COMENTARIE
David A, Kahn, MD
Wagner și colegii săi descriu un pacient în vârstă cu depresie psihotică care a îndeplinit criteriile de screening pentru o posibilă demență pe baza scorurilor scăzute la MMSE și DRS-2, dar care s-a îmbunătățit după un curs de ECT până la punctul în care MMSE a fost aproape normală ( 28 dintr-un posibil 30). DRS-2 nu a fost repetat, ceea ce ar fi fost de interes. Articolul lor subliniază faptul că, dacă folosim ecrane standard pentru demență la pacienții cu depresie psihotică, ar trebui să luăm scorurile limită cu un bob de sare. Acesta este cazul indiferent dacă analizăm dacă este adecvat pentru includerea în cercetare sau pentru a pune un diagnostic clinic de demență. Autorii discută despre fenomenul de afectare cognitivă reversibilă specifică stării în depresia severă, cunoscut sub numele de pseudodementie, o constatare frecventă la pacienții vârstnici cu depresie psihotică. În timp ce un posibil vestitor al demenței reale viitoare, „pseudodementia” nu este același lucru – un punct cheie în educația noastră a pacienților și a familiilor care se tem de o înrăutățire a cunoașterii din ECT. memoria este cunoscută pe scară largă, așa că poate fi o surpriză pentru pacienți și chiar pentru noi înșine că anumite aspecte ale funcționării cognitive se pot îmbunătăți cu tratamentul ECT. Poate că cel mai cunoscut exemplu public al acestui fenomen a fost marele pianist Vladimir Horowitz, care a suferit de la depresii zdrobitoare care l-au lăsat incapabil să efectueze: „Octavele mele nu sunt bune acum; au fost, dar nu acum. ”27 (p. 387). După cum a fost descris în numeroase biografii, a revenit triumfător pe scenă urmând cursuri de ECT în anii 1960 și 1970.27 Mintea lui a recuperat un repertoriu de peste 400 de piese; o dovadă a beneficiului net al ECT de a restabili, nu a distruge, funcția creierului în timp ce ameliorează depresia. A fost uimitor să vezi Horowitz televizat la nivel internațional de la Moscova un deceniu mai târziu, răsucind prin Mozart și Rachmaninoff.
O serie de studii au evaluat în detaliu efectele cognitive ale ECT. Cel puțin două metaanalize au cumulat aceste rezultate, însumări utile, deoarece studiile individuale sunt mici și variază foarte mult în abordările lor de testare a diferențelor fine între diferitele aspecte ale cunoașterii, cum ar fi codificarea, învățarea, reținerea și recuperarea, precum și variabile de tratament, cum ar fi modalitatea, doza de energie și forma de undă.
În primul rând, în 2010, Semkovska și McLoughlin28 au reunit date din 82 de studii la pacienți cu vârsta de 18 ani și peste. Au inclus studii care au furnizat cel puțin o medie și o deviație standard raportate de la testarea cognitivă standardizată sau un test de semnificație a diferenței la subiecți, precum și măsurători atât pre-, cât și post-tratament. Au grupat datele în grupuri relativ omogene și au creat definiții pentru cursul de recuperare post-ECT, împărțindu-le în subacute (0-3 zile după finalizarea cursului ECT), pe termen scurt (4-15 zile) și pe termen lung (> 15 zile).
