I. Problem / tillstånd.

Otillräcklig perfusion till extremiteterna avser minskat arteriellt blodflöde till extremiteterna. Detta kan bero på en plötslig embolisk händelse som hindrar arteriellt flöde eller en kronisk obstruktiv process som leder till minskat arteriellt flöde till extremiteterna.

A. Vad är den differentiella diagnosen för detta problem?

En användbar metod för att formulera differentialdiagnosen för otillräcklig perfusion till extremiteterna är att kategorisera efter symtom. Detta avsnitt är organiserat av stora sjukdomsprocesser följt av etiologierna av otillräcklig perfusion till extremiteterna som faller under varje kategori.

Akut debut

Emboliska händelser:

• Septiska embolier

• Plackbrott med distal embolisering

• Blå tå syndrom

• Kolesterolemboli-syndrom

• Tromboemboliska händelser: hyperhomocysteinemi, antifosfolipidantikroppssyndrom, förmaksflimmer

Systemiska händelser:

• Distributiv chock

• Kardiogen chock

• Endokardit

Trauma:

• Facksyndrom

Iatrogena händelser:

• Hjärtkateterisering

• Kirurgisk ligering / sårbildning

Snedig debut

• Perifer arteriell sjukdom

• Athrosklerotisk trombos – mekanismer inkluderar:

  Progressiv aterosklerotisk förträngning av en artär,med resulterande lågt flöde, stas och eventuell trombos

  Intraplackblödning och lokal hyperkoagulerbarhet

• Vaskulit

• Aortaaneurysm i buken

• Dorsektion av thorax aorta

• Karotisartärsjukdom

• Venös stas

  Vanligt iliac kompression syndrom

• Mykotisk aneurysm-infekterad aneurysm orsakad av svamp

• Lokal masseffekt

  Massor av mjukvävnad – t.ex. sarkom

B. Beskriv en diagnostisk metod / metod för patienten med detta problem.

Många gånger kan diagnosen göras genom en noggrann historik och fysisk och bekräftas med ett minimalt antal tester. I detta kapitel kommer vi att fokusera på att få en korrekt historik och utföra korrekta fysiska undersökningsmanövrer för att styra lämplig testning och uppnå diagnosen.

Historisk information som är viktig för diagnosen av detta problem.

Den viktigaste initiala frågan att ställa patienten är tidpunkten för symtomens början.

Tidpunkt för debut

Akut lemischemi – en plötslig minskning av lemperfusion som orsakar potentiellt hot mot lemmarnas livskraft som manifesteras av ischemisk vila, ischemisk sår och / eller gangren hos patienter som uppträder inom två veckor efter en akut händelse.

Kritisk lemiskchemi är samma tillstånd, förutom att denna term är reserverad för patienter som uppträder mer än två veckor efter en händelse, och som per definition är kronisk. det har inte varit tillräckligt med tid för utveckling av säkerhetsfartyg.

Ascerta vid tidpunkten, platsen och kvaliteten på symtomen

• Medan du går och lindras av vila (intermittent claudication)

• Vila smärta i benen

• Plats för smärta:

  Skinkor, lår, kalv, fot, armar

  Bröst eller rygg

  Hals, käke eller övre rygg

  Pulserande känsla i buken

  Plötslig uppkomst av nedre ryggsmärta eller buksmärta

  Hosta, heshet eller andningssvårigheter

Få en fullständig medicinsk historia tidigare

Att få en fullständig medicinsk historia är alltid klokt, det finns komorbiditeter av speciell betydelse. Dessa inkluderar:

• Diabetes

• Hypertoni

• Hyperlipidemi

• Rökning

• Avancerad ålder

• Fetma

• Blandade bindvävssjukdomar

• Vaskulit

• Syphillis

• Tuberkulos

• Immunkomprometterat tillstånd

Komorbiditeter

Om patienten presenterar med symtom som tyder på otillräcklig perfusion i armarna, inkluderar komorbiditeter av speciell betydelse:

Buerger sjukdom (trombangiitis obliterans)

Takayasus sjukdom

Raynauds

Systemisk lupuserytematos

Reumatoid artrit

Sklerodermi

Strålbehandling för bröstcancer

Fysiska undersökningsmanövrar som sannolikt kommer att vara användbart för att diagnostisera orsaken till detta problem.

Inspektionen bör omfatta bedömning av:

Blek vid höjning av benet

Missfärgning av distala extremiteter

Atrofisk hud

Nedsatt nageltillväxt

Ulcerationer – vanligtvis över beniga framträdanden / områden av trauma

Gangrene

Palpation bör bedöma för:

Ömhet av den drabbade extremiteten

Pulselessness (Ange exakt var man ska leta efter pulser):

• Frånvarande dorsalis pedis ELLER frånvarande bakre tibialispulser är dock inte ovanligt, dock är frånvaro av BÅDA är mycket tydligt för arteriell sjukdom.

