Data premierei: 20 noiembrie 2014
Data expirării: 20 noiembrie 2015

Această activitate oferă credite CE pentru:

1. Medici (CME)
2. Alte

OBIECTIV DE ACTIVITATE

Acest articol trece în revistă motivele pentru măsurarea nivelurilor serice ale psihotropelor și oferă niveluri serice optime pentru diferiți agenți psihotropi pentru a-și optimiza eficacitatea și siguranța.

OBIECTIVE DE ÎNVĂȚARE

La sfârșitul acestei activități CE, participanții ar trebui să poată:

1. Înțelegeți cum nivelurile serice ale psihotropelor ghidează deciziile de tratament.

2. Explicați diferiții factori farmacodinamici și farmacocinetici care au un impact asupra nivelului seric.

3. Măsurați nivelurile serice corecte pentru diferiți agenți psihotropi

4. Descrieți problemele de absorbție a medicamentelor care afectează nivelurile serice.

PUBLICĂ ȚINTĂ

Această activitate de educație medicală continuă este destinată psihiatrilor, psihologilor, medicilor de asistență primară, asistenților medicilor, asistentelor medicale și altor servicii de sănătate. profesioniști din domeniul îngrijirii care doresc să își îmbunătățească îngrijirea pacienților cu tulburări de sănătate mintală.

INFORMAȚII DE CREDIT

Credit CME (medici): Această activitate a fost planificată și implementată în conformitate cu domeniile esențiale și politicile Consiliului de acreditare pentru educația medicală continuă prin sponsorizarea comună a CME Outfitters, LLC și Psychiatric Times. CME Outfitters, LLC, este acreditat de ACCME pentru a oferi educație medicală continuă medicilor.

CME Outfitters desemnează acest material durabil pentru maximum 1,5 AMA PRA Categoria 1 Credit ™. Medicii trebuie să solicite numai creditul proporțional cu gradul de participare la activitate.

Notă pentru asistenții medicali și asistenții medicilor: AANPCP și AAPA acceptă certificate de participare pentru activități educaționale certificate pentru AMA PRA Categoria 1 Credit ™ .

DECLARAȚIE DE PREZENTARE

Politica CME Outfitters, LLC este de a asigura independența, echilibrul, obiectivitatea și rigoarea științifică și integritatea în toate activitățile lor CME / CE. Facultatea trebuie să dezvăluie participanților orice relație cu companii comerciale ale căror produse sau dispozitive pot fi menționate în prezentările facultății sau cu susținătorul comercial al acestei activități CME / CE. CME Outfitters, LLC, a evaluat, identificat și a încercat să rezolve eventualele conflicte de interese printr-o procedură riguroasă de validare a conținutului, utilizarea datelor / cercetării bazate pe dovezi și printr-un proces multidisciplinar de evaluare inter pares.

Următoarele informații sunt doar pentru informații despre participanți. Nu se presupune că aceste relații vor avea un impact negativ asupra prezentărilor.

John J. Miller, MD, este în Biroul de vorbitori pentru AstraZeneca, Forest, Lundbeck, Millennium Healthcare, Sunovion și Takeda; este consultant pentru AstraZeneca, Millennium Healthcare, Reviva și Sunovion.

David Osser, MD (peer / content reviewer), nu are informații de raportat.

Personalul aplicabil Psychiatric Times nu au nicio dezvăluire de raportat.

DIVULGAREA UTILIZĂRII UNABIL

Facultatea acestei activități CME / CE poate include discuții despre produse sau dispozitive care nu sunt etichetate în prezent pentru a fi utilizate de FDA. Facultatea a fost informată cu privire la responsabilitatea lor de a dezvălui audienței dacă vor discuta despre utilizări neetichetate sau investigaționale (orice utilizări neaprobate de FDA) ale produselor sau dispozitivelor. CME Outfitters, LLC și facultatea nu susțin utilizarea niciunui produs în afara indicațiilor etichetate de FDA. Profesioniștii din domeniul medical nu ar trebui să utilizeze procedurile, produsele sau tehnicile de diagnostic discutate în timpul acestei activități fără evaluarea pacientului pentru contraindicații sau pericole de utilizare.

Aveți întrebări despre această activitate? Sunați-ne la 877.CME.PROS (877.263.7767).

