COMENTÁRIO
David A, Kahn, MD
Wagner e colegas descrevem uma paciente idosa com depressão psicótica que atendeu aos critérios de triagem para possível demência com base em pontuações baixas no MMSE e DRS-2, mas que melhorou após um curso de ECT a ponto de seu MMSE ser quase normal ( 28 de 30 possíveis). O DRS-2 não foi repetido, o que seria de interesse. O artigo enfatiza que, se usarmos telas padrão para demência em pacientes com depressão psicótica, devemos avaliar os pontos de corte com cautela. Este é o caso, quer estejamos rastreando a adequação para inclusão na pesquisa ou para fazer um diagnóstico clínico de demência. Os autores discutem o fenômeno do comprometimento cognitivo reversível e específico do estado na depressão grave, conhecido como pseudodemência, um achado comum em pacientes idosos com depressão psicótica. Embora seja um possível prenúncio de uma futura demência real, “pseudodemência” não é a mesma coisa – um ponto-chave em nossa educação de pacientes e famílias que temem a cognição piorada pela ECT.
Efeitos cognitivos da ECT em retrógrados, autobiográficos memória são amplamente conhecidos, por isso pode ser uma surpresa para os pacientes, e até para nós mesmos, que certos aspectos do funcionamento cognitivo podem melhorar com o tratamento de ECT. Talvez o exemplo público mais conhecido desse fenômeno tenha sido o grande pianista Vladimir Horowitz, que sofreu de depressões paralisantes que o deixaram incapaz de executar: “Minhas oitavas não servem agora; costumavam ser, mas não agora. ”27 (p. 387). Conforme descrito em inúmeras biografias, ele voltou ao palco triunfante após cursos de ECT nas décadas de 1960 e 1970.27 Sua mente recuperou um repertório de mais de 400 peças; um testamento para o benefício líquido da ECT para restaurar, e não destruir, a função cerebral enquanto alivia a depressão. Foi incrível ver Horowitz transmitido internacionalmente de Moscou uma década depois, rodando por Mozart e Rachmaninoff.
Vários estudos avaliaram os efeitos cognitivos da ECT em detalhes. Pelo menos duas metanálises agregaram esses resultados, suposições úteis, uma vez que os estudos individuais são pequenos e variam amplamente em suas abordagens de teste para distinções refinadas entre diferentes aspectos da cognição, como codificação, aprendizagem, retenção e recuperação, bem como variáveis de tratamento, como modalidade, dose de energia e forma de onda.
Primeiro, em 2010, Semkovska e McLoughlin28 reuniram dados de 82 estudos de pacientes com 18 anos de idade ou mais. Eles incluíram estudos que forneceram pelo menos uma média e desvio padrão relatados de testes cognitivos padronizados ou um teste de significância de diferença dentro dos indivíduos, bem como medidas pré e pós-tratamento. Eles agruparam os dados em pools relativamente homogêneos e criaram definições para o curso do tempo de recuperação pós-ECT, dividindo-os em subaguda (0–3 dias após a conclusão do curso ECT), curto prazo (4-15 dias) e longo prazo (> 15 dias).
