Edição: maio de 2010

Por William N. Levine, MD

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por William N. Levine, MD

Embora seja a principal opção de tratamento para espessura parcial O reparo do manguito rotador é um tratamento não operatório, especialmente para o atleta que arremessa; há ocasiões em que o tratamento cirúrgico é o curso preferencial.

Aprendemos muito sobre as rupturas do manguito rotador nas últimas décadas. A partir de estudos com cadáveres, sabemos que eles são muito comuns, cerca de um terço dos cadáveres estudados tiveram uma ruptura de espessura parcial. Sabemos pelo trabalho de Payne que eles estão normalmente no lado articular em comparação com o lado da bolsa. Também sabemos que os atletas com cabeça superior como um subconjunto, precisam ser vistos de forma completamente diferente – 40% desses atletas assintomáticos tiveram rasgos parciais ou de espessura total em comparação com nenhum em seus ombros não dominantes, de acordo com Connor e colegas. Portanto, se você fizer uma ressonância magnética em um atleta acima da cabeça, pode esperar que haja uma boa chance de um problema no manguito.

A questão é o que você faz com essa informação?

William N. Levine

Tear notas

Harvey Elman introduziu pela primeira vez a classificação que muitos ainda usam hoje: Grau 1 para lacerações menores que 3 mm; grau 2 para rasgos de 3 mm a 6 mm; e grau 3 para aqueles maiores que 6 mm. A outra maneira de pensar sobre essas lesões é considerá-las de “alto grau” (maior que 50% de espessura) ou “baixo grau” (menos de 50% de espessura).

As rupturas parciais podem ser classificadas como lacerações do lado articular orbursal, em que a pegada medial está intacta e você só pode vê-la pelo lado bursal.

Em 2001, Snyder introduziu a lesão de avulsão parcial do tendão da superfície articular (PASTA), e Conway adicionou rasgos de espessura parcial da superfície articular intra-tendínea (PAINT), um padrão de rasgo específico visto em atletas acima da cabeça, nos quais a pegada é geralmente intacta, mas é uma extensão de um braço que é intra-laminar, começando na parte posterior do supraespinhal e frequentemente indo para o infraespinhal.

Você precisa entender o tipo de paciente que está tratando e isso ditará qual tipo de reparo é apropriado.

Conheça seu paciente

As lágrimas parciais em arremessadores são diferentes e não podem ser tratadas da mesma forma na população de não arremessadores. Se você realizar um reparo de PASTA tendão-osso em um jovem de 23 anos, isso provavelmente levará à perda da rotação externa terminal e ele provavelmente não retornará ao nível desejado de desempenho.

O físico O exame para rupturas parciais é desafiador, pois não há um teste que seja diagnóstico. A realocação de Jobe para choque interno pode ser útil. Isso causará dor, não apreensão, quando o braço estiver na posição hiper-estendido, abduzido e rodado externamente. Essa dor vai embora quando o braço for colocado na frente do corpo. O teste de instabilidade deve ser realizado em todos esses pacientes – embora eles possam não tê-los – e, claro, um exame SLAP deve sempre ser realizado, pois essas lesões são freqüentemente encontradas em conjunto com uma ruptura parcial do manguito no atleta superior.

Esses pacientes, que tendem a ser mais jovens e a praticar esportes aéreos, podem ter ou não sinais de impacto externo. Injeções seletivas no espaço subacromial (impacto externo) ou na articulação glenoumeral (impacto interno) podem ser úteis para diferenciar de onde vem a dor em situações pouco claras.

Indicações cirúrgicas

A cirurgia geralmente é indicada se a dor do paciente não for aliviada por 3 a 6 meses de tratamento não operatório, incluindo modificação da atividade – evitar sobrecarga ou ações que provocam dor – uso de AINE , fisioterapia, fortalecimento e injeções de esteróides orglenoumerais subacromiais.

Existem várias opções cirúrgicas, incluindo: 1) desbridamento e isolamento; 2) desbridamento com acromioplastia; ou 3) reparo do manguito rotador.

Existem três opções para gerenciar o manguito. A ruptura parcial pode ser convertida em uma ruptura total e reparada; um reparo transtendão in situ pode ser realizado (o que seria considerado para uma lesão de PASTA em um atleta que não arremessou); ou um reparo intra-laminar para o atleta que tem uma impressão do pé intacta – a chamada lesão PAINT.

