggmärgsryggen. Moritz Heinrich von Romberg beskrev det först i början av 1800-talet. Det utvecklades från ett symptom till ett värdefullt kliniskt tecken. Det beskrevs klassiskt hos patienter med tabes dorsalis (neurosyphilis), men framkallas under många förhållanden som påverkar proprioception. Detta enkla test ger en viktig ledtråd till t förekomsten av patologi i den proprioceptiva vägen och bör utföras noggrant under den neurologiska utvärderingen. Tidig upptäckt av reversibla orsaker är önskvärt eftersom de kan vara avhjälpbara och deras behandling kan förhindra permanent dysfunktion och funktionshinder.
| :: Historik |  |
1836 beskrev Marshall Hall först en patient med tabes dorsalis som presenterade klagomål om ökad ostadighet i mörkret. Men han utvecklade inte detta till ett specifikt symptom eller ett tecken. Ernst Horn, Rombergs lärare, lät fem olika studenter skriva sina doktorsavhandlingar om detta ämne innan testet utformades. 1840 utvecklade Moritz von Romberg ”symptompresentationen” till ett test. Ungefär samtidigt noterade Bernardus Brach liknande symtom hos sina patienter. Han noterade också noggrant att denna obalans inte berodde på muskelsvaghet. Tyvärr är hans bidrag inte lika väl igenkända som Romberg och Hall. 1858 rapporterade Duchenne de Boulogne fall av ”progressiv rörelseataxi”. Han observerade också att patienter med tabes dorsalis på grund av sin sjukdom tenderar att tappa synen och detta åtföljs av försämrad ataxi. Tabetic ataxia beskrivs först i detalj av Duchenne 1858. År 1921 beskrev Guillain en reversibel form av akut tabetic ataxia som utvecklas plötsligt och förbättras helt vid tidigt lämplig behandling. Fournier beskrev den tidiga diagnosen av ataxi i detalj och utvecklade Fournier-övningar (baserat på plötsliga och oförutsedda rörelser). Betydelsen av testet ökade eftersom grunden till onormala resultat förstods. Gradvis kom det att användas för att utesluta ryggkolonnavvikelser hos patienter som uppvisade ostadig gång.
| ”> :: Fysiologi för proprioception | |
Proprioception är en djup känsla som uppstår från muskler, ligament , senor och leder. De perifera organen (receptorer) för proprioception är neuromuskulära och neurotendinösa spindlar, Paciniska kroppar och möjligen Golgi-senorgan. Dessa svarar främst på tryck, spänning, stretching och relaterade stimuli. Impulser från dessa receptorer bärs av de stora myeliniserade Adfibrer.Cellkropparna i dessa nervceller är belägna i dorsalrot ganglion (första ordningens neuron). Nervfibrerna som bär dessa impulser färdas längs den mediala uppdelningen av dorsalrot och stiger upp i fasciculus gracilis och cuneatus till nucleus gracilis och nucleus cuneatus (i medulla) där de synapser. Fascicul gracilis (Goll-kanal) bär proprioception från den nedre delen och nedre stammen och ligger medialt i ryggkolonnerna, medan fasciculus cuneatus (Burdach-trakt) bär den från den övre stammen och övre delen och ligger i sidled. Efter avkänning av de bågformiga fibrerna i medulla, bär den mediala lemniscus denna känsla till den kontralaterala ventrala posterolaterala kärnan i thalamus.Under sin kurs är fibrerna från nucleus gracilis och cuneatus anatomiskt besläktade med varandra som: ventral-dorsal (medulla), sedan lateral-medial (pons), dorsolateral-ventromedial (midbrain) och slutligen lateral-medial (thalamus). Impulserna transporteras sedan till parietal cortex av thalamoparietal fibrer. Dessa fibrer slutar i parietal cortex bakom fibrerna som förmedlar beröring. Gemensam positionskänsla eller känsla av hållning (även kallad statognos) avser medvetenheten om kroppens position eller dess delar i rymden. Kinetisk känsla eller känsla av aktiv eller passiv rörelse (även kallad artrestesi) består av medvetenhet om rörelse hos de olika kroppsdelarna.