În anii 1980 a fost de rutină obținerea nivelurilor serice ale mai multor armamentari limitate de medicamente psihotrope. Standardul a fost fie un nivel postdozaj de 12 sau 24 de ore, fie, în unele cazuri, un nivel minim înainte de doza de dimineață. Au fost stabilite game terapeutice pentru litiu, multe dintre TCA, acid valproic și carbamazepină. După aprobarea de către FDA a clozapinei în 1989, gama sa serică terapeutică a fost stabilită. Cu toate acestea, cu excepția litiului, acidului valproic și carbamazepinei, în ultimii 20 de ani, consumul seric de medicamente psihiatrice a scăzut. Pe măsură ce continuăm să dezlegăm numeroșii factori care se pot sinergiza pentru a crea o variabilitate de 10 ori a nivelului seric al unui medicament în timp ce se utilizează aceeași doză la diferiți indivizi, a venit timpul să revizuim utilitatea clinică a nivelurilor serice de medicamente psihiatrice.

Probleme de absorbție a medicamentelor

Variabilele farmacocinetice și farmacodinamice afectează nivelul seric final al stării de echilibru a medicamentelor psihiatrice.Aceeași doză a aceluiași medicament la 2 pacienți cu vârstă și morbiditate pot duce la niveluri serice dramatic diferite ale acelui medicament la starea de echilibru. Modul în care medicamentul este absorbit de organism poate diferi semnificativ. Motivele pentru aceasta sunt variate și includ necesitatea hranei pentru a optimiza absorbția (ziprasidonă, vilazodonă, lurasidonă), o perioadă de timp fără alimente (levotiroxină) și cerința absorbției sublinguale (asenapină). În plus, există variabilitate în contactul cu peretele luminal GI, care este afectat de timpul de tranzit prin intestine și, prin urmare, timpul disponibil pentru absorbția medicamentului pe peretele intestinal (de exemplu, sindromul intestinului iritabil, rezecția intestinului, ocolirea gastrică, boala Crohn, colită ulcerativă, încetinire intestinală anticolinergică), precum și absorbția modificată datorită unui alt medicament sau supliment alimentar. Tabelul 1 rezumă factorii care pot afecta fiabilitatea și interpretarea nivelului seric al unui medicament.

Nivelurile actuale ale medicamentului seric

Litiu

Litiu este o sare simplă și unul dintre singurele 3 elemente care au existat imediat după „Big Bang”. Având în vedere asemănarea sa structurală cu sodiul și potasiul și utilizarea omniprezentă a acestor două elemente în multe fațete ale fiziologiei neuronale, nu este surprinzător faptul că litiul și-a găsit drumul în medicină cu mult înainte de anii 1800. Fiind unul dintre cele mai studiate medicamente din psihiatrie, este bine stabilită o înțelegere clară și previzibilă a riscurilor și beneficiilor variației nivelurilor serice de litiu.

Pentru manie, manie mixtă și întreținere în tulburarea bipolară, intervalul terapeutic este de 0,6 până la 1,2 mEq / L. Nivele sub 0,6 oferă o protecție semnificativ mai mică împotriva unei recidive maniacale. În mania acută, este uneori necesară creșterea nivelului la 1,5 mEq / L, deși cu prețul efectelor adverse crescute. Pentru tratamentul de întreținere la o persoană rezonabil stabilă cu tulburare bipolară I, o nivelul seric general acceptabil este de 0,6 până la 0,75 mEq / L. Toxicitatea litiului poate apărea în domeniul terapeutic, dar devine mai semnificativă la niveluri de 2 mEq / L și mai mari. La niveluri serice mai ridicate, riscul apariției renale ase și necesitatea dializei cresc.1-3

Litiul nu este eficient ca monoterapie în depresia bipolară I. Este frecvent utilizat off-label ca strategie de augmentare în MDD refractar. O validare bună a acestei strategii este utilizarea terapiei de augmentare a litiului în studiul Alternative de tratament secvențiat sponsorizat de NIMH pentru a ameliora depresia (STAR * D), în care litiul a fost utilizat ca augmentare la un antidepresiv. În acest studiu, doza de mărire a litiului a fost fie de 450, fie de 900 mg / zi. Doza zilnică medie de litiu la sfârșitul nivelului 3 a fost de 859,8 mg (SD = 373,1), iar nivelurile serice de litiu au fost obținute la 56,5% dintre participanții la grupul cu litiu augmentat, cu un nivel median de litiu seric de 0,6 mEq / L .4

