SEMNE CLINICE
An: 2003 | Volum: 49 | Număr: 2 | Pagina: 169-72
Testul lui Romberg.
A Khasnis, RM Gokula
Departamentul de Medicină Internă, Universitatea de Stat din Michigan, Lansing, MI 48824, SUA. , SUA
Adresă de corespondență:
A Khasnis
Departamentul de Medicină Internă, Michigan State University, Lansing, MI 48824, SUA.
SUA
Sursa asistenței: Niciuna, Conflict de interese: Niciuna
PMID: 12867698
Cum se citează acest articol:
Testul lui Khasnis A, Gokula R M. Romberg. J Postgrad Med 2003; 49: 169
Testul Romberg este un test frecvent efectuat în timpul examenului neurologic la evaluează integritatea coloanelor dorsale ale măduvei spinării. Moritz Heinrich von Romberg a descris-o prima dată la începutul secolului al XIX-lea. A evoluat de la un simptom la un semn clinic valoros. A fost descrisă clasic la pacienții cu tabes dorsalis (neurosifilis), fi provocat în multe condiții care afectează propriocepția. Acest test simplu oferă un indiciu important pentru t Prezența patologiei în calea proprioceptivă și ar trebui efectuată meticulos în timpul evaluării neurologice. Este de dorit detectarea timpurie a cauzelor reversibile, deoarece acestea pot fi remediabile, iar tratamentul lor poate preveni disfuncția permanentă și dizabilitatea.
| :: Istoric |  |
În 1836, Marshall Hall a descris mai întâi un pacient cu tabes dorsalis care prezenta plângeri de instabilitate crescută în întuneric. Cu toate acestea, el nu a dezvoltat acest lucru într-un simptom specific sau un semn. Ernst Horn, profesorul lui Romberg, a avut cinci studenți diferiți care și-au scris disertațiile de doctorat pe acest subiect înainte de începerea testului. În 1840, Moritz von Romberg a dezvoltat „prezentarea simptomelor” într-un test. În același timp, Bernardus Brach a observat simptome similare la pacienții săi. De asemenea, a observat cu atenție că acest dezechilibru nu se datorează slăbiciunii musculare. Din păcate, contribuțiile sale sunt nu la fel de recunoscute precum sunt cele ale lui Romberg și Hall. În 1858, Duchenne de Boulogne a raportat cazuri de „ataxie locomotorie progresivă”. De asemenea, el a observat că, în timp util al bolii lor, pacienții cu tabes dorsalis tind să-și piardă vederea și acest lucru este însoțit de agravarea ataxiei. Ataxia tabetică a fost descrisă pentru prima dată în detaliu de Duchenne în 1858. În 1921, Guillain a descris o formă reversibilă de ataxie acută tabetică care se dezvoltă brusc și se îmbunătățește complet la un tratament adecvat timpuriu. Fournier a descris în detaliu diagnosticul precoce al ataxiei și a dezvoltat exerciții Fournier (bazate pe mișcări bruște și neprevăzute). Importanța testului a crescut pe măsură ce s-a înțeles baza constatărilor anormale. Treptat, a ajuns să fie utilizat pentru excluderea anomaliilor coloanei dorsale la pacienții care prezintă instabilitate a mersului.
| „> :: Fiziologia propriocepției | |
Propriocepția este o senzație profundă care apare din mușchi, ligamente , tendoane și articulații. Organele periferice (receptori) pentru propriocepție sunt fusuri neuromusculare și neurotendinoase, corpusculi pacinieni și, eventual, organe ale tendonului Golgi. Acestea răspund în primul rând la presiune, tensiune, întindere și stimulii înrudiți. Fibrele publicitare. Corpurile celulare ale acestor neuroni sunt situate în ganglionul rădăcinii dorsale (neuronul de ordinul întâi). Fibrele nervoase care transportă aceste impulsuri călătoresc de-a lungul diviziunii mediale a rădăcinii dorsale și urcă în fasciculus gracilis și cuneatus până la nucleul gracilis și nucleul cuneatus (în medulă), respectiv, unde se sinapsează. Fasciculul gracilis (tractul lui Goll) transportă propriocepția din membrul inferior și trunchiul inferior și se află medial în coloanele dorsale, în timp ce fasciculus cuneatus (tractul Burdach) îl transportă din trunchiul superior și membrul superior și se află lateral. După dezbaterea fibrelor arcuate în medulă, lemniscul medial transportă această senzație către nucleul posterolateral ventral contralateral al talamusului.În cursul lor, fibrele din nucleul gracilis și cuneatus sunt legate anatomic între ele ca: ventral-dorsal (medular), apoi lateral-medial (pons), dorsolateral-ventromedial (midbrain) și în cele din urmă lateral-medial (talamus). Impulsurile sunt apoi transportate către cortexul parietal de către fibrele talamoparietale. Aceste fibre se termină în cortexul parietal posterior fibrelor care transmit atingerea. Sensul poziției articulare sau simțul posturii (denumit și statognoză) se referă la conștientizarea poziției corpului sau a părților sale în spațiu. Simțul cinetic sau senzația de mișcare activă sau pasivă (denumită și artrestezie) constă în conștientizarea mișcării diferitelor părți ale corpului.