| :: Patholophysiologic basis of romberg test | |
Central hållningskontroll (jämvikt) är beroende av inmatning från tre perifera modaliteter: syn, vestibulär apparatur och proprioception (gemensam känsla och känsla av position). Störning i någon av dessa metoder kan kompenseras (helt eller ofullständigt) genom inmatning från de andra två systemen. Ryggkolonnerna i ryggmärgen (fasciculus gracilis och cuneatus) är ansvariga för att genomföra proprioceptiv, fin beröring, tryck och vibrationsimpulser från nedre och övre extremiteterna till de högre centren (hjärnstammen, thalamus och parietal cortex) för att upprätthålla koordinationen. De kan påverkas av en mängd olika tillstånd som sträcker sig från subakut kombinerad degeneration till tabes dorsalis. Nedsatt proprioception kan övervinnas genom visuell och vestibulär feedback. Emellertid kan minskad visuell inmatning i de mörka omgivningarna eller på grund av bristande syn allvarligt predisponera en sådan patient för svår inkoordination (ataxi). Att be patienten att stänga ögonen under Rombergs test hjälper till att avslöja all störd proprioception som kan ha maskerats av synen. Proprioceptiva störningar kan uppstå på vilken nivå som helst längs vägen som beskrivs ovan. Olika förklaringar har föreslagits för att förklara varför brist på visuell inmatning förvärrar obalansen – Förändring i lemmens muskeltonus med aktiv rörelse i ögonkulorna, distraktion av patientens uppmärksamhet och undertryckande av visuell rumslig kontroll när blicken fokuseras på en definierad plats. Rombergs test kontrollerar den funktionella integriteten för hela den proprioceptiva vägen (test för sensorisk ataxi). Även om det allmänt anses bero på en störning av djup känsla, har ett positivt Rombergs test beskrivits hos patienter med intakt djup känsla. Jacoud och Marie har rapporterat att ojämnheten hos patienter med tabes är mindre allvarlig när den hindras från att se sina egna fötter än när han stänger ögonen. André-Thomas beskrev att patienter med flikar inte alltid behöver titta på fötterna när de går; de tittar ofta rakt framåt eller fokuserar på föremål framför dem i en viss höjd. Han rapporterade också korrigering av obalans även med slutna ögon genom att träna patienter för att använda minne av en visuell bild av deras kropp. Han föreslog att patientens uppmärksamhet upprepade gånger väcktes under klinisk undersökning, vilket kan hjälpa till att upprätthålla insatsen från de djupa känslorna; avslappnande hans uppmärksamhet kan äventyra insatserna. Intressant har Benedikt rapporterat att förekomsten av blindhet i tabeller verkar förhindra utvecklingen av ataxi; detta föreslås bero på en arresterad patologisk process (tabes fixé). Dessa studier illustrerar problemen med Rombergs test och sambandet mellan syn, balans och frivillig rörelse.
| :: Kliniska ledtrådar till en patient med ataxi : historik | |
När det gäller andra neurologiska störningar är en detaljerad historia för en patient med ataxi avgörande och ovärderlig. Sensorisk ataxi bör skilja sig från cerebellär, frontallapp och vestibulär ataxi. Endast relevanta punkter i historien som är relevanta för sensorisk ataxi belyses här. Ataxiens början, varaktighet och framsteg bör noteras. Sensorisk ataxi är vanligtvis smygande i början. Sensorisk ataxi är vanligtvis allvarligare och värre om den inte existerar på natten. En historia av att falla i diskbänken eller obalans när du stänker vatten i ansiktet (handfatskylt), släpper en handduk över ansiktet eller drar en skjorta över huvudet. Ostadigheten kan visa olika funktioner – häpnadsväckande, instabilitet, förskjutning av bagageutrymmet, böjning av underbenen och till och med en fullständig kollaps. André-Thomas och De Ajuriaguerra har föreslagit att det finns en viss relation mellan dessa funktioner och fördelningen av lesioner i båda fallen.Historien kan också ge ledtrådar till möjlig etiologi: Kost (ren vegetarisk (vegan), saknar animalisk produkt inklusive mjölk) och alkoholkonsumtion (båda är predisponerade för vitamin B12-brist), intag av läkemedel (vitamin B12-antagonister), diabetes (stor fiberperifer neuropati), historia av liknande sjukdom hos andra familjemedlemmar (ärftliga orsaker till sensorisk ataxi), liknande tidigare episoder eller tidigare episoder av självupplösande suddig syn (för multipel skleros), symtom på ledningskompression (bakre lesion som orsakar dominerande rygg kolonnkompromiss) och historia av oskyddat samlag (för neurosyfilis). Man bör också komma ihåg att be om symtom på malignitet, eftersom paraneoplastisk neurologisk tillgivenhet kan vara en orsak till sensorisk ataxi. Medföljande förändringar i gång (stansning) och hållning (böjning) bör också informeras om. Lokalisering av patologin kan stödjas av symtom som parestesier eller ”handskstrumpa” -anestesi (perifera nerver), involvering av urinblåsan och tarmen och tillgivenhet av andra sensoriska modaliteter (ryggmärgen), harlekinmönster för sensorisk störning (hjärnstammen), åtföljande ihållande ensidig smärta (talamus) och åtföljande högre kortikala störningar (parietal cortex). Klagomål om förlust av andra känslor som fin beröring, vibrationer och tryck gynnar också starkt fiberneuropati.