Timpul standard de colectare pentru un nivel de litiu este de 12 ore după administrare, după ce o persoană a primit aceeași doză de cel puțin o săptămână. Există mai multe considerații atunci când se interpretează un nivel de litiu de 12 ore după doză, fără linii directoare clare. În funcție de preferințele clinicianului, litiul poate fi administrat oriunde de 4 ori pe zi până la o dată la culcare. Aceste programe variate de dozare pot avea ca rezultat o serie de niveluri serice de litiu cu aceeași doză la aceeași persoană și acest lucru trebuie luat în considerare. Un factor de complicație suplimentar, fără îndrumări clare, este formularea de livrare a litiului la un nivel postdozaj de 12 ore. Formulările cu carbonat de litiu și cu eliberare prelungită vor avea un timp diferit de concentrația maximă (Tmax), concentrația maximă și nivelul postdozării de 12 ore.

Carbamazepină

Carbamazepina are un nivel terapeutic general acceptat. Pentru tulburările convulsive și mania bipolară, nivelul țintă obișnuit utilizat la starea de echilibru este de 4 până la 12 /g / ml. 5 Doza recomandată pentru carbamazepina cu eliberare imediată este de 3 sau 4 ori pe zi; pentru formulările cu eliberare prelungită, dozarea este de două ori pe zi, deși în tulburarea bipolară, carbamazepina poate fi administrată cu eliberare prelungită la culcare.

Programul de dozare trebuie luat în considerare atunci când se obține un nivel seric, deoarece un nivelul minim de dimineață la un pacient care primește 400 mg carbamazepină orală de 4 ori pe zi poate diferi semnificativ de cel la un pacient care primește 1600 mg carbamazepină cu eliberare prelungită la culcare. Ca și în cazul litiului, nu există îndrumări clare în literatura de specialitate cu privire la modul de interpretare a nivelului minim din aceste diferite scheme de dozare.

Nivelurile de carbamazepină necesită luarea în considerare a mai multor factori farmacocinetici și farmacodinamici suplimentari. Carbamazepina este un inductor puternic al mai multor enzime metabolice ale citocromului hepatic P-450 (CYP), inclusiv CYP3A3 / 4, care este modul în care carbamazepina este metabolizată.6

Se recomandă o titrare lentă a carbamazepinei din cauza autoinducției sunt necesare nivelurile sale metabolice de 12 ore după administrare la 2 săptămâni după fiecare creștere a dozei.Odată ce doza este stabilă, nivelurile serice trebuie monitorizate la fiecare 2 până la 3 luni în primul an, apoi anual sau după cum este indicat clinic. Nivelurile trebuie, de asemenea, obținute ori de câte ori se adaugă un nou medicament care este fie un inhibitor, fie un inductor al CYP3A3 / 4. Inductorii CYP3A3 / 4 includ fenitoină, fenobarbital, rifampicină și sunătoare; inhibitorii includ antibiotice macrolide, antifungice, blocante ale canalelor de calciu și unele antidepresive. metabolit inactiv. Valproatul inhibă epoxidhidrolaza, ceea ce poate duce la o creștere semnificativă a metabolitului activ carbamazepină-10,11-epoxid. Nivelul metabolitului epoxid nu face parte din nivelul seric al carbamazepinei. Prin urmare, un nivel crescut combinat de carbamazepină / carbamazepină-10,11-epoxid poate indica toxicitate severă, dar nivelul de carbamazepină poate fi scăzut normal. Ori de câte ori tabloul clinic sugerează această toxicitate ca posibilitate, trebuie trasat un nivel seric de carbamazepină-10,11-epoxid.