Os resultados deste estudo foram os seguintes. O estado cognitivo global medido pelo MMSE foi ligeiramente prejudicado de forma subaguda, mas melhorou posteriormente em relação ao valor inicial. A velocidade de processamento foi ligeiramente prejudicada de forma subaguda, recuperou-se para a linha de base a curto prazo e, em seguida, melhorou em relação à linha de base a longo prazo. A atenção e a memória de trabalho (extensão de dígitos para frente e para trás, controle mental, extensão espacial) permaneceram inalteradas ou ligeiramente melhoradas. A memória verbal (listas de palavras, memória de histórias, pares associados) mostrou comprometimento subagudo, mas a longo prazo apresentou ligeira melhora. A memória visual para a recordação da reprodução da figura mostrou pequeno comprometimento subagudo, mas melhora em relação à linha de base no acompanhamento de longo prazo. Os testes de funcionamento executivo incluíram o Trail Making Test Parte B para set-shifting, a condição Stroop Color-Word para flexibilidade mental em velocidade e qualidade de desempenho e o teste de fluência semântica e de letras para organizar o pensamento. Esses testes mostraram comprometimento subagudo de médio a grande porte, recuperação da linha de base em curto prazo e manutenção do desempenho da linha de base ou melhora de pequena a média em longo prazo. O vocabulário e o QI, medidos em alguns estudos como indicadores da capacidade intelectual geral, permaneceram inalterados. Os autores também analisaram variações na forma como a ECT foi administrada. Não surpreendentemente, a colocação do eletrodo foi um fator, com a ECT bilateral (colocação bitemporal) produzindo maior comprometimento subagudo e de curto prazo em comparação com a ECT unilateral na memória verbal e não verbal. Ao mesmo tempo, a ECT bilateral foi associada a uma melhora maior em relação à linha de base do que a ECT unilateral no MMSE de curto prazo e um teste de aprendizagem verbal de longo prazo. As diferenças na forma de onda e frequência de administração não parecem influenciar a cognição.Os autores concluíram que a ECT causou prejuízo significativo nos primeiros dias após o tratamento, mas que, em comparação com a linha de base, essas deficiências foram resolvidas durante as 2 semanas seguintes, e algumas funções realmente melhoraram em relação à linha de base depois disso. Não houve déficits cognitivos persistentes resultantes da ECT além de 15 dias. Os autores observaram que está bem estabelecido que a própria depressão maior está associada a déficits cognitivos. Após a ECT, alguns déficits basais persistiram, enquanto alguns melhoraram; nenhuma piorou.
Tielkes et al.29 conduziram uma meta-análise dos efeitos cognitivos da ECT em idosos, avaliando 15 estudos realizados entre 1980 e 2006 em pacientes com 55 anos de idade ou mais que incluíram pelo menos um instrumento para medição cognitiva antes e após o tratamento. Alguns desses estudos também foram incluídos na análise de Semkovska e McLoughlin, mas muitos não foram devido à coleta de dados menos rigorosa. Os métodos de medição – tempo e instrumentos – variaram amplamente, assim como os critérios de exclusão de pacientes com distúrbios cognitivos conhecidos. A maioria dos estudos sustentou apenas o MMSE. No início do estudo, a maioria dos estudos relatou disfunção cognitiva leve a moderada devido à depressão; todos mostraram melhora no humor após ECT.
Os resultados dentro de 2 semanas pós-ECT mostraram que o funcionamento cognitivo global melhorou em pacientes que haviam demonstrado comprometimento cognitivo ou demência pré-ECT, definida como MMSE abaixo de 24. No entanto, em pacientes com um pré-ECT MMSE de 24 ou superior, a função cognitiva era estável antes e após o tratamento. A subescala de memória do MMSE diminuiu, mas outras subescalas melhoraram ou permaneceram as mesmas. Pacientes mais velhos que tiveram mais tratamentos de ECT anteriores eram mais vulneráveis, e o tratamento bilateral tinha maior probabilidade de prejudicar a memória do que o tratamento unilateral. No acompanhamento de longo prazo de até 1 mês, o grupo unilateral mostrou uma tendência de melhora global. Um estudo mostrou melhora significativa na nomeação, aprendizagem e memória atrasada.30 Outro mostrou que a ECT melhorou a velocidade de processamento, memória e percepção; melhora na depressão foi associada a melhora na memória de aprendizagem verbal, velocidade de processamento e funcionamento executivo.31 A meta-análise mostrou que o funcionamento cognitivo global era amplamente estável durante a ECT de manutenção, mas que havia algumas diminuições focais, particularmente na fluência verbal, durante na semana após cada tratamento.29
Um estudo interessante de Bayless e colegas em 200932 avaliou a função cognitiva antes da ECT em comparação com 2 a 3 semanas pós-ECT em 20 pacientes com depressão psicótica. As avaliações médias de depressão, sintomas positivos e sintomas negativos melhoraram acentuadamente. As avaliações médias da função cognitiva também melhoraram. Enquanto 30% da amostra foi classificada como deficiente na bateria de testes usada neste estudo pré-ECT, apenas 10% ficou com deficiência posteriormente. A função cognitiva melhorou significativamente em muitas subescalas, principalmente aquelas relacionadas à atenção e linguagem. Curiosamente, no entanto, a análise de regressão linear mostrou que a melhora cognitiva se correlacionou mais com a melhora dos sintomas negativos e não com a mudança na depressão ou psicose, sugerindo que os efeitos da ECT na cognição podem envolver áreas do cérebro além daquelas diretamente relacionadas aos sintomas que consideramos características centrais da depressão psicótica.
