3A: Caminho de prevenção de úlceras de pressão para tratamento agudo

Histórico: esta ferramenta é um exemplo de um caminho clínico, detalhando a relação entre os diferentes componentes da prevenção de úlceras de pressão.

Referência: desenvolvido por Zulkowski e Ayello (2009) em conjunto com o New Jersey Hospital Association Pressure Ulcer Collaborative.

Uso: Este A ferramenta pode ser usada pela equipe da unidade hospitalar na concepção de um novo sistema, como ferramenta de treinamento para o pessoal da linha de frente e como ferramenta de referência clínica contínua nas unidades. Esta ferramenta pode ser modificada ou criada para atender às necessidades de sua configuração específica. Se você preparou um mapa de processo que descreve suas práticas atuais, pode compará-lo com as práticas desejadas descritas no caminho clínico.

Caminho de prevenção de úlceras de pressão

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3B: Elementos de uma avaliação abrangente da pele

Contexto: Esta folha resume os elementos de uma avaliação abrangente e correta da pele. Você pode, por exemplo, integrá-los ao seu sistema de documentação ou usar esta planilha para treinamento de funcionários.

Referência: desenvolvido pela equipe de pesquisa da Boston University.

Temperatura da pele

• A maioria dos médicos usa as costas em vez da palma da mão para avaliar a temperatura da pele do paciente.
• Lembre-se de que o aumento da temperatura da pele pode ser um sinal de febre ou problemas de pele iminentes como uma úlcera de pressão de estágio I ou um pé diabético prestes a ulcerar.
• Toque na pele para avaliar se está quente ou fria.
• Compare partes simétricas do corpo para diferenças de temperatura da pele .

Cor da pele

• Certifique-se de que haja luz adequada.
• Use uma fonte de luz adicional, como uma caneta-lanterna para iluminar fortemente para ver áreas da pele, como calcanhares ou sacro.
• Conheça o tom normal da pele da pessoa para poder avaliar as mudanças.
• Procure diferenças de cor entre partes do corpo semelhantes, como esquerda e direita g.
• Pressione todas as áreas descoloridas para ver se elas estão descoloridas ou não.
• Procure vermelhidão ou tom de pele mais escuro, o que indica infecção ou aumento da pressão.
• Procure palidez, rubor ou cianose.
• Lembre-se de que as mudanças na coloração podem ser particularmente difíceis de ver em peles com pigmentação escura.

Umidade da pele

• Toque na pele para ver se ela está molhada ou seca, ou se tem o equilíbrio certo de umidade.
• Lembre-se de que a pele seca, ou xerose, também pode parecer escamosa ou de cor mais clara .
• Verifique se a pele é oleosa.
• Observe que a pele macerada com muita umidade também pode parecer mais clara, macia ou úmida.
• Procure também gotas de água na pele. A pele está úmida?
• Determine se essas alterações são localizadas ou generalizadas.

Turgor da pele

• Para avaliar o turgor da pele, analise seu dedos e “belisque” a pele perto da clavícula ou do antebraço para que a pele se levante da estrutura subjacente. Em seguida, deixe a pele ir.
• Se a pele voltar ao lugar rapidamente, isso é um turgor normal da pele.
• Se a pele não voltar ao lugar, mas ficar levantada, isso é chamado de “tendão” e é um achado de turgor cutâneo anormal.
• Turgor cutâneo insatisfatório às vezes é encontrado em pessoas mais velhas, desidratadas ou edemaciadas, ou com doença do tecido conjuntivo.

Integridade da pele

• Observe se a pele está intacta, sem rachaduras ou aberturas.
• Determine se a pele é grossa ou fina.
• Identifique sinais de prurido, como escoriações de coçar.
• Determine se as lesões são elevadas ou planas.
• Identifique se a pele está machucada.
• Observe quaisquer rupturas na pele.
• Se uma lesão na pele for encontrada, o tipo de lesão na pele precisará ser identificado. Uma vez que existem muitas etiologias diferentes de feridas e úlceras cutâneas, o diagnóstico diferencial do problema de pele deve ser determinado. Por exemplo, é um rasgo na pele, uma úlcera de pressão ou lesão ou lesão na pele associada à umidade?

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3C: Bloco de notas para identificação de úlceras de pressão

Histórico: o relato de achados cutâneos anormais entre a equipe de enfermagem é fundamental para a prevenção de úlceras de pressão . Este bloco de notas pode ser usado por auxiliares de enfermagem para relatar quaisquer áreas de preocupação com a pele para enfermeiras.