Valproat

Valproat este disponibil într-o serie de formulări, inclusiv acid valproic, valproat de sodiu, divalproex sodiu și divalproex sodiu cu eliberare prelungită. Deși timpul de înjumătățire efectiv pentru acidul valproic este cuprins între 9 și 16 ore, (Tmax) poate varia de la 2 la 17 ore în funcție de pacient și de formularea utilizată. O proprietate unică a valproatului este că legarea sa de proteinele plasmatice variază în funcție de concentrația serică. Pe măsură ce concentrația serică crește de la 40 la 130 g / ml, fracția liberă asociată crește de la 10% la 18,5%. Fracția liberă este fiziologic activă și relevantă din punct de vedere clinic. Prin urmare, comorbiditățile care afectează nivelurile de proteine plasmatice pot afecta semnificativ nivelurile serice de valproat liber.7

În general, intervalul terapeutic acceptat pentru nivelurile de valproat la pacienții cu tulburare bipolară este între 50 și 125 g / ml. Când nivelurile de proteine plasmatice sunt incerte, este prudent să se obțină un nivel de valproat liber, în care domeniul corespunzător este de 6 până la 22 g / ml. Nivelul optim pentru tratamentul de întreținere este considerat a fi între 75 și 100 / ml, ceea ce oferă un echilibru rezonabil de eficacitate și tolerabilitate.8 Cu toate acestea, interpretarea nivelului de valproat trebuie privită în contextul timpului în care a fost tras după ultima doză, variabilitatea timpului de înjumătățire în rândul indivizilor (din cauza factorilor de interacțiune specifici pacientului și a factorilor de interacțiune dintre medicamente), variabilitatea proteinelor plasmatice și formularea utilizată. Aceste incertitudini și variabile complexe evidențiază limitările nivelurilor serice pentru medicamentele psihotrope.

Lamotrigină

Lamotrigina este utilizată în psihiatrie pentru a reduce probabilitatea unei recidive depresive la pacienții cu tulburare bipolară; are, de asemenea, diverse utilizări off-label. În neurologie, este un anticonvulsivant utilizat frecvent pentru tratamentul tulburărilor convulsive. Deși niciun interval terapeutic absolut nu a fost corelat cu eficacitatea fie în tulburarea bipolară, fie în tulburările convulsive, intervalul de referință general acceptat este de 2,5 până la 15 g / ml la pacienții care primesc doze terapeutice. Într-un studiu pe 811 pacienți cu epilepsie, s-au obținut 3731 niveluri de lamotrigină și corelate cu efecte adverse semnificative.9 Au fost observate efecte adverse severe la 7% dintre pacienții cu niveluri serice mai mici de 5 thang / ml, 14% dintre pacienții cu niveluri serice între 5 și 10 µg / mL, 24% dintre pacienții cu niveluri serice între 10 și 15 µg / mL, 34% dintre pacienții cu niveluri serice între 15 și 20 µg / mL și 59% dintre pacienții cu niveluri serice mai mari de 20 20g / mL mL.

Există o heterogenitate individuală semnificativă în metabolismul lamotriginei din cauza polimorfismelor genetice ale enzimei glucuronidare UDP-glucuronosiltransferază (UGT) responsabilă de metabolismul acesteia. În plus, există mai multe interacțiuni medicamentoase importante care pot avea un efect major asupra metabolismului lamotriginei. Lamotrigina nu este metabolizată de niciuna dintre enzimele CYP, ci mai degrabă este metabolizată în principal de UGT1A4. Valproatul inhibă UGT1A4, care poate crește semnificativ nivelurile de lamotrigină. Carbamazepina și estradiolul induc UGT1A4, care scade nivelurile de lamotrigină. Aceste interacțiuni medicamentoase pot schimba timpul de înjumătățire plasmatică al lamotriginei de la 13 la 70 de ore.10,11 Odată la starea de echilibru, se recomandă o extragere a nivelului lamotriginei serice la 12 ore postdozare sau ca o doză de predozare. În practica clinică, nivelurile de lamotrigină sunt rareori obținute. Având în vedere eterogenitatea metabolismului lamotriginei, precum și interacțiunile medicamentoase stabilite, poate fi prudent să se utilizeze mai frecvent nivelurile de lamotrigină.

