Resultat från undersökning av kärlsystemet
Undersökning av tillgängliga systemiska och extrakraniella artärer kan ge ledtrådar till närvaron av ateroskleros eller minskat flöde som inte kan detekteras genom historien. Observera pulsen i minst en minut och leta efter eventuella oegentligheter. Känn de radiella pulserna samtidigt och leta efter en signifikant skillnad i styrkan hos pulserna eller en fördröjning på ena sidan. I alla rapporterade exempel på subklavisk stjälning gav det minskade blodflödet till armen relaterat till subklavisk artär ocklusiv sjukdom en bestämd pulsförändring.47,48 Den radiella pulsen är mindre och fördröjd på den ischemiska sidan. Om pulserna är lika och synkrona är det inte nödvändigt att kontrollera blodtrycket i varje arm. Känn lårbens- och fotpulserna och lyssna på lårbensregionen efter en arteriell blåmärke. Kom ihåg att vissa patienter med hyperdynamisk cirkulation (t.ex. feber, anemi eller hypertyreoidism) har blåmärken över många perifera kärl. När en lårbensskada är närvarande, lyssna över de antekubitala och supraklavikulära fossorna för att avgöra om blåmärken är ett generaliserat fenomen och inte nödvändigtvis indikerar fokal sjukdom.
Därefter palperar du halspulsådern i nacken. Kom ihåg att du känner den gemensamma halspulsådern (CCA) tills du når förgreningen högt i nacken. ICA fortsätter sedan bakåt och kan vanligtvis inte kännas; den yttre halspulsådern (ECA) skjuter något framåt och i sidled och kan spåras. Den vänstra halspulsådern är placerad mer bakåt och djupare, så att halspulserna sällan känns lika. Känslan av en halspuls i nacken säger till granskaren att CCA är patent; den ger ingen information om ICA. Även om den proximala ICA är ockluderad, kan en puls ofta ses och kännas längs ICA på grund av förökning av pulsvågen från CCA. Alltför ofta betraktas en avgränsande halspuls falskt som bevis mot en ICA-ocklusion. Att lyssna på halspulsådern som börjar lågt i nacken och utvecklas kraniellt är viktigt.
Stetoskopet som används för att lyssna över artärerna bör ha en klocka med relativt liten diameter. De flesta nya stetoskop (Litman-typer) har för stora platta klockor och membran och är inte särskilt lämpliga för att lyssna på artärer eller undersöka blodkärl hos barn. Klockan i ett gammaldags stetoskop är vanligtvis överlägsen membranet eller den platta klockan hos de nyare stetoskopen för detektering och analys av blåmärken.
Kom ihåg att många icke-doseringsprocesser kan orsaka halspulsåder. De vanligaste av dessa är överförda hjärtmusklar, särskilt aortastenos, krökta kärl, dilaterade aortor och hyperdynamiska cirkulationstillstånd. Överfört hjärt- och aorta-murmur och hyperdynamiska tillstånd producerar blåmärken som vanligtvis hörs över hela artären, ofta högst i nacken. Dessa bruits är vanligtvis lågt, relativt korta och hörs alltid bäst över supraclavicular fossa, kanske på grund av närvaron av lungvävnad strax under denna region, vilket bättre överför ljudet. De auskultatoriska egenskaperna hos en fokal vaskulär sammandragning kan jämföras med mitralstenos eftersom var och en hindrar flödet och skapar en tryckskillnad utanför blockeringsområdet. Det blåmärket som orsakas av lokal sammandragning av halspulsådern eller ryggradsartären är vanligtvis:
Fokal. Blåmärken är ofta högst vid bifurkationen högt i nacken och ohörbar vid basen. Osler sa att murren av mitralstenos ofta är begränsad till en krona. samma förklaring gäller för fokaliteten hos en lokaliserad region av halspulsåderstenos.
Lång. Det tar längre tid för blod att sträcka sig över ett trångt kärl; den diastoliska mumlingen av tät mitralstenos är också lång.
Högt. Blodflödeshastigheten ökar ofta i områden med arteriell stenos. Den ökade hastigheten är förknippad med ett högt ljud.
Ibland producerar stenos vid ECA: s ursprung ett blåmärke som kan förväxlas med en ICA-originell lesion. När lesionen är i ECA kan bruit ibland spåras framåt mot området i ansiktsartären. Dessutom minskar eller utplånar blockering av de viktigaste ECA-grenarna med fingertryck en ECA-bruit men förändrar inte en blåmärke av ICA-ursprung.49
Efter att ha undersökt halspulsådern, lyssna över supraklavikulär fossa och följ sedan förloppet för varje ryggradsartär (VA), först inom den bakre cervikaltriangeln och sedan upp sternokleidomastoidmuskeln till mastoidregionen. Ibland är en ensidig ryggradssmärta en reflektion av förstärkt flöde för att kompensera för en kontralateral VA-ocklusion; bruit är då på ”fel sida” för symtomen.