Referência: este material se originou da Status Health e foi adaptado para uso pela Mountain-Pacific Quality Health, a organização de melhoria de qualidade do Medicare para Montana, Wyoming, Havaí e Alasca, sob contrato com os Centros de Medicare & Medicaid Services (CMS), uma agência do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Os conteúdos apresentados não refletem necessariamente a política do CMS.O trabalho foi realizado de acordo com a 9ª Declaração de Trabalho, MPQHF-AS-PS-09-16.

Instruções: Coloque um X em qualquer lesão suspeita e entregue a nota a uma enfermeira para acompanhamento do problema.

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3D: A escala de Braden para prever o risco de feridas por pressão

Contexto: Esta ferramenta pode ser usada para identificar pacientes com risco de úlceras de pressão. A escala de Braden foi desenvolvida por Barbara Braden e Nancy Bergstrom em 1988 e desde então tem sido amplamente utilizada na população geral de pacientes adultos. A escala consiste em seis subescalas e os escores totais variam de 6-23. Uma pontuação de Braden mais baixa indica níveis mais altos de risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão. Geralmente, uma pontuação de 18 ou menos indica o status de risco.

Referência: http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf. Reimpresso com permissão.

Instruções: Preencha o formulário pontuando cada item de 1-4 (1 para baixo nível de funcionamento e 4 para mais alto nível de funcionamento) para os primeiros cinco fatores de risco e 1-3 para o último fator de risco.

Uso: Use esta ferramenta em conjunto com a avaliação clínica para determinar se um paciente está sob risco de desenvolver úlceras de pressão e planeje o tratamento adequadamente. Além da pontuação geral, pontuações anormais em qualquer uma das subescalas devem ser abordadas no plano de cuidados.

Avaliação de risco de úlcera de pressão de Braden

Nome do paciente ______________________ Nome do avaliador _____________________ Data da avaliação

Percepção sensorial capacidade de responder de forma significativa à pressão- desconforto relacionado	1. Completamente limitado: Não responde (não geme, não se encolhe ou agarra) a estímulos dolorosos, devido ao nível de consciência diminuído ou sedação. OU capacidade limitada de sentir dor sobre a maior parte da superfície corporal.	2. Muito limitado: Responde apenas a estímulos dolorosos. Não consegue comunicar desconforto, exceto por gemidos ou inquietação. OU tem uma deficiência sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em 1/2 do corpo.	3. Ligeiramente limitado: Responde a comandos verbais, mas nem sempre podem comunicar desconforto ou precisam ser virados. OU tem alguma deficiência sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em 1 ou 2 extremidades.	4. Sem deficiência: Responde a comandos verbais, não tem déficit sensorial que limitaria a capacidade de sentir ou expressar dor ou desconforto.
Umidade grau em que a pele é exposta à umidade	1. Constantemente úmida: A pele é mantida úmida quase constantemente por transpiração, urina, etc. A umidade é detectada sempre que o paciente é movido ou virado .	2. Muito úmido: A pele costuma estar úmida, mas nem sempre. A roupa de cama deve ser trocada pelo menos uma vez por turno.	3. Ocasionalmente úmida: A pele fica úmida ocasionalmente, exigindo uma troca extra de roupa aproximadamente uma vez por dia.	4. Raramente Úmido: a pele geralmente fica seca, o linho só requer troca em intervalos de rotina.
Atividade grau de atividade física	1. Acamado: Confinado ao leito.	2. Acolhimento na cadeira: Capacidade de andar muito limitada ou inexistente. Não suporta peso e / ou deve ser ajudado a sentar-se na cadeira ou cadeira de rodas.	3. Anda ocasionalmente: Anda ocasionalmente durante o dia, mas em distâncias muito curtas, com ou sem ajuda. Passa a maior parte de cada turno na cama ou cadeira.	4. Anda com frequência: Anda fora do quarto pelo menos duas vezes por dia e dentro do quarto pelo menos uma vez a cada 2 horas durante as horas de vigília.
Mobilidade capacidade de mudar e controlar a posição do corpo	1. Completamente imóvel: Não faz nem mesmo pequenas mudanças na posição do corpo ou das extremidades sem ajuda.	2. Muito limitado: Faz ligeiras mudanças ocasionais na posição do corpo ou das extremidades, mas é incapaz de fazer mudanças frequentes ou significativas de forma independente.	3. Ligeiramente limitado: Faz mudanças frequentes, embora leves, na posição do corpo ou das extremidades de forma independente.	4. Sem limitações: Faz mudanças importantes e frequentes na posição sem assistência .
Nutrição padrão de ingestão alimentar usual	1. Muito ruim: Nunca faz uma refeição completa. Raramente come mais de 1/3 de qualquer alimento oferecido. Come 2 porções ou menos de proteína (carne ou laticínios) por dia. Recebe mal os líquidos. Não toma suplementos dietéticos líquidos. OU é NPO e / ou mantido em líquidos claros ou IV “s por mais de 5 dias.	2. Provavelmente Inadequado: Raramente come uma refeição completa e geralmente come apenas cerca de 1 / 2 de qualquer alimento oferecido. A ingestão de proteínas inclui apenas 3 porções de carne ou laticínios por dia. Ocasionalmente, toma um suplemento dietético. OU recebe menos do que a quantidade ideal de dieta líquida ou alimentação por sonda.	3. Adequado: Come mais da metade da maioria das refeições. Come um total de 4 porções de proteína (carne, laticínios) por dia. Ocasionalmente, recusa uma refeição, mas geralmente toma um suplemento se oferecido. OU está em um regime de alimentação por sonda ou NPT que provavelmente atende à maioria das necessidades nutricionais.	4. Excelente: Come a maior parte de todas as refeições. Nunca recusa uma refeição. Normalmente come um total de 4 ou mais porções de carne e laticínios. Ocasionalmente, come entre as refeições. Não requer suplementação.
Fricção e cisalhamento	1. Problema: Requer moderado a assistência máxima em movimento. O levantamento completo sem deslizar contra as folhas é impossível. Frequentemente desliza para baixo na cama ou cadeira, exigindo reposicionamento frequente com assistência máxima. Espasticidade, contraturas ou agitação levam a um atrito quase constante.	2. Problema potencial: Move-se fracamente ou requer assistência mínima. Durante um movimento, a pele provavelmente desliza até certo ponto contra lençóis, cadeiras, restrições ou outros dispositivos. Mantém uma posição relativamente boa na cadeira ou cama na maior parte do tempo, mas ocasionalmente desliza para baixo.	3. Nenhum problema aparente: Move-se na cama e na cadeira de forma independente e tem força muscular suficiente para se levantar completamente durante jogada. Mantém-se sempre em uma boa posição na cama ou cadeira.

