I. Problemă / afecțiune.

Perfuzia inadecvată a extremităților se referă la scăderea fluxului sanguin arterial la extremități. Acest lucru se poate datora unui eveniment embolic brusc care obstrucționează fluxul arterial sau unui proces obstructiv cronic care duce la scăderea fluxului arterial către extremități.

A. Care este diagnosticul diferențial pentru această problemă?

O metodă utilă pentru a formula diagnosticul diferențial pentru perfuzie inadecvată la extremități este clasificarea după debutul simptomelor. Această secțiune este organizată de procese majore de boală, urmate de etiologiile perfuziei inadecvate la extremități care se încadrează în fiecare categorie.

Debut acut

Evenimente embolice:

• Emboli septici

• Ruptura plăcii cu embolizare distală

• Sindromul degetelor albastre

• Sindromul colesterolului emboli

• Evenimente tromboembolice: hiperhomocisteinemie, sindrom anticorp antifosfolipidic, fibrilație atrială

Evenimente sistemice:

• Șoc distributiv

• Șoc cardiogen

• Endocardită

Traumă:

Sindromul compartimental

Evenimente iatrogene:

• Cateterism cardiac

• Ligatura / lacerarea chirurgicală

Debut insidios

• Boala arterială periferică

• Tromboza atrosclerotică – mecanismele includ:

  Îngustarea aterosclerotică progresivă a unei artere,cu flux scăzut rezultat, stază și eventuală tromboză

  Hemoragie intraplacă și hipercoagulabilitate locală

• Vasculită

• Anevrism aortic abdominal

• Disecția aortică toracică

• Boala arterelor carotide

• Stază venoasă

  Sindrom de compresie iliacă comun

• Anevrism infectat cu anevrism micotic cauzat de ciuperci

• Efect de masă locală

  Masele de țesuturi moi – de exemplu, sarcom

B. Descrieți o abordare / metodă de diagnosticare a pacientului cu această problemă.

De multe ori diagnosticul poate fi făcut printr-un istoric atent și fizic și confirmat cu un număr minim de teste. În acest capitol, ne vom concentra pe obținerea unui istoric precis și efectuarea manevrelor corecte de examen fizic pentru a ghida testarea adecvată și pentru a realiza diagnosticul.

Informații istorice importante în diagnosticul acestei probleme.

Cea mai importantă întrebare inițială care trebuie adresată pacientului este momentul apariției simptomelor.

Timpul de debut

Ischemie acută a membrelor – o scădere bruscă a perfuziei membrelor care provoacă o amenințarea potențială pentru viabilitatea membrelor manifestată prin durere ischemică de repaus, ulcere ischemice și / sau gangrenă, la pacienții care prezintă în termen de 2 săptămâni de la un eveniment acut.

Ischemia critică a membrelor este aceeași afecțiune, cu excepția acestui termen rezervat pentru pacienții care prezintă mai mult de 2 săptămâni după un eveniment și este, prin definiție, cronică. nu a fost suficient timp pentru dezvoltarea navei colaterale.

Ascerta în momentul, localizarea și calitatea simptomelor

• În timp ce mergeți și ușurați prin odihnă (claudicație intermitentă)

• Durere de odihnă la picioare

• Localizarea durerii:

  Fese, coapse, vițel, picior, brațe

  Piept sau spate

  Gât, maxilar sau partea superioară a spatelui

  Senzație de pulsatilitate în abdomen

  Debut brusc al durerii lombare sau abdominale

  Tuse, răgușeală sau probleme de respirație

Obțineți un istoric medical trecut complet

Obținerea unui istoric medical trecut complet este întotdeauna prudent, există comorbidități cu o semnificație specială. Acestea includ:

• Diabetul

• Hipertensiune

• Hiperlipidemie

• Fumatul

• Vârsta avansată

• Obezitatea

• Boli mixte ale țesutului conjunctiv

• Vasculită

• Sifilis

• Tuberculoză

• Stare imunocompresă

Comorbidități

Dacă pacientul prezintă cu simptome care sugerează o perfuzie inadecvată la nivelul brațelor, comorbiditățile cu o semnificație specială includ:

Boala Buerger (trombangiită obliterantă)

Boala Takayasu

Raynaud

Eritematoza lupusului sistemic

Artrita reumatoidă

Sclerodermia

Radioterapia pentru cancerul de sân

Manevre de examinare fizică care ar putea fi util în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

Inspecția ar trebui să includă evaluarea pentru:

Paloare la ridicarea piciorului

Decolorarea extremităților distale

Pielea atrofică

Creșterea afectată a unghiilor

Ulcerații – de obicei peste proeminențe osoase / zone de traume

Gangrenă

Palparea ar trebui să evalueze pentru:

Sensibilitate a extremității afectate

Fără puls (indicați exact unde să căutați impulsuri):

• Dorsal pedis absent SAU impulsuri tibiale posterioare absente nu este neobișnuit, totuși absența AMBUILOR este extrem de sugestivă pentru boala arterială.

• Palpați pulsul femural, popliteu și dorsal pedis și tibial posterior la ambele picioare

• Palpați brahialul (fie în fosa antecubitală, fie între mușchii bicepsului și tricepsul mai proximal în brațul medial), pulsurile ulnare și radiale.

• Femoral expansibil pulsația (pulsația arterială dilatată unde pereții se extind lateral cu fiecare bătaie) este diagnosticată pentru fals Formarea anevrismului după puncția arterei femurale în timpul cateterizării cardiace.

Masă pulsatilă în abdomen

Temperatura pielii palpatei în comparație cu extremitatea opusă la același nivel ( adică picior cu picior, nu picior cu vițel)

Auscultație pentru vânătăi:

Bruțele iliace se aud deasupra cutelor inghinale

Bruiturile femurale se aud în coapsă:

Un frut femural audibil în timpul sistolei și diastolei este diagnosticat pentru fistula arteriovenoasă (după puncția arterei femurale în cateterizarea cardiacă), bruște poplitee (în spatele genunchiului)

Ori de câte ori este posibil, ascultați vânătăi femurale și palpați pulsurile în ambele picioare înainte de cateterism cardiac, astfel încât să stabiliți o linie de bază pentru pacient.

Ocluzia completă a vasului face ca bruitul dispare

Alte manevre ale examenului fizic:

Examenul neurologic poate evalua puterea și senzația bilateral.

Timp de umplere venoasă:

• Găsiți o venă proeminentă pe picior. Ridicați piciorul deasupra mesei la 45 de grade timp de 1 minut. Pacientul se așează apoi și își atârnă piciorul peste marginea mesei, iar medicul de câte ori durează până când vena crește deasupra nivelului pielii. Timpurile mai mari de 20 de secunde sunt considerate anormale.

Măsurarea indicelui brahial al gleznei (ABI):

• Raportul a tensiunii arteriale la nivelul gleznei și brațului (< 0,9 indică boala arterială a extremităților inferioare)

• Măsurarea sângelui presiune segmentată de-a lungul brațelor

Constatări ale examenului fizic care nu sunt la fel de utile:

Timpul de reumplere capilară, extremitățile fără păr nu sunt la fel de utile din punct de vedere diagnostic.

Testele de laborator, radiografice și alte teste care ar putea fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

Studii de laborator:

• Panoul lipidic

• Homocisteină

• Anticoagulant pentru lupus

• Hemoculturi, inclusiv culturi fungice

Studii de imagistică ale extremităților afectate:

• Ecografie duplex arterială

• Angiografie prin rezonanță magnetică (MRA)

• Tomografie computerizată (CT)

• Angiografie

• Arteriografie

• Ecografie abdominală

• CT abdomen

• Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) în abdomen

• Ecocardiografie

Electrocardiogramă (ECG)

Dacă sunt implicate extremitățile superioare:

Radiografiile toracice și ale gâtului

C. Criterii pentru diagnosticarea fiecărui diagnostic în metoda de mai sus.

Atunci când simptomele apar la început, criteriile pentru diagnosticarea evenimentelor embolice implică lipsa pulsului și paloarea extremității afectate, apare ischemia organului final, evenimentele embolice sunt cel mai probabil. Dacă vasul ocluziat este suficient de mare, ocluzia poate fi observată pe angiograma MRA sau CT, ambele fiind realizate mai frecvent decât arteriografia. – vegetație pe valvele cardiace stângi)

• Ruptura plăcii cu embolizare distală (colesterol crescut, antecedente de fumat, instrumentare recentă a arterei femurale pentru cateterism cardiac)

• Sindromul degetului albastru (degetul de la picioare devine brusc albastru și ischemic de la ocluzia bruscă a unei artere de capăt)

• Sindromul emboliei colesterolului

• Evenimente tromboembolice (acestea sunt cele mai frecvente două etiologii ale evenimentelor tromboembolice arteriale)

• Hiperhomocisteinemie (niveluri ridicate de homocisteină)

• Sindromul anticorpilor antifosfolipidici (+ Lupus Anticoagulant găsit de două ori într-o perioadă de timp)

• Fibrilația atrială cu ritm neregulat pe auscultarea inimii și afib observată pe ECG

Sindromul compartimental va fi Am umflături la nivelul extremităților și traume antecedente în istorie.

Embolizarea plăcii sau a dispozitivului de închidere după cateterizare cardiacă va implica aceleași criterii ca mai sus pentru diagnosticarea evenimentelor embolice, cateterizarea cardiacă precedând apariția simptomelor.

Ligarea sau lacerarea unei artera va avea ischemie (dacă este legată) sau umflare (dacă sângerarea apare ca urmare a lacerării) și intervenție chirurgicală antecedentă. pentru etiologii cu debut acut din cauza efectelor cronice la extremitate. Criteriile pentru fiecare dintre diagnostice variază oarecum și astfel vor fi explorate individual pentru fiecare diagnostic.

Boală arterială periferică

Istoric:

Simptomele pacientului vor progresa peste un curs cronic

Durerea apare în timpul mersului și ameliorată prin claudicație intermitentă restabilită

Odihna Durerea la nivelul picioarelor apare odată cu progresia bolii, iar pacienții pot chiar să aibă nevoie să atârne piciorul peste partea patului pentru a dormi

Localizarea durerii poate ajuta la ghidarea nivelului leziunii:

◦ Fese, coapse, vițel (înseamnă boală aortoiliacă)

◦ Calf (indică boala femoropopliteală)

◦ Nici o durere sau durere de picior (boală peroneotibială)

◦ Se pot implica și brațe: claudicația brațului poate fi declanșată prin pieptănarea părului, spălarea păr sau ridicarea brațelor (nu vă confundați cu hipotiroidismul și PMR); Claudicația brațului poate fi asociată cu greutatea brațului, slăbiciune sau crampe

Examen:

Piele atrofică, creșterea afectată a unghiilor, diminuarea pulsurilor, paloare la ridicarea piciorului, o înroșire întunecată a dependenței , ulcerații asupra proeminențelor osoase / zonelor de traume.

Cazurile severe pot evolua către gangrenă a extremității distale care se poate răspândi proximal.

Extremitate gingașă și rece

Pacienții vor avea un timp de umplere venos prelungit și un ABI scăzut.

În brațe, tensiunea arterială va scădea pe măsură ce progresați distal, luând presiuni sanguine segmentare.

Studii de laborator / imagistică:

• Colesterolul crescut poate fi prezent

• Un duplex arterial va prezenta un flux sanguin diminuat către zona afectată și va prezenta vasele de sânge colaterale, dacă este prezent, și este un examen preferabil CTA sau MRA din perspectiva timpului și a eficienței costurilor.