| :: Baza patofiziologică a testului romberg | |
Controlul postural central (echilibru) depinde de intrarea din trei modalități periferice: viziune, aparat vestibular și propriocepție (articulație) simțul și simțul poziției). Perturbarea în oricare dintre aceste modalități poate fi compensată (complet sau incomplet) prin intrarea din celelalte două sisteme. Coloanele dorsale din măduva spinării (fasciculus gracilis și cuneatus) sunt responsabile pentru efectuarea impulsurilor proprioceptive, fine, de presiune și vibratorii de la membrele inferioare și superioare la centrele superioare (trunchiul cerebral, talamus și cortexul parietal) pentru menținerea coordonării. Ele pot fi afectate de o varietate de condiții, de la degenerescența combinată subacută la tabes dorsalis. Propriocepția afectată poate fi depășită prin feedback vizual și vestibular. Cu toate acestea, aportul vizual redus în împrejurimile întunecate sau din cauza deficienței vederii poate predispune serios un astfel de pacient la incoordonare severă (ataxie). Solicitarea pacientului să închidă ochii în timpul testului Romberg ajută la descoperirea oricăror propriocepții dezordonate care ar fi putut fi mascate de vedere. Tulburările propioceptive pot apărea la orice nivel de-a lungul căii descrise mai sus. S-au propus diverse explicații pentru a explica de ce lipsa intrării vizuale agravează dezechilibrul – Schimbarea tonusului muscular al membrelor cu mișcarea activă a globilor oculari, distragerea atenției pacientului și suprimarea controlului spațial vizual atunci când privirea este concentrată pe un punct definit. Testul Romberg verifică integritatea funcțională a întregii căi proprioceptive (teste pentru ataxia senzorială). Deși, în general, se crede că se datorează unei tulburări a senzației profunde, un test pozitiv al lui Romberg a fost descris la pacienții cu senzație profundă intactă. Jacoud și Marie au raportat că la pacienții cu tabes, instabilitatea este mai puțin severă atunci când este împiedicat să-și vadă propriile picioare decât atunci când închide ochii. André-Thomas a descris că pacienții cu tabes nu trebuie întotdeauna să se uite la picioare în timpul mersului; de multe ori privesc drept înainte sau se concentrează asupra obiectelor din fața lor la o anumită înălțime. El a raportat, de asemenea, corectarea dezechilibrului chiar și cu ochii închiși, antrenând pacienții să folosească memoria unei imagini vizuale a corpului lor. El a sugerat că în timpul examinării clinice, atenția pacientului este trezită în mod repetat, ceea ce poate ajuta la susținerea aportului din senzațiile profunde; relaxarea atenției sale poate compromite intrarea. În mod interesant, Benedikt a raportat că apariția orbirii în tabes pare să împiedice dezvoltarea ataxiei; se propune ca acest lucru să se datoreze unui proces patologic arestat (tabes fixé). Aceste studii ilustrează problemele legate de testul lui Romberg și relația dintre viziune, echilibru și mișcare voluntară.