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3E: Escala Norton

Fundo: Este ferramenta pode ser usada para identificar pacientes em risco de úlceras de pressão. A Escala Norton foi desenvolvida na década de 1960 e é amplamente utilizada para avaliar o risco de úlcera por pressão em pacientes adultos. As cinco pontuações da subescala da Escala Norton são somadas para uma pontuação total que varia de 5 a 20. Uma pontuação Norton mais baixa indica níveis mais elevados de risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão. Geralmente, uma pontuação de 14 ou menos indica o status de risco.

Referência: Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. Uma investigação dos problemas de enfermagem geriátrica no hospital. Londres, Reino Unido: Corporação Nacional para o Cuidado de Pessoas Idosas (agora Center for Policy on Aging); 1962. Reimpresso com permissão.

Instruções: Preencha o formulário pontuando cada item de 1-4. Coloque 1 para baixo nível de funcionamento e 4 para alto nível de funcionamento.

Uso: Use esta ferramenta em conjunto com a avaliação clínica para determinar se um paciente corre risco de desenvolver úlceras de pressão. id = “19732ab375”>

Condição física Condição mental Atividade Mobilidade Incontinente Pontuação total Boa 4 Alerta 4 Ambulante 4 Completo 4 Não 4 Razoável 3 Apático 3 Walk-help 3 Ligeiramente limitado 3 Ocasional 3 Fraco 2 Confuso 2 Preso ao presidente 2 Muito limitado 2 Normalmente urina 2 Muito ruim 1 Estupor 1 Estupor 1 Imóvel 1 Duplamente 1

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3F: Plano de cuidados

Histórico: O desenvolvimento de um plano de cuidados específico para as necessidades de cada paciente é fundamental. Esta ferramenta é um exemplo de plano de cuidados que fornece exemplos específicos de ações que devem ser realizadas para atender às necessidades de um paciente. Este exemplo é baseado na avaliação de risco de úlcera de pressão capturada com a escala de Braden.

Referência: Desenvolvido por Zulkowski, Ayello e Berlowitz (2010). Usado com permissão.

Instruções: Esta ferramenta inclui exemplos de intervenções que podem ser consideradas para pontuações específicas em cada subescala de Braden, junto com a enfermeira e Enfermagem Certificada Responsabilidades do assistente (CNA) pela prestação de cuidados. Devem ser adaptadas para atender às necessidades do paciente e usadas como exemplos de como todos os níveis da equipe da unidade têm responsabilidades pela prevenção de úlceras de pressão.