Clozapină

Clozapina a fost primul antipsihotic atipic din Statele Unite; a fost aprobat de FDA în 1989. Există o literatură amplă privind utilitatea și recomandările privind obținerea și interpretarea nivelurilor serice de clozapină.Deși inițial a existat mult interes pentru rolul posibil al metabolitului principal al clozapinei, N-desmetilclozapina (norclozapina), în superioritatea unică a clozapinei în tratamentul schizofreniei, concluzia actuală consecventă în literatura psihiatrică este că acest metabolit joacă puțin, dacă există, rol în eficacitatea clozapinei. În ciuda acestui fapt, raportul comun de laborator pentru un nivel seric de clozapină include nivelurile de clozapină, N-desmetilclozapină și nivelul total combinat al acestor două molecule. Recomandarea actuală este de a lua decizii clinice bazându-se exclusiv pe nivelul seric al clozapinei. Nu există formulări cu versiune extinsă, ceea ce simplifică interpretarea rezultatelor. Cu toate acestea, există interacțiuni semnificative medicamente care pot avea un impact major asupra metabolismului clozapinei și, prin urmare, la nivelul stării sale stabile. Fluvoxamina și, într-o măsură mai mică, cofeina sunt inhibitori semnificativi ai CYP1A2 și pot crește nivelul seric al clozapinei. Fumul de țigară este un puternic inductor al CYP1A2, care este calea metabolică primară pentru clozapină; astfel, fumatul poate duce la o reducere cu 50% a nivelului seric de clozapină.13-16

Aceste interacțiuni medicamentoase pot avea o semnificație clinică atunci când un pacient cu schizofrenie care fumează produse din tutun și bea băuturi cu cofeină este internat în spital pentru mai mult de 2 săptămâni și retragerea nicotinei este gestionată cu un plasture de nicotină. În această perioadă de 2 săptămâni, inducția anterioară din fumul de țigară se va normaliza, deoarece nicotina nu are niciun efect inductor asupra CYP1A2. Cu excepția cazului în care aportul de cofeină este egal cu cel din afara spitalului, inhibarea clozapinei de către cofeină poate varia, de asemenea. Odată ce pacientul este stabilizat pe clozapină și este externat, există o mare probabilitate ca acesta să reia fumatul de tutun și să se reia consumul de cofeină preadmis. Reinducerea enzimei CYP1A2 va avea loc în următoarele 2 săptămâni și poate duce la o scădere cu 50% a nivelului seric de clozapină, punând pacientul la risc de recidivă. Modificările consumului de cofeină după evacuare pot complica și mai mult imaginea prin inhibarea aceleiași enzime CYP. Obținerea unui nivel seric de pre-descărcare de 12 ore postdozare poate oferi un nivel de referință pentru referință. -21 În primul rând, nivelurile de N-desmetilclozapină și clozapină totală trebuie ignorate. În al doilea rând, doza de clozapină ar trebui să fie titrată în sus utilizând eficacitatea clinică sau tolerabilitatea redusă ca ghid principal. Nivelurile de clozapină cuprinse între 100 și 250 ng / ml tind să fie mai puțin eficiente decât nivelurile mai ridicate, dar pot fi adecvate la unii pacienți. Nivelurile de clozapină cuprinse între 250 și 350 ng / mL sunt asociate în mod obișnuit cu un răspuns clinic bun.

Dacă un pacient nu a răspuns după o perioadă adecvată cu un nivel documentat între 250 și 350 ng / mL, este rezonabil să se mărească doza de clozapină pentru a atinge un nivel seric de clozapină după doză de 12 ore între 350 și 500 ng / ml. Trebuie evitate nivelurile de clozapină mai mari de 1000 ng / ml, deoarece există o creștere semnificativă a efectelor adverse, inclusiv convulsiile.

Antidepresive triciclice

Când TCA-urile au fost inițial aprobate de FDA în anii 1960 pentru a trata MDD, au fost percepute ca fiind mult mai sigure decât IMAO, care erau singura altă clasă de antidepresive la acea vreme. Cu toate acestea, în curând a devenit evident că a existat un raport beneficiu-risc scăzut pentru această clasă de medicamente. Un supradozaj în valoare de 1 până la 2 săptămâni de TCA ar putea duce la deces prin cardiotoxicitate. În plus, există o variabilitate considerabilă a polimorfismelor enzimei CYP care pot duce la niveluri serice dramatic diferite la o populație similară de pacienți.