• Palpera lårbens-, popliteal- och dorsalis pedis och bakre tibialispulser i båda benen

• Palpera brakialen (antingen i antecubital fossa eller mellan biceps och triceps musklerna mer proximalt i medialarmen), ulnar och radiella pulser.

• Expansil femoral pulsering (utvidgad arteriell pulsation där väggarna expanderar i sidled med varje slag) är diagnostisk för fals bildning av aneurysm efter punktering av lårbensartären under hjärtkateterisering.

Pulserande massa i buken

Hudtemperatur i huden jämfört med motsatt extremitet på samma nivå ( dvs. fot till fot, inte fot till kalv)

Auskultation för blåmärken:

Iliac-blåmärken hörs ovanför den inguinala vecket

Femoral blåmärken hörs i låret:

• En femoral blåmärke som hörs under systole och diastole är diagnostisk för arteriovenös fistel (efter punktering av femoral artär vid hjärtkateterisering), popliteal blåmärken (bakom knäet)

När det är möjligt lyssna efter lårbensskador och palpera pulserna i båda benen före hjärtkateterisering för att upprätta en baslinje för patienten.

Fullständig ocklusion av kärlet gör att blåmärken försvinner

Andra fysiska undersökningsmanövrer:

Neurologisk undersökning kan bedöma styrka och känsla bilateralt.

Venös fyllningstid:

• Hitta en framträdande ven på foten. Lyft benet ovanför bordet vid 45 grader i 1 minut. Patienten sätter sig sedan upp och dinglar benet över sidan av bordet, och läkaren tider hur lång tid det tar för venen att stiga över hudnivån. Tider på mer än 20 sekunder anses vara onormala.

Mätning av ankelbrakialindex (ABI):

• Förhållandet av blodtrycket vid fotleden och armen (< 0,9 är en indikation på arteriell sjukdom i nedre extremiteten)

• Mätning av blodet tryck segmentellt längs armarna

Fynd i fysiska undersökningar som inte är lika användbara:

Kapillärpåfyllningstid, hårlösa extremiteter är inte lika hjälpsamma diagnostiskt.

Laboratorie-, röntgen- och andra tester som sannolikt kommer att vara användbara vid diagnos av orsaken till detta problem.

Laboratoriestudier:

• Lipidpanel

• Homocystein

• Lupus antikoagulant

• Blodkulturer inklusive svampkulturer

Bildstudier av drabbade extremiteter:

• Arteriell duplex ultraljud

• Magnetisk resonansangiografi (MRA)

• Beräknad tomografi (CT)

• Angiografi

• Artiografi

• Ultraljud i buken

• CT-buk

• Magnetic resonance imaging (MRI) in abdomen

• Echocardiography

Elektrokardiogram (EKG)

Om övre extremiteter är inblandade:

• Röntgenstrålar på bröstet och nacken

C. Kriterier för att diagnostisera varje diagnos enligt ovanstående metod.

När symtom uppträder plötsligt uppträder kriterierna för diagnos av emboliska händelser pulslös och blekhet i den drabbade extremiteten, endorganiskemi uppträder, emboliska händelser är troligtvis. Om kärlet ockluderat är tillräckligt stort kan ocklusion ses på MRA- eller CT-angiogram som båda görs oftare än arteriografi.

• Septiska embolier (+ blodkulturer / + / – vegetation på vänsterhjärtklaffar)

• Plackbrott med distal embolisering (förhöjt kolesterol, rökhistoria, nyinstrumentation av lårbensartären för hjärtkateterisering)

• Blå tå syndrom (tå blir plötsligt blå och ischemisk från plötslig ocklusion av en ändartär)

• Kolesterolemboli syndrom

• Tromboemboliska händelser (dessa är de två vanligaste etiologierna för arteriella tromboemboliska händelser)

• Hyperhomocysteinemi (förhöjda homocysteinnivåer)

• Antifosfolipid antikroppssyndrom (+ Lupus antikoagulant hittades två gånger under en tidsperiod)

• Förmaksflimmer med oregelbunden rytm vid auskultation av hjärtat och afib sett på EKG

Facksyndrom vill Jag har svullnad i extremiteter och förutgående trauma i historien.

Embolisering av plack eller förslutningsanordning efter hjärtkateterisering kommer att innebära samma kriterier som ovan för diagnos av emboliska händelser, med hjärtkateterisering före symtomens början.

Ligering eller sänkning av en artär kommer att ha ischemi (om ligering) eller svullnad (om blödning uppstår från sårbildning) och antecedent kirurgiskt ingrepp.

Kriterierna som används för att diagnostisera otillräcklig perfusion till extremiteterna med en snedig debut skiljer sig något från kriterierna för akut debut etiologier på grund av de kroniska effekterna i extremiteten. Kriterierna för var och en av diagnoser varierar något och kommer därför att undersökas individuellt för varje diagnos.