| :: Indici clinici pentru un pacient cu ataxie : istoric | |
În ceea ce privește alte tulburări neurologice, un istoric detaliat al unui pacient cu ataxie este imperativ și neprețuit. Ataxia senzorială trebuie diferențiată de cerebelul, lobul frontal și ataxia vestibulară. Aici sunt evidențiate doar punctele pertinente din istorie relevante pentru ataxia senzorială. Trebuie menționate debutul, durata și progresul ataxiei. Ataxia senzorială este de obicei insidioasă la debut. Ataxia senzorială este de obicei mai severă și mai gravă dacă nu este prezentă exclusiv noaptea. De asemenea, trebuie căutată o istorie de cădere în chiuvetă sau dezechilibru atunci când stropiți apă pe față (semn de lavoar), treceți un prosop pe față sau trageți o cămașă peste cap. Instabilitatea poate prezenta diferite caracteristici – eșalonare, instabilitate, deplasarea trunchiului, flexia membrelor inferioare și chiar un colaps complet. André-Thomas și De Ajuriaguerra au sugerat că există o anumită relație între aceste caracteristici și distribuția leziunilor în fiecare caz.Istoria poate oferi, de asemenea, indicii privind posibila etiologie: dieta (vegetariană pură (vegană), lipsită de orice produs de origine animală, inclusiv lapte) și consumul de alcool (ambele predispun la deficitul de vitamina B12), ingestia de medicamente (antagoniștii vitaminei B12), diabetul (mare neuropatie periferică a fibrelor), antecedente de boli similare la alți membri ai familiei (cauze ereditare de ataxie senzorială), episoade anterioare similare sau episoade anterioare de estompare a vederii autorezolvabile (pentru scleroză multiplă), simptome de compresie a cordonului (leziune posterioară care determină dorsal predominant compromisul coloanei) și istoricul actului sexual neprotejat (pentru neurosifilis). De asemenea, ar trebui să vă amintiți să solicitați simptome de malignitate, deoarece afecțiunea neurologică paraneoplazică poate fi o cauză a ataxiei senzoriale. Schimbările însoțitoare ale mersului (ștanțării) și posturii (aplecându-se) ar trebui, de asemenea, să fie solicitate. Localizarea patologiei poate fi ajutată de simptome precum parestezii sau anestezie „cu mănuși” (nervi periferici), implicarea vezicii urinare și a intestinului și afectarea altor modalități senzoriale (măduva spinării), modele arlequin de tulburări senzoriale (trunchiul cerebral), însoțire durere unilaterală persistentă (talamus) și tulburări corticale mai însoțitoare (cortex parietal). Plângerile privind pierderea altor modalități de senzație, cum ar fi atingerea fină, vibrațiile și presiunea, de asemenea, favorizează puternic neuropatia cu fibre mari.
| :: Indici clinici pentru un pacient cu ataxie senzorială: examen fizic | |
În timpul examinării generale, pacientul trebuie examinat pentru paloare (anemie), pigmentare articulară (deficit de B12), nervi îngroșați palpabili (neuropatii periferice ereditare) ), postură, patch-uri hipo- și hiperpigmentate pe piele, examinare locală a coloanei vertebrale (f sau scolioză), prezența pes cavus (ataxia lui Friedrich) și semne revelatoare externe ale malignității oculte interne. În timpul examinării neurologice, trebuie testate funcții superioare (pentru neurosifilis și demență), fundul optic trebuie examinat (pentru paloare și modificări degenerative), nervii cranieni examinați (în special CN II pentru acuitate vizuală și elev Argyll-Robertson, CN III, IV , și VI pentru mișcările oculare și CN VIII pentru funcția vestibulară și surditate) și sistemul motor trebuie evaluat pentru a exclude slăbiciunea musculară a membrelor inferioare ca cauză a ataxiei. Sistemul senzorial trebuie testat meticulos pentru toate senzațiile și o atenție specială acordată atingerii fine, vibrațiilor și simțului și poziției articulațiilor (modalități senzoriale purtate cu fibre mari). Tehnica și interpretarea testului Romberg sunt detaliate mai jos. Ataxia senzorială la nivelul extremităților superioare se manifestă ca o rătăcire constantă a membrelor superioare întinse atunci când pacientul închide ochii (mișcări pseudo-atetoide). Mersul este o parte indispensabilă a examinării la acești pacienți. Pacienții cu ataxie senzorială au un mers „călcat”, deoarece folosesc senzația de impact a piciorului lovind solul pentru a-și ghida mersul mai degrabă decât atingerea sau propriocepția. Se spune că tălpile pantofilor acestor pacienți sunt uniform uzate ca întregul aspect plantar al piciorului lovește solul la un moment dat. Sunt furnizate alte indicii clinice pentru a diferenția diferitele tipuri de ataxie. Ar trebui efectuată o examinare detaliată a dovezilor clinice ale neurosifilisului. În cele din urmă, ar trebui căutate semne cerebeloase br>
| :: Tehnica și interpretarea testului romberg | |