| :: Kliniska ledtrådar till en patient med sensorisk ataxi: fysisk undersökning | |
Under allmän undersökning måste patienten undersökas för blekhet (anemi), knogpigmentering (B12-brist), påtagliga förtjockade nerver (ärftliga perifera neuropatier ), hållning, hypo- och hyperpigmenterade fläckar på huden, lokal undersökning av ryggraden (f eller skolios), närvaro av pes cavus (Friedrichs ataxi) och yttre tecken på intern ockult malignitet. Under neurologisk undersökning måste högre funktioner testas (för neurosyfilis och demens), optisk fundus måste undersökas (för blek och degenerativa förändringar), kranialnerver undersökta (särskilt CN II för synskärpa och Argyll-Robertson pupil, CN III, IV och VI för ögonrörelser och CN VIII för vestibulär funktion och dövhet) och motorsystemet måste utvärderas för att utesluta muskelsvaghet i underbenen som en orsak till ataxin. Det sensoriska systemet måste testas noggrant för alla förnimmelser och särskild uppmärksamhet ägnas fin beröring, vibrationer och gemensam känsla och position (stora fibrer bär sensoriska modaliteter). Tekniken och tolkningen av Rombergs test beskrivs nedan. Sensorisk ataxi i övre extremiteterna manifesteras som konstant vandring av de utsträckta övre extremiteterna när patienten stänger ögonen (pseudo-athetoid rörelser). Gangart är en oumbärlig del av undersökningen hos dessa patienter. Patienter med sensorisk ataxi har en ”trampande” gång eftersom de använder känslan av att foten träffar marken för att styra deras gång snarare än beröring eller proprioception. Sulorna på dessa patienters skor sägs vara jämnt utslitna som hela plantaraspekten på foten träffar marken på en gång. Andra kliniska ledtrådar för att differentiera de olika typerna av ataxi anges i. Detaljerad undersökning för kliniska bevis på neurosyfilis bör utföras. Slutligen bör man leta efter cerebellära tecken.