Nortriptilina și desipramina în special sunt în principal dependente de CYP2D6 pentru clearance-ul13. Un pacient poate avea un nivel seric terapeutic de nortriptilină cu 10 mg / zi, în timp ce un alt pacient similar poate necesita 100 mg / zi pentru a atinge același nivel seric. Așa cum se arată în Tabelul 2, TCA-urile au intervale terapeutice optime diferite.22 Medicamentele co-prescrise în mod obișnuit pot contribui la modificări semnificative ale nivelului seric care pot fi letale. a fost atinsă o doză stabilă, pentru a asigura un nivel de echilibru. O excepție ar fi atunci când se adaugă un al doilea medicament care este un inhibitor puternic al căii metabolice CYP primare a TCA-un principiu general după adăugarea oricărui inhibitor puternic la un substrat enzimatic asociat.6 Inhibarea va avea loc imediat, deci un nivel seric în ziua următoare poate fi obținut. Verificați la laboratorul care efectuează testul nivelului seric în ceea ce privește timpul postdozare pe care se bazează domeniul lor de referință (de obicei 12 sau 24 ore postdozare).Dacă TCA este terțiar (amitriptilină, imipramină, clomipramină, doxepină), raportul ar trebui să includă, de asemenea, nivelul respectiv de metabolit secundar activ al medicamentului și ambele niveluri ar trebui adăugate pentru nivelul total relevant clinic.

CASE VIGNETTE

BJ este un bărbat de 28 de ani, fără probleme medicale, care prezintă MDD cu răspuns parțial doar la 100 mg / zi de desipramină; nivelul seric după 12 ore este de 194 ng / ml. Desipramina este crescută cu 20 mg / zi de fluoxetină. În următoarele 72 de ore, BJ devine din ce în ce mai confuz și agitat și are o criză; nivelul seric al desipraminei este de 832 ng / mL.

Fluoxetina și metabolitul său activ norfluoxetina sunt inhibitori puternici ai CYP2D6, principala cale metabolică a desipraminei. 20 mg / zi de fluoxetină transformă BJ într-un metabolizator slab la CYP2D6, iar nivelul său de desipramină este crescut cu peste 400%, în intervalul toxic.23 Din cauza perioadei de înjumătățire prelungită a fluoxetinei (72 de ore) și a metabolitului său activ norfluoxetina (14 zile), odată întrerupt, poate dura o lună sau mai mult până când nivelul de fluoxetină scade până acolo unde nu va ridica semnificativ nivelul de desipramină. În cazul BJ, desipramina trebuie întreruptă și nivelurile seriale de desipramină trebuie obținute până când nivelul scade înapoi în domeniul terapeutic. Desipramina trebuie apoi reluată la o doză mult mai mică, iar nivelurile ar trebui monitorizate în mod regulat.

Lipsa unor dovezi solide

Majoritatea medicamentelor psihotrope nu au dovezi solide pentru un interval terapeutic, deși există multe circumstanțe în care un nivel seric poate fi încă destul de informativ clinic. Tabelul 3 enumeră situațiile clinice în care o doză postdoză de 12 ore sau un nivel seric scăzut poate arunca o lumină considerabilă asupra motivului pentru care un pacient nu răspunde sau este intolerant la un medicament. Nivelurile serice pot fi comandate pentru practic toate medicamentele psihotrope. Este judicios să cercetăm criteriile de colectare ale laboratorului pentru ca serul să fie trimis la un beneficiu maxim și să se poată obține informații.

Polimorfismul genetic al enzimelor hepatice CYP

De la finalizare a secvențierii genomului uman în 2001, a existat un progres rapid în înțelegerea noastră a polimorfismelor genetice ale multor enzime responsabile de metabolismul medicamentelor. Nu toate enzimele CYP au polimorfisme semnificative, dar mai multe au o gamă largă de activitate care poate fi semnificativă clinic. În special pentru medicamentele psihiatrice, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 și CYP1A2 pot avea efecte metabolizante pe scară largă în funcție de alelele genelor care codifică aceste enzime. Fenotipurile care rezultă pot fi metabolizatori ultra-rapizi (1 sau 2 gene foarte active), metabolizatori extensivi (2 gene active), metabolizatori intermediari (1 genă activă și 1 genă lentă) și metabolizatori slabi (2 gene lente) .13