As discussões de alguns autores mencionaram a incerteza quanto a se a ECT leva à melhora cognitiva ao induzir a remissão da depressão ou por efeitos específicos de aprimoramento cognitivo na função cerebral, além da atividade antidepressiva. Até onde eu sei, não há meta-análise comparando a função cognitiva durante e após episódios depressivos que remitem com medicação, ECT e placebo, o que seria um bom teste dos efeitos específicos da modalidade sobre a cognição, em comparação com o estado de doença efeitos.
Ambas as meta-análises, bem como os estudos individuais citados acima, não abordaram a reclamação mais persistente sobre a ECT, amnésia retrógrada de longo prazo para memórias pessoais antes do curso do tratamento. A pesquisa nesta área foi falha pela falta de controles para a memória autobiográfica – qual é a taxa “normal” de esquecimento de informações pessoais? Estudos recentes usaram testes de informações verbais e visuoespaciais impessoais ensinados pouco antes da ECT e retestados mais tarde, e compararam os resultados com os de controles pareados sem depressão. Usando esta técnica, O’Connor et al. foram capazes de mostrar que a memória retrógrada, mas não a memória anterógrada, estava um pouco prejudicada.33 O estudo não foi projetado para avaliar a memória pessoal de longo prazo ou diferenças unilaterais / bilaterais. Teria sido interessante se os pesquisadores tivessem incluído uma segunda amostra de controle de pacientes deprimidos que estavam recebendo medicação em vez de ECT.
Em um grande estudo comparando formas de onda e modalidades, Sackeim e colegas avaliou informações ensinadas recentemente e memória pessoal de longo prazo para eventos públicos.34 Eles mostraram que um estímulo de pulso ultra-breve (0,3 milissegundo), dado unilateralmente, resultou em muito menos perda de memória retrógrada e angústia subjetiva do que o pulso breve padrão bilateral (0,15 milissegundo) ou ECT de pulso ultra-breve bilateral – não é um resultado surpreendente. No entanto, o estímulo de pulso ultra-breve unilateral também foi marcadamente menos prejudicial à memória retrógrada recente e de longo prazo do que a ECT unilateral fornecida com o estímulo de pulso breve padrão, um novo achado importante sobre como minimizar os efeitos colaterais dentro da modalidade unilateral. As diferenças persistiram durante os 6 meses de acompanhamento. Pacientes mais velhos e aqueles que recebem mais tratamentos apresentam um desempenho consistentemente pior em todas as condições.
O resultado final é que as medidas globais e granulares das funções cognitivas do estado atual, incluindo a capacidade de aprender e utilizar novos materiais, melhora em pacientes que recebem ECT, incluindo idosos e aqueles com psicose. A memória retrógrada, menos frequentemente avaliada em estudos formais, demonstrou ser prejudicada em vários graus, dependendo da lateralidade e da forma de onda, bem como da idade dos pacientes e da extensão do tratamento. Ao aconselhar pacientes e familiares sobre o que esperar da ECT e obter seu consentimento informado, podemos transmitir não apenas otimismo sobre os efeitos da ECT na depressão, mas também em muitos aspectos do funcionamento cognitivo do dia a dia que foram enfraquecidos pela depressão. Esse otimismo é amenizado pela possibilidade de alguma perda de memória prévia, que pode ser reduzida com o uso da mais moderna técnica de pulso ultra-breve, estímulo unilateral. O relato de caso de Wagner e colegas ilustra um desfecho no qual o paciente passou de “pseudodemência” para funcionamento cognitivo global anterógrado normal ao longo da ECT. Uma revisão das evidências disponíveis sugere que esse desfecho é a regra, não a exceção.