| :: Teknik och tolkning av rombergs test | |
Patienten bör undersökas för att utesluta andra orsaker till ataxi. Testtekniken bör förklaras för Patienten får sedan stå med fötterna nära varandra, armarna vid sidan och ögonen öppna. Någon signifikant gungning eller tendens att falla är ingen ted. Patienten ombeds sedan att stänga ögonen. Andra manövrer som kan användas är att titta bort från marken och be patienten att följa granskarens finger med ögonen när den rör sig snabbt från vänster till höger eller upp och ner. Postural svängning noteras igen och jämförs med den som observeras med öppna ögon. Graden av svängning liksom dess position bör noteras (svängande från anklarna, höfterna eller hela kroppen). Det är viktigt att försäkra patienten att han kommer att få stöd vid allvarlig obalans. Läkaren ska vara vänd mot patienten; hans armar ska sträckas ut på vardera sidan av patienten för att stödja honom (utan att röra vid patienten). Rombergs test anses vara positivt om det finns signifikant obalans med slutna ögon eller obalansen försämras signifikant när ögonen stängs (om obalans var närvarande med ögonen öppna). Normala individer tenderar också att svänga till viss del när de stänger ögonen.Låg normal prestanda består av förmågan att stå häl till tå, med slutna ögon, i sex sekunder. Unga vuxna ska kunna utföra detta test i trettio sekunder men prestanda rapporteras sjunka med åldern. Hysteri är en viktig orsak till ett falskt positivt Rombergs test. Patienter med hysteri tenderar att svänga från höfterna snarare än anklarna. Men de faller inte och skadar sig själva. Hos dessa patienter kan obalansen också minskas genom att ställa distraherande frågor eller genom att göra fingertestet samtidigt. Flera procedurer som att stå på en fot och en fot framför den andra har föreslagits för att öka känsligheten hos Rombergs test, men testet med fötterna tillsammans är vanligtvis tillräckligt. Rombergs test är ett enkelt test som kan avslöja sensorisk ataxi men måste tolkas med försiktighet. Positivt Rombergs test har också rapporterats under labyrintiska förhållanden, men Barré har påpekat att det i detta tillstånd skiljer sig från tabeller. I flikar börjar svängningen så snart ögonen är stängda, förekommer i alla riktningar och är snabb. Vid labyrintiska störningar uppstår obalansen efter ett intervall, består av en långsam lateral lutning av kroppen, har liten amplitud, alltid i samma riktning och kan variera med huvudets position. Ataxi som är närvarande med öppna ögon tyder på cerebellär etiologi. De andra specifika tecknen på cerebellär dysfunktion bör sedan framkallas. Lanska har rapporterat användning av kvantitativa, datorberäknade Rombergs test och dragit slutsatsen att det är ett rimligt sätt att mäta hållbar stabilitet. De föreslår också att Rombergs test har bidragit avsevärt till utvecklingen av mekaniska metoder som datoriserad dynamisk plattformsposturografi för att mäta postural stabilitet.
| :: Orsaker till positivt rombergs test | |
Positivt Rombergs test är ett kännetecken för sensorisk ataxi. Ett positivt Rombergs test kan emellertid vara resultatet av:
Ärvd?? Autosomal dominerande sensorisk ataxisk neuropati.? Autosomal dominant sensorisk neuropati med skolios och dövhet.? Autosomal dominerande bakre kolumnataxi.? Posterior kolumn. ataxi och retinitis pigmentosa – Friedrichs ataxi
Ataxi associerad med progressiv extern oftalmoplegi – Cerebellär atrofi av sen debut
Biemond syndrom (bakre kolumnataxi) Metabolisk och toxisk
? Vitamin B12-brist – Subakut kombinerad degenerering av sladden (SACD)
? Diabetisk perifer storfiberneuropati.?? E-vitaminbrist?? Pyridoxinöverskott?? Tiaminbrist
? Läkemedel: Semisyntetisk penicilliner, cisplatin, taxol – Immunologiska och andra
? Paraneoplastisk sensorisk neuropati
? Guillain-Barré syndrom (Miller Fischer variant)
? Sjögrens syndrom
? Idiopatisk sensorisk neuronopati och? Tabes dorsalis (klassisk orsak)
? Kompressiv lesion som involverar ryggkolumner
? Multipelt hamartom- och neoplasisyndrom (Cowdens syndrom)
| :: Falskt positivt rombergs test | |
? Labyrintisk sjukdom
? Hysteri
.
| :: Sammanfattning | |
Rombergs test är ett enkelt sängkänsligt kliniskt test som pekar på sensorisk ataxi som orsaken hos en patient som har postural obalans. Som beskrivits ovan är testet ovärderligt om det utförs noggrant och tolkas försiktigt. Det måste utföras hos alla patienter som upplever yrsel, obalans och fall. Sensorisk ataxi har ett antal behandlingsbara etiologier. Det behöver inte sägas att fokuserad laboratorietestning i alla fall bör utföras för att spika orsaken och erbjuda lämplig behandling.
| :: Referenser | |
Tabeller
  |
||
|