Rezultatele acestui studiu au fost următoarele. Starea cognitivă globală măsurată prin MMSE a fost ușor afectată subacut, dar s-a îmbunătățit ulterior față de valoarea inițială. Viteza de procesare a fost ușor afectată subacut, a revenit la momentul inițial pe termen scurt și apoi s-a îmbunătățit față de valoarea inițială pe termen lung. Atenția și memoria de lucru (cifre cuprinse înainte și înapoi, control mental, interval spațial) au fost neschimbate sau ușor îmbunătățite. Memoria verbală (liste de cuvinte, memoria povestirii, asociații asociați) a arătat insuficiență subacută, dar pe termen lung s-a arătat o ușoară îmbunătățire. Memoria vizuală pentru amintirea reproducerii figurilor a arătat o insuficiență subacută mică, dar îmbunătățirea față de valoarea inițială la urmărirea pe termen lung. Testele de funcționare executive au inclus Testul Trail Making Partea B pentru set-shifting, condiția Stroop Color-Word pentru flexibilitate mentală în viteză și calitatea performanței și testul Semantic și Letter Fluency pentru organizarea gândirii. Aceste teste au arătat o insuficiență subacută medie până la mare, recuperarea valorii inițiale pe termen scurt și fie menținerea performanței inițiale, fie o îmbunătățire mică până la medie pe termen lung. Vocabularul și coeficientul de inteligență, măsurate în câteva studii ca indicatori ai capacității intelectuale generale, au fost neschimbate. Autorii au analizat, de asemenea, variațiile în modul în care a fost administrat ECT. Nu este surprinzător că plasarea electrodului a fost un factor, ECT bilateral (plasare bitemporală) producând o insuficiență subacută și pe termen scurt mai mare comparativ cu ECT unilateral în rechemarea verbală și non-verbală. În același timp, ECT bilateral a fost asociat cu o îmbunătățire mai mare față de valoarea inițială decât ECT unilateral în MMSE pe termen scurt și un test de învățare verbală pe termen lung. Diferențele în forma de undă și frecvența administrării nu par să influențeze cunoașterea.Autorii au concluzionat că ECT a cauzat afectări semnificative în primele câteva zile după tratament, dar că, comparativ cu valoarea inițială, aceste deficite s-au rezolvat în următoarele 2 săptămâni, iar unele funcții s-au îmbunătățit de fapt față de valoarea inițială după aceea. Nu au existat deficite cognitive persistente rezultate din ECT peste 15 zile. Autorii au menționat că este bine stabilit că depresia majoră în sine este asociată cu deficite cognitive. După ECT, unele deficite de bază au persistat, în timp ce unele s-au îmbunătățit; niciunul nu s-a înrăutățit.
Tielkes și at.29 au realizat o meta-analiză a efectelor cognitive ECT la vârstnici, evaluând 15 studii efectuate între 1980 și 2006 la pacienții cu vârsta de 55 de ani și peste care au inclus cel puțin un instrument pentru măsurarea cognitivă înainte și după tratament. Câteva dintre aceste studii au fost incluse și în analiza Semkovska și McLoughlin, dar multe nu s-au datorat colectării mai puțin riguroase a datelor. Metodele de măsurare – sincronizarea și instrumentele – au variat mult, la fel ca și criteriile de excludere ale pacienților cu tulburări cognitive cunoscute. Majoritatea studiilor au susținut doar MMSE. La momentul inițial, majoritatea studiilor au raportat disfuncții cognitive ușoare până la moderate din cauza depresiei; toate au arătat o îmbunătățire a dispoziției după ECT.
Rezultatele în termen de 2 săptămâni după ECT au arătat că funcționarea cognitivă globală s-a îmbunătățit la pacienții care au demonstrat o afectare cognitivă sau demență pre-ECT, definită ca MMSE sub 24. Cu toate acestea, în pacienții cu o MMSE pre-ECT de 24 sau mai mare, funcția cognitivă a fost stabilă pre- și post-tratament. Subscala de memorie a MMSE a scăzut, dar alte subscale s-au îmbunătățit sau au rămas la fel. Pacienții în vârstă care au avut mai multe tratamente ECT anterioare au fost mai vulnerabili, iar tratamentul bilateral a fost mai probabil să afecteze memoria decât tratamentul unilateral. La urmărirea pe termen mai lung de până la o lună, grupul unilateral a arătat o tendință spre îmbunătățire globală. Un studiu a arătat o îmbunătățire semnificativă a numirii, învățării și amintirii întârziate.30 Un alt studiu a arătat că ECT a îmbunătățit viteza de procesare, memorie și percepție; îmbunătățirea depresiei a fost asociată cu îmbunătățirea memoriei de învățare verbală, a vitezei de procesare și a funcționării executive.31 Meta-analiza a arătat că funcționarea cognitivă globală a fost în mare măsură stabilă în timpul ECT de întreținere, dar că au existat unele scăderi focale, în special în ceea ce privește fluența verbală, în timpul săptămâna după fiecare tratament.29
Un studiu interesant realizat de Bayless și colegii din 200932 a evaluat funcția cognitivă înainte de ECT comparativ cu 2 până la 3 săptămâni după ECT la 20 de pacienți cu depresie psihotică. Evaluările medii ale depresiei, simptomelor pozitive și simptomelor negative s-au îmbunătățit semnificativ. Evaluările medii ale funcției cognitive s-au îmbunătățit, de asemenea. În timp ce 30% din eșantion s-a calificat ca fiind afectat de bateria de testare utilizată în acest studiu înainte de ECT, doar 10% au fost afectate ulterior. Funcția cognitivă s-a îmbunătățit semnificativ pe multe subscale, mai ales pe cele legate de atenție și limbaj. Interesant este însă că analiza de regresie liniară a arătat că îmbunătățirea cognitivă s-a corelat cel mai mult cu ameliorarea simptomelor negative și nu cu modificarea depresiei sau a psihozei, sugerând că efectele ECT asupra cunoașterii pot implica zone ale creierului în afară de cele legate direct de simptomele pe care le considerăm ca fiind caracteristicile esențiale ale depresiei psihotice.