A técnica

Você deve remover o tendão intacto e, em seguida, reparar todo o tendão, fazer um reparo transtendão in situ ou realizar um reparo intra-laminar para arremessadores?

A conclusão da ruptura envolve a excisão de tecido potencialmente normal – portanto, a pergunta que precisa ser feita é até que ponto a ruptura é de “alto grau”. O conhecimento da anatomia normal da pegada ajuda a determinar o “grau” de envolvimento desde o supraespinhal impressão medial-lateral do pé é de 12 a 16 mm. Portanto, se houver 6 a 7 mm de tendão intacto, consideramos uma ruptura de alto grau?

Primeiro, identifico a laceração do lado articular examinando o defeito para ter uma noção da profundidade da laceração. Avalie a pegada do osso exposto e, se houver muito exposto, é mais seguro e confiável apenas converter para uma ruptura de espessura total. Como a maioria das pontas da sonda tem 3 mm, é bastante simples determinar a profundidade do rasgo.

Um passo importante neste ponto é colocar percutaneamente uma sutura de marcação que permitirá a avaliação do lado bursal da ruptura.

Bursectomia

Uma solução técnica neste momento é fazer uma bursectomia completa para que quando você voltar para reparar o rasgo, será mais fácil encontre suas suturas. Este também é um bom momento para avaliar o tendão e ver se há alguma comunicação com o lado bursal.

Em seguida, a abrasão da pegada deve ser realizada para melhorar a cicatrização. Âncoras de sutura podem então ser colocadas através do tendão do lado bursal intacto (tendão trans) e o tipo de âncora é dependente do cirurgião (bioabsorvível, PEEK ou metal).

Na avaliação final da articulação glenoumeral, Levine verifica se toda a laceração foi reparada e se há alguma sinovite que possa foram perdidos antes.

Gerenciamento de sutura

Em termos de gerenciamento de sutura, é sempre melhor ter duas suturas de cores diferentes. Por rotina, eu uso a sutura azul na parte anterior e uma sutura listrada na parte posterior para ajudar no manejo da sutura.

Eu uso um dispositivo de transporte de sutura colocado percutaneamente, embora vários dispositivos diferentes, incluindo uma agulha raquidiana, possam ser usados. A estratégia de reparo típica é usar uma âncora e uma sutura de cada par é colocada através da ruptura articular retraída medialmente. Então eu testo o reparo puxando todas as quatro suturas – se as suturas foram colocadas apropriadamente – a linha medial deve reduzir anatomicamente. Se a fileira medial não diminuir, no entanto, os outros dois membros também devem ser colocados através do tecido articular e, então, essa etapa de atadura pré-sutura deve ser verificada novamente.

Em seguida, a atenção é redirecionada para o espaço subacromial e como uma bursectomia profunda foi realizada anteriormente, a visualização clara das suturas é aprimorada e as suturas são recuperadas e amarradas. É importante voltar para a articulação para ter certeza de que o reparo é anatômico. Este também é um bom momento para verificar se há sinovite puxada lateralmente, agora que um reparo anatômico foi realizado.

O reparo PAINT usa todos os mesmos aspectos técnicos, mas âncoras de sutura não são usadas, então é basicamente um reparo de tecido mole.

• Conway JE. Reparo artroscópico de rupturas de espessura parcial do manguito rotador e lesões SLAP em jogadores profissionais de beisebol. Orthop Clin North Am. 2001; 32 (3): 443-456.
• Ellman H. Diagnóstico e tratamento de rupturas incompletas do manguito rotador. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 64-74.
• Payne LZ, Altcheck DW, Craig EV, Warren RF. Tratamento artroscópico das rupturas parciais do manguito rotador em jovens atletas. Um relatório preliminar. Am J Sports Med. M1997; 25 (3): 299-305.
• William N. Levine, MD, professor de cirurgia ortopédica e chefe de medicina esportiva, pode ser contatado em Columbia no New York-Presbyterian Hospital, 622 West 168th St., PH 11, New York, NY, 10032; 212-305-0762 .; e-mail: [email protected].