CASE VIGNETTE

TS este un bărbat în vârstă de 41 de ani cu depresie care are simptome reziduale semnificative în timp ce ia 450 mg / zi de bupropion XL. Tratamentul este mărit cu 10 mg / zi de paroxetină. În săptămâna următoare, TS are o agitație crescândă, iritabilitate, insomnie și acatizie. Testarea farmacogenetică relevă faptul că este un metabolizator intermediar la gena CYP2D6; un nivel de paroxetină de 12 ore după administrare este neobișnuit de ridicat. Paroxetina este oprită și, în săptămâna următoare, efectele adverse se îmbunătățesc.

Atât bupropionul, cât și paroxetina sunt inhibitori puternici ai CYP2D6. Bupropionul a transformat TS dintr-un metabolizator intermediar într-un metabolizator fenotipic sărac prin inhibarea enzimei CYP2D6 înainte de începerea paroxetinei. Bupropionul este metabolizat de CYP2B6, deci nivelul său seric nu a fost modificat. Paroxetina inhibă și este metabolizată de CYP2D6, prin urmare, nivelurile sale serice au devenit rapid toxice, practic fără activitate CYP2D6.

CASE VIGNETTE

AC este o femeie de 32 de ani care este externată dintr-o spitalizare psihiatrică de 1 lună după ce a fost stabilizată pe 20 mg / zi de olanzapină pentru o exacerbare acută a schizofreniei. Fumătoare de țigări cu 2 pachete pe zi, dar în timp ce este internată primește un plasture de nicotină pentru a reduce la minimum retragerea. La externare, ea reia fumatul, iar 2 săptămâni mai târziu se prezintă la secția de urgență psihiatrică acut psihotică. În ciuda nivelului subterapeutic de olanzapină, comparativ cu nivelul de olanzapină serică de 12 ore după doză, înainte de externare, ea insistă că a respectat tratamentul. Acest lucru este confirmat de familia ei. Testarea farmacogenetică arată că are alela „f” pe una dintre genele sale CYP1A2.

CYP1A2 are polimorfism genetic semnificativ, iar alela „f” este asociată cu inducerea semnificativă a acestei enzime de către fumul din țigări. (nu nicotina) .13 În timpul spitalizării sale inițiale, a fost fără fum timp de 1 lună, iar inducția CYP1A2 datorită obiceiului ei ridicat de fumat s-a normalizat.După externare, a reluat imediat fumatul și, în următoarele 2 săptămâni, enzima CYP1A2 a fost din nou indusă, ceea ce a scăzut olanzapina la o doză subterapeutică – de unde recidiva.

Concluzie

Nivelurile serice ale medicamentelor psihotrope oferă un instrument util, atunci când sunt interpretate corect, pentru a monitoriza răspunsul pacienților noștri la medicamente și pentru a ajusta dozarea în mod corespunzător. Pentru unele medicamente, monitorizarea nivelurilor serice este standardul de îngrijire stabilit. Pentru alții, nivelurile serice ale medicamentului pot lumina motivele pentru care un pacient nu răspunde sau este prea sensibil la un anumit medicament.

REȚINEȚI CĂ POST-TESTUL ESTE DISPONIBIL ONLINE NUMAI PE 20 DE LUNĂ DE EMISIE ȘI PENTRU UN AN DUPĂ.

Post-testele, formularele de solicitare a creditului și evaluările activității trebuie să fie completate online la www.cmeoutfitters.com/PT (necesită activarea gratuită a contului), iar participanții își pot imprima certificatul sau extras de credit imediat (rata de promovare de 80% este necesară). Acest site Web acceptă toate browserele, cu excepția Internet Explorer pentru Mac. Pentru cerințe tehnice complete și politica de confidențialitate, vizitați www.neurosciencecme.com/technical.asp.

1. Gelenberg AJ, Kane JM, Keller MB și colab. Comparația nivelurilor serice standard și scăzute de litiu pentru tratamentul de întreținere a tulburării bipolare. N Engl J Med. 1989; 321: 1489-1493.

3. Severus WE, Kleindienst N, Seemüller F și colab. Care este nivelul optim de litiu seric în tratamentul pe termen lung al tulburării bipolare? Tulburare bipolară. 2008; 10: 231-237.