Perifer arteriell sjukdom

Historia:

Patientens symtom kommer att utvecklas över en kronisk kurs

Smärta uppträder under gång och lindras av restituerad intermittent claudication

Vila Smärta i ben uppträder med sjukdomsprogression, och patienter kan till och med behöva dingla foten över sidan av sängen för att sova

Plats för smärta kan hjälpa till att styra nivån på lesionen:

utt Skinkor, lår, kalv (betyder aortoiliac sjukdom)

◦Kalv (indikerar femoropopliteal sjukdom)

oIngen smärta eller fotvärk (peroneotibial sjukdom)

◦Armar kan också vara inblandade: Arm claudication kan utlösas genom att kamma hår, tvätta hår eller lyftarmar (förväxla inte med hypotyreos och PMR); Arm claudication kan associeras med armens tyngd, svaghet eller kramper

Exam:

Atrofisk hud, nedsatt nageltillväxt, minskade pulser, blekhet vid höjning av benet, en mörkare rodnad på beroende , sår över beniga framträdanden / områden av trauma.

Svåra fall kan utvecklas till gangren i den distala extremiteten som kan spridas proximalt.

Ömma, svala extremiteter

Patienter kommer att ha en förlängd venös fyllningstid och en minskad ABI.

I armarna kommer blodtrycket att minska när du utvecklas distalt och tar segmentellt blodtryck.

Laboratoriestudier / avbildning:

• Förhöjt kolesterol kan förekomma

• En arteriell duplex visar minskat blodflöde till det drabbade området och visar kollaterala blodkärl, om det finns och är en föredragen undersökning framför CTA eller MRA ur ett tids- och kostnadseffektivitetsperspektiv.

Relevanta komorbiditeter:

Hypertoni

Diabetes

Hyperlipidemi

Rökning

Avancerad ålder

Fetma

Arteriell trombos

Har samma diagnostiska kriterier som ovan, förutom att bildstudierna visar en helt ockluderat kärl när trombos inträffar. Detta inträffar ofta utan att patienten inser tidpunkten för den faktiska trombosen eftersom kollaterala kärl har bildats över tiden.

Aortaaneurysm i buken

Historia:

• Förekomst av en pulserande känsla i buken kan leda läkaren till närvaron av aorta-aneurysm i buken (AAA).

• Plötslig uppkomst av nedre rygg eller buksmärta kan betyder en överhängande bristning av en AAA.

Exam:

• Pulserande massa i buken

Imaging:

• Ultraljud i buken föredras för tidsbesparingar och kostnadseffektivitet, MR och CT-buken är också ett diagnostiskt test.

Relevanta comorbiditeter (mest relevanta):

• Rökning

• Avancerad ålder

Bröstkorg aortaaneurysm

Historia:

• Bröst, övre rygg, nacke och / eller käksmärta

• Hosta, heshet eller andningssvårigheter

Exam:

Det finns ingen specifik undersökning f indingar för att diagnostisera thorax aorta-aneurysm

Imaging:

• Echo, cardiac MRI

Relevanta comorbiditeter

• Hypertoni

• Vaskulit

• Blandade bindvävssjukdomar

• Syphillis

• Tuberkulos

Mykotisk aneurysm

Beroende på plats, kommer att ha liknande presentationer som aneurysmer som beskrivs ovan med en smärtsam, pulserande massa i samband med systemisk infektion. Det uppstår på grund av påverkan av en septisk embolus och komplicerar vanligtvis bakteriell endokardit. Trots namnet orsakas de i allmänhet av bakterieinfektioner.

Lokal massaeffekt från mjukvävnadsmassess (dvs. sarkom)

Historik och fysik kommer att likna andra diagnoser med snedig debut, men avbildning avslöjar massan och den yttre artärkomprimeringen med annars patenterade kärl.

D. Överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester som är associerade med utvärderingen av detta problem. administration.

A. Hantering av kliniska problem otillräcklig perfusion till extremiteterna.

Akut uppkomst av symtom och pulslöshet kräver akut konsultation av en kärlkirurg.

Om akut eller kritisk ischemi är närvarande, administrering av heparin (viktbaserad bolus följt av viktbaserad timfrekvens) indikeras med ett mål PTT mellan 60-80.

För stora AAA eller TAA krävs också kirurgisk konsultation – dessa ämnen diskuteras mer ingående.

Annars är hantering av riskfaktorer såsom kolesterol, högt blodtryck, diabetes, fetma anges.

B. Vanliga fallgropar och biverkningar av hanteringen av detta kliniska problem.

Den vanligaste fallgropen är bristen på erkännande av sann pulslöshet i rätt tid. Om en puls inte kan palperas, ska den höras med en dopplermaskin vid sängen. Ofta misstänker granskaren sin egen puls för patientens. För att undvika detta vanliga misstag, räkna pulsen du känner och jämför den med din egen puls (halspulsen är bekväm för detta) eftersom de nästan alltid borde vara annorlunda.

Bortsett från heparinadministration som ett tidsmässigt mått är kirurgiskt ingrepp grundstenen i behandlingen. Läkemedel är sällan effektiva på lång sikt. Modifiering av riskfaktorer kan förhindra progression av sjukdomen.