Discuțiile unor autori au menționat incertitudinea dacă ECT duce la îmbunătățirea cognitivă prin inducerea remisiunii din depresie sau prin efecte specifice de îmbunătățire cognitivă asupra funcției creierului, în afară de activitatea antidepresivă. Din câte știu, nu există o meta-analiză care să compare funcția cognitivă în timpul și după episoadele depresive care se remit cu medicamente, ECT și placebo, ceea ce ar fi un bun test al efectelor specifice modului asupra cognitivă, comparativ cu starea bolii efecte.
Ambele metaanalize, precum și studiile individuale citate mai sus nu au abordat cea mai persistentă plângere cu privire la ECT, amnezia retrogradă pe termen lung pentru amintirile personale înainte de cursul tratamentului. Cercetările în acest domeniu au fost afectate de lipsa controalelor pentru memoria autobiografică – care este rata „normală” a uitării informațiilor personale? Studii recente au folosit teste ale informațiilor verbale și vizuo-spațiale impersonale predate cu puțin înainte de ECT și retestate mai târziu și au a comparat rezultatele cu cele ale controalelor potrivite fără depresie. Folosind această tehnică, O’Connor și colab. au reușit să arate că memoria retrogradă, dar nu memoria anterogradă, a fost oarecum afectată.33 Studiul nu a fost conceput pentru a evalua memoria personală pe termen lung. sau diferențe unilaterale / bilaterale. Ar fi fost interesant dacă cercetătorii ar fi inclus un al doilea eșantion de control al pacienților deprimați care primeau medicamente în loc de ECT.
Într-un studiu amplu care a comparat formele de undă și modalitățile, Sackeim și colegii săi a evaluat atât informațiile predate recent, cât și memoria personală pe termen lung pentru evenimente publice.34 Au arătat că un stimul de impuls ultra-scurt (0,3 milisecunde), dat unilateral, a dus la o pierdere de memorie mult mai puțin retrogradă și suferință subiectivă decât pulsul bilateral standard standard (0,15 milisecunde) sau ECT cu impuls ultra-scurt bilateral – nu un rezultat surprinzător. Cu toate acestea, stimulul de impuls ultra-scurt unilateral a fost, de asemenea, în mod semnificativ mai puțin dăunător memoriei retrograde pe termen lung și recent decât ECT unilateral dat cu stimulul de impuls scurt scurt, o nouă descoperire importantă despre minimizarea efectelor secundare în cadrul modalității unilaterale. Diferențele au persistat pentru cele 6 luni de urmărire. Pacienții mai în vârstă și cei care primesc mai multe tratamente au avut rezultate mai slabe în toate condițiile.
Concluzia este că măsurile globale și granulare ale funcțiilor cognitive de stare actuală, inclusiv capacitatea de a învăța și de a folosi material nou, îmbunătăți la pacienții care primesc ECT, inclusiv vârstnici și cei cu psihoză. Memoria retrogradă, mai puțin frecvent evaluată în studiile formale, s-a dovedit a fi afectată în diferite grade, în funcție de lateralitate și forma de undă, precum și de vârsta pacienților și gradul de tratament. În consilierea pacienților și a familiilor cu privire la ce să ne așteptăm de la ECT și obținerea consimțământului lor informat, putem transmite nu numai optimism cu privire la efectele ECT asupra depresiei, ci și asupra multor aspecte ale funcționării cognitive de zi cu zi care au fost slăbite. prin depresie. Acest optimism este temperat de posibilitatea unei anumite pierderi a memoriei anterioare, care poate fi redusă prin utilizarea celei mai moderne tehnici de impuls ultra-scurt, stimul unilateral. Raportul de caz realizat de Wagner și colegii săi ilustrează un rezultat în care pacientul a trecut de la „pseudodementie” la funcționarea cognitivă globală anterogradă normală pe parcursul ECT. O revizuire a dovezilor disponibile sugerează cu bucurie că acest rezultat este regula, nu excepția.