4. Nierenberg AA, Fava M, Trivedi MH și colab. O comparație a litiului și a măririi T3 după două tratamente medicamentoase eșuate pentru depresie: un raport STAR * D. Sunt J Psihiatrie. 2006; 163: 1519-1530.

5. Schatzberg AF, Nemeroff CB, eds. Elementele esențiale ale psihofarmacologiei clinice. Ediția a 3-a Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.

6. Cozza KL, Armstrong SC, Oesterheld JR. Ghid concis pentru principiile de interacțiune medicamentoasă pentru practica medicală: citocromul P450, IGT, P-glicoproteine. A 2-a ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2003.

7. Referințe pentru biroul medicilor. Montvale, NJ: rețea PDR; 2014.

8. Keck PE Jr, Bowden CL, Meinhold JM și colab. Relația dintre valorile serice de valproat și litiu și eficacitatea și tolerabilitatea în terapia de întreținere bipolară. Int J Psychiatry Clin Pract. 2005; 9: 271-277.

9. Hirsch LJ, Weintraub D, Du Y și colab. Corelarea concentrațiilor serice de lamotrigină cu tolerabilitate la pacienții cu epilepsie. Neurologie. 2004; 63: 1022-1026.

10. Anderson GD. Farmacogenetica și proprietățile de inducție / inhibare a enzimelor medicamentelor antiepileptice. Neurologie. 2004; 63 (10 supl 4): S3-S8.

11. López M, Dorado P, Monroy N și colab. Farmacogenetica medicamentelor antiepileptice fenitoină și lamotrigină. Drogul Metabol Drogul interacționează. 2011; 26: 5-12.

12. Freudenreich O. Nivelurile medicamentului Clozapine ghidează dozarea. Psihiatrie Curr. 2009; 8: 78.

13. Mrazek DA. Farmacogenomică psihiatrică. New York: Oxford University Press; 2010.

14. Dratcu L, Grandison A, McKay G, și colab. Psihoza, fumatul și cofeina rezistentă la clozapină: gestionarea efectelor neglijate ale substanțelor pe care pacienții noștri le consumă în fiecare zi. Sunt J Ther. 2007; 14: 314-318.

15. Raaska K, Raitasuo V, Laitila J, Neuvonen PJ. Efectul cafelei care conține cofeină versus cafea decofeinizată asupra concentrațiilor serice de clozapină la pacienții spitalizați. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2004; 94: 13-18.

16. Faber MS, Fuhr U. Răspunsul în timp al activității citocromului P450 1A2 la încetarea fumatului intens. Clin Pharmacol Ther. 2004; 76: 178-184.

17. Xiang YQ, Zhang ZJ, Weng YZ și colab. Concentrația serică de clozapină și norclozapină în predicția recăderii pacienților cu schizofrenie. Schizophr Res. 2006; 83: 201-210.

18. Ulrich S, Baumann B, Wolf R și colab. Monitorizarea terapeutică a clozapinei și recidivelor – un studiu retrospectiv al datelor clinice de rutină. Int J Clin Pharmacol Ther. 2003; 41: 3-13.

19. Schulte P. Ce este un studiu adecvat cu clozapină ?: monitorizarea terapeutică a medicamentelor și timpul până la răspuns în schizofrenia refractară la tratament. Clin Pharmacokinet. 2003; 42: 607-618.

20. Stark A, Scott J. O revizuire a utilizării nivelurilor de clozapină pentru a ghida tratamentul și a determina cauza decesului. Aust N Z J Psihiatrie. 2012; 46: 816-825.

21. Rajkumar AP, Poonkuzhali B, Kuruvilla A și colab. Predicții clinici ai nivelurilor serice de clozapină la pacienții cu schizofrenie rezistentă la tratament. Int Clin Psychopharmacol. 2013; 28: 50-56.

22. Jacobson SA. Medicină de laborator în psihiatrie și științe comportamentale. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2012.

23. Preskorn SH. Farmacologia relevantă din punct de vedere clinic a inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei: o prezentare generală, cu accent pe farmacocinetică și efectele asupra metabolismului oxidativ al medicamentelor. Clin Pharmacokinet. 1997; 32 (supl. 1): 1-21.