Comorbidități relevante:

Hipertensiune

Diabet

Hiperlipidemie

Fumatul

Advanced Age

Obezitate

Tromboza arterială

Are aceleași criterii de diagnostic ca mai sus, cu excepția faptului că studiile imagistice vor arăta complet vas ocluit odată ce apare tromboza. Acest lucru apare adesea fără ca pacientul să-și dea seama de momentul trombozei reale, deoarece vasele colaterale s-au format în timp.

Anevrismul aortic abdominal

Istoric:

• Prezența unei senzații pulsatile în abdomen poate determina medicul prezența unui anevrism aortic abdominal (AAA).

• Apariția bruscă a spatelui inferior sau durerile abdominale pot semnifică o ruptură iminentă a unui AAA.

Examen:

Masă pulsatilă în abdomen

Imagistica:

Ecografia abdominală este preferată pentru economii de timp și eficiență din punct de vedere al costurilor, RMN și abdomenul CT sunt, de asemenea, test de diagnostic.

Comorbidități relevante (cele mai relevante):

• Fumatul

• Vârsta avansată

Anevrism aortic toracic

Istoric:

• Dureri în piept, spate, gât și / sau maxilar

• Tuse, răgușeală sau probleme de respirație

Examen:

Nu există un examen specific f indings pentru a ajuta la diagnosticarea anevrismului aortic toracic

Imagistica:

Ecou, RMN cardiac

Comorbidități relevante

• Hipertensiune arterială

• Vasculită

• Boli mixte ale țesutului conjunctiv

• Sifilis

• Tuberculoza

Anevrism micotic

În funcție de locație, vor avea prezentări similare cu anevrismele descrise mai sus, cu o masă dureroasă, pulsatilă în cadrul infecției sistemice. Apare datorită impactului unui embol septic și complică de obicei endocardita bacteriană. În pofida denumirii, acestea sunt cauzate în general de infecții bacteriene.

Efectul local de masă de la nivelul țesuturilor moi (de exemplu sarcom)

Istoricul și fizicul vor fi similare cu alte diagnostice cu debut insidios dar imagistica va dezvălui masa și compresia arterială externă cu vase altfel brevetate.

D. Testele de diagnostic suprautilizate sau „irosite” asociate cu evaluarea acestei probleme.

Prea des, un studiu simplu cu ultrasunete sau duplex arterial va fi suficient, iar imagistica este obținută cu CT și RMN cu riscurile de contrast administrare.

A. Managementul problemei clinice Perfuzie inadecvată la extremități.

Debutul acut al simptomelor și lipsa pulsului necesită o consultare urgentă de către un chirurg vascular.

Dacă este prezentă ischemie acută sau critică a membrelor, administrarea de heparină (bolus pe bază de greutate, urmat de rata orară pe bază de greutate) este indicat cu un PTT obiectiv între 60-80.

Pentru AAA sau TAA mari, este necesară și consultarea chirurgicală – aceste subiecte sunt discutate mai pe larg.

În caz contrar, gestionarea factorilor de risc cum ar fi colesterolul, hipertensiunea, diabetul, obezitatea sunt indicate.

B. Capcanele comune și efectele secundare ale gestionării acestei probleme clinice.

Cea mai comună capcană este lipsa recunoașterii în timp util a adevăratei impulsuri. Dacă un puls nu poate fi palpat, acesta trebuie auzit cu o mașină doppler de noptieră. Adesea examinatorul își confundă propriul puls cu cel al pacientului. Pentru a evita această greșeală obișnuită, numărați pulsul pe care îl simțiți și comparați-l cu pulsul propriu (pulsul carotidian este convenabil pentru acest lucru), deoarece acestea ar trebui să fie aproape întotdeauna diferite. , intervenția chirurgicală este pilonul principal al tratamentului. Medicamentele sunt rareori eficiente pe termen lung. Modificarea factorilor de risc poate preveni progresia bolii.