Pacientul trebuie examinat pentru a exclude alte cauze ale ataxiei. Tehnica testului trebuie explicată Pacientul este apoi pus să stea cu picioarele apropiate, cu brațele laterale și cu ochii deschiși. Orice balansare semnificativă sau tendință de cădere nu este ted. Pacientului i se cere apoi să închidă ochii. Alte manevre care pot fi folosite sunt privirea îndepărtată de sol și solicitarea pacientului să urmărească degetul examinatorului cu ochii în timp ce acesta se mișcă rapid de la stânga la dreapta sau în sus și în jos. Balansarea posturală este din nou remarcată și comparată cu cea observată cu ochii deschiși. Trebuie remarcat gradul de legănare, precum și poziția acestuia (legănându-se de la glezne, șolduri sau întregul corp). Este important să liniștiți pacientul că va fi sprijinit în caz de dezechilibru sever. Medicul ar trebui să fie în fața pacientului; brațele sale ar trebui să fie întinse de ambele părți ale pacientului pentru a-l susține (fără a atinge pacientul). Testul lui Romberg este considerat pozitiv dacă există un dezechilibru semnificativ cu ochii închiși sau dezechilibrul se agravează semnificativ la închiderea ochilor (dacă dezechilibrul a fost prezent cu ochii deschiși). De asemenea, indivizii normali tind să se legene într-o oarecare măsură la închiderea ochilor.Performanța normală scăzută constă în capacitatea de a sta în picioare, cu ochii închiși, timp de șase secunde. Adulții tineri ar trebui să poată efectua acest test timp de treizeci de secunde, dar performanța se raportează că va scădea odată cu vârsta. Isteria este o cauză importantă a testului fals pozitiv al lui Romberg. Pacienții cu isterie tind să se legene de șolduri, mai degrabă decât de glezne. Cu toate acestea, ei nu cad și se rănesc singuri. La acești pacienți, dezechilibrul poate fi, de asemenea, redus prin adresarea de întrebări distractive sau prin efectuarea simultană a testului nasului degetului. Au fost sugerate mai multe proceduri, cum ar fi starea pe un picior și un picior în fața celuilalt, pentru a crește sensibilitatea testului Romberg, dar testul cu picioarele împreună este de obicei suficient. Testul lui Romberg este un test simplu care poate descoperi ataxia senzorială, dar trebuie interpretat cu prudență. Testul pozitiv al lui Romberg a fost raportat și în condiții labirintice, cu toate acestea Barré a subliniat că în această stare este diferit de tabele. În tabele, legănarea începe imediat ce ochii sunt închiși, are loc în toate direcțiile și este rapidă. În tulburările labirintice, dezechilibrul apare după un interval, constă într-o înclinație laterală lentă a corpului, este de mică amplitudine, întotdeauna în aceeași direcție și poate varia în funcție de poziția capului. Ataxia prezentă cu ochii deschiși sugerează etiologia cerebelului. Celelalte semne specifice ale disfuncției cerebeloase ar trebui apoi provocate. Lanska a raportat utilizarea testului Romberg cantitativ, calculat de computer și a concluzionat că este un mod rezonabil de a măsura stabilitatea posturală. Ei sugerează, de asemenea, că testul lui Romberg a contribuit semnificativ la dezvoltarea modalităților mecanice, cum ar fi posturografia computerizată a platformei dinamice pentru măsurarea stabilității posturale.
| :: Cauzele test pozitiv al lui romberg | |
estul pozitiv al lui Romberg este un semn distinctiv al ataxiei senzoriale. Cu toate acestea, un test Romberg pozitiv poate rezulta din:
Moștenit
Neuropatie senzorială ataxică senzorială autozomală
? Neuropatie senzorială autozomală dominantă cu scolioză și surditate
? Ataxie autozomală dominantă a coloanei posterioare? ataxie și Retinită pigmentară
? Ataxia Friedrich
? Ataxia asociată cu Oftalmoplegia externă progresivă
? Atrofia cerebelară de debut tardiv? Sindromul Biemond (ataxia coloanei posterioare)
Metabolice și toxice
? Deficitul de vitamina B12 – Degenerescenta combinata subacuta a cordonului (SACD)
? Neuropatie diabetica periferica de fibre mari
? Deficienta de vitamina E
? Exces de piridoxina
? Deficitul de tiamina
? Medicamente: Semi-sintetice peniciline, cisplatină, taxol
imunologice și altele
? neuropatie senzorială paraneoplazică
? sindrom Guillain-Barré (varianta Miller Fischer)
? sindrom Sjögren
? neuronopatie senzorială idiopatică? Tabes dorsalis (cauza clasică)
? Leziune compresivă care implică coloane dorsale
? Sindrom de hamartom multiplu și neoplazie (sindromul Cowden)
| :: Testul fals pozitiv al romberg | |
? Boala labirintică
? isterie
.
| :: Rezumat | |
Testul Romberg este un simplu test clinic sensibil la noptieră care indică ataxia senzorială ca fiind cauza la un pacient care prezintă un dezechilibru postural. După cum s-a descris mai sus, testul este neprețuit dacă este efectuat meticulos și interpretat cu prudență. Trebuie efectuat la toți pacienții care prezintă amețeli, dezechilibru și căderi. Ataxia senzorială are o serie de etiologii tratabile. Inutil să spunem că ar trebui efectuate teste de laborator concentrate în toate cazurile pentru a identifica cauza și a oferi un tratament adecvat.
| :: Referințe | |
Tabelele
  |
||
|