Ledtrådar till öppenhet hos artärerna i halshinnan kan också erhållas genom noggrann palpering av ECA-grenarna i ansiktet.De lättast påtagliga artärerna hos normala individer är ansiktsartären längs kanten av underkäken; den preaurikulära artären precis framför örat; och den ytliga temporala artären i tempelregionen. Det är viktigt att känna båda sidor samtidigt för att upptäcka en fördröjning eller asymmetri hos pulserna. När ECA eller CCA på ena sidan är ockluderad eller allvarligt stenös, minskar ansikts-, preaurikulära och ytliga temporala pulser på den sidan och leveransregionerna kan kännas svala vid beröring. När ICA ockluderas före dess oftalmiska artärgren kan ECA leverera kritiska kollaterala kärl, vanligtvis runt omloppsbanan.
Det förstärkta flödet kan ofta kännas som en snabb ökad pulsation vid kinden, pannan eller inre ögonvinkel. Fisher utsåg dessa pulser ABC (vinkel, panna, kind) för enkel återkallelse (Fig. 3-5) .50 Ibland tillhandahåller den ytliga temporala artären säkerhetsförsörjning till de supraorbitala och supratroklära grenarna i den oftalmala artären som matar lågtrycket, ophthalmic-carotid system.51 I den normala situationen strömmar blod från ICA till oftalmisk artär till supraorbital (frontal artär) och supratrochlear grenar cephalad upp i pannan. I den normala situationen blockerar utplåning av dessa artärer vid pannan den distala pulsen ovanför den. När det finns lågt tryck i det oftalmiska systemet går flödet ner dessa kärl från ytliga temporala artärkollateraler in i bana. Under den omständigheten blockerar utplåning av pannpulsen inte pannans pulser, men ett finger på pannans pulsar stoppar pulsationen i pannan, en vändning av det vanliga normala flödesmönstret (fig. 3-6). Detta resultat kallas det främre artärskylten.51
Kom ihåg att det finns alternativ rik cirkulationscirkulation vid Willis-cirkeln, särskilt genom de främre kommunicerande och bakre kommunicerande artärerna, som ger kollateraler från motsatt hjärnhalva och bakre cirkulation, respektive. Således betyder frånvaron av förstärkta kärl för ansiktssäkerhet inte att ICA-systemet inte hindras. Å andra sidan är närvaron av säkerhetsflöde genom omloppet diagnostiskt för ett lågtrycks, oftalmiskt halspulsåder-system och så är det viktigt kliniskt. Tekniken för att detektera detta är lätt att bemästra vid sängkanten.
Känn också för occipitalartären bakom mastoidprocessen. Denna gren av ECA tillhandahåller ofta säkerhetscirkulation till den distala extrakraniella VA i nacken när VA är ockluderad vid sitt ursprung. En avgränsande occipital artärpuls på ena sidan ger vissa tecken på VA-ocklusiv sjukdom.
I temporär arterit är de ytliga temporala och occipitala artärerna ofta ömma, nodulära och pulslösa. Kompression av dessa artärer hos patienter som har temporär arterit avslöjar ofta fasta artärväggar i motsats till den normala situationen. Om inte en läkare får erfarenhet genom att rutinmässigt palpera dessa artärer, kommer de inte att kunna känna igen patologiska förändringar när de inträffar.
Var noga med att känna lårbens- och pedalpulserna och inspektera fingrar och tår. Klausulering och perifer vaskulär ocklusiv sjukdom är starkt korrelerad med aterostenos i halshinnan och VA i nacken.7 Cyanos, kyla eller uppriktig koldbrand av siffror betyder vanligtvis antingen emboli från hjärtat eller aortoiliac-regionen som blockerar de distala digitala artärerna eller trombos digitala artärer på grund av koagulopati eller svår ocklusiv perifer kärlsjukdom. Endokardit är ofta förknippad med ömma små knölar i fingrarna och tårna.
JH hade ett hjärta och en rytm av normal storlek. Det fanns inga hjärtmumlor. Blodtrycket var 130/70 mm Hg. Alla pulser var påtagliga och det fanns inga kärlskador. Ansiktspulserna var normala och symmetriska.
Resultaten av hjärt- och kärlundersökningarna gav inga nya ledtrådar i JH. Frånvaron av halspulsådern och förekomsten av normala ansiktspulser utesluter inte allvarlig halspulsådern i nacken men ger inga positiva bevis för dess förekomst.
