Data de estreia: 20 de novembro de 2014
Data de validade: 20 de novembro de 2015

Esta atividade oferece créditos CE para:

1. Médicos (CME)
2. Outro

OBJETIVO DE ATIVIDADE

Este artigo analisa as razões para medir os níveis séricos de psicotrópicos e fornece níveis séricos ideais para vários agentes psicotrópicos para otimizar sua eficácia e segurança.

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

No final desta atividade de CE, os participantes devem ser capazes de:

1. Compreenda como os níveis séricos de psicotrópicos orientam as decisões de tratamento.

2. Explique os vários fatores farmacodinâmicos e farmacocinéticos que afetam os níveis séricos.

3. Meça os níveis séricos corretos para vários agentes psicotrópicos

4. Descreva os problemas de absorção de drogas que afetam os níveis séricos.

PÚBLICO ALVO

Esta atividade de educação médica contínua é destinada a psiquiatras, psicólogos, médicos de cuidados primários, assistentes médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde profissionais de saúde que buscam melhorar o atendimento a pacientes com transtornos mentais.

INFORMAÇÕES DE CRÉDITO

Crédito CME (Médicos): Esta atividade foi planejada e implementada de acordo com as Áreas Essenciais e as políticas do Conselho de Credenciamento para Educação Médica Continuada por meio do patrocínio conjunto de CME Outfitters, LLC e Psychiatric Times. CME Outfitters, LLC, é credenciada pela ACCME para fornecer educação médica continuada para médicos.

A CME Outfitters designa este material duradouro para um máximo de 1,5 AMA PRA Categoria 1 Credit ™. Os médicos devem reivindicar apenas o crédito proporcional à extensão de sua participação na atividade.

Observação para enfermeiros e assistentes médicos: AANPCP e AAPA aceitam certificados de participação para atividades educacionais certificadas para AMA PRA Categoria 1 Credit ™ .

DECLARAÇÃO DE DIVULGAÇÃO

É política da CME Outfitters, LLC assegurar independência, equilíbrio, objetividade, rigor científico e integridade em todas as suas atividades CME / CE. O corpo docente deve divulgar aos participantes qualquer relacionamento com empresas comerciais cujos produtos ou dispositivos possam ser mencionados nas apresentações do corpo docente, ou com o patrocinador comercial desta atividade CME / CE. A CME Outfitters, LLC avaliou, identificou e tentou resolver quaisquer conflitos de interesse em potencial por meio de um procedimento de validação de conteúdo rigoroso, uso de dados / pesquisas baseadas em evidências e um processo de revisão por pares multidisciplinar.

As informações a seguir são apenas para informações do participante. Não se presume que essas relações terão um impacto negativo nas apresentações.

John J. Miller, MD, está no Gabinete de Palestrantes da AstraZeneca, Forest, Lundbeck, Millennium Healthcare, Sunovion e Takeda; ele é consultor da AstraZeneca, Millennium Healthcare, Reviva e Sunovion.

David Osser, MD (revisor / revisor de conteúdo), não tem divulgações a relatar.

Equipe do Psychiatric Times aplicável não tem divulgações a relatar.

DIVULGAÇÃO DE USO NÃO LEGAL

O corpo docente desta atividade CME / CE pode incluir a discussão de produtos ou dispositivos que atualmente não são rotulados para uso pelo FDA. O corpo docente foi informado de sua responsabilidade de divulgar ao público se eles discutirão o uso off-label ou experimental (qualquer uso não aprovado pelo FDA) de produtos ou dispositivos. CME Outfitters, LLC e o corpo docente não endossam o uso de qualquer produto fora das indicações do FDA. Os profissionais médicos não devem utilizar os procedimentos, produtos ou técnicas de diagnóstico discutidos durante esta atividade sem avaliação de seu paciente quanto a contra-indicações ou perigos de uso.

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Era rotina na década de 1980 obter os níveis séricos de vários de nosso limitado arsenal de medicamentos psicotrópicos. O padrão era um nível pós-dose de 12 ou 24 horas ou, em alguns casos, um nível mínimo antes da dose matinal. As faixas terapêuticas foram estabelecidas para o lítio, muitos dos TCAs, ácido valpróico e carbamazepina. Após a aprovação da clozapina pelo FDA em 1989, sua faixa sérica terapêutica foi estabelecida. No entanto, com exceção do lítio, ácido valpróico e carbamazepina, nos últimos 20 anos o uso de drogas psiquiátricas séricas tem diminuído. À medida que continuamos a desvendar os inúmeros fatores que podem se sinergizar para criar uma variabilidade de 10 vezes no nível sérico de um medicamento enquanto usamos a mesma dosagem em indivíduos diferentes, é hora de revisitar a utilidade clínica dos níveis séricos de drogas psiquiátricas >

Problemas de absorção de drogas

Variáveis farmacocinéticas e farmacodinâmicas afetam o nível sérico final de estado estacionário de drogas psiquiátricas.A mesma dosagem do mesmo medicamento em 2 pacientes com idade e morbidade correspondentes pode resultar em níveis séricos dramaticamente diferentes desse medicamento no estado estacionário. A forma como a droga é absorvida pelo corpo pode variar significativamente. As razões para isso são variadas e incluem a necessidade de alimentos para otimizar a absorção (ziprasidona, vilazodona, lurasidona), um período de tempo sem alimentos (levotiroxina) e a necessidade de absorção sublingual (asenapina). Além disso, há variabilidade no contato da parede luminal GI, que é afetado pelo tempo de trânsito através dos intestinos e, portanto, o tempo disponível para a absorção da droga pela parede intestinal (por exemplo, síndrome do intestino irritável, ressecção intestinal, bypass gástrico, doença de Crohn, colite ulcerosa, retardo intestinal anticolinérgico), bem como absorção alterada devido a outro medicamento ou suplemento alimentar. A Tabela 1 resume os fatores que podem afetar a confiabilidade e a interpretação do nível sérico de um medicamento.

Níveis séricos atuais do medicamento

Lítio

O lítio é um sal simples e um dos apenas 3 elementos que existiam imediatamente após o “Big Bang”. Dada sua semelhança estrutural com o sódio e o potássio e o uso onipresente desses dois elementos em muitas facetas da fisiologia neuronal, não é surpreendente que o lítio tenha encontrado seu lugar na medicina bem antes de 1800. Como uma das drogas mais estudadas em psiquiatria, um um entendimento claro e previsível dos riscos e benefícios de vários níveis séricos de lítio está bem estabelecido.

Para mania, mania mista e manutenção no transtorno bipolar, o intervalo terapêutico é de 0,6 a 1,2 mEq / L. Níveis abaixo de 0,6 render significativamente menos proteção contra uma recaída maníaca. Na mania aguda, às vezes é necessário aumentar o nível para 1,5 mEq / L, embora ao custo de efeitos adversos aumentados. Para o tratamento de manutenção em uma pessoa razoavelmente estável com transtorno bipolar I, a o nível sérico geralmente aceitável é de 0,6 a 0,75 mEq / L. A toxicidade do lítio pode ocorrer na faixa terapêutica, mas torna-se mais significativa em níveis de 2 mEq / L e superiores. Em níveis séricos mais elevados, o risco de doença renal Ase e a necessidade de diálise aumentam.1-3

O lítio não é eficaz como monoterapia na depressão bipolar I. É comumente usado off-label como uma estratégia de aumento no TDM refratário. Uma boa validação desta estratégia é o uso de terapia de aumento de lítio no estudo de Alternativas de Tratamento Sequenciadas para Alívio da Depressão (STAR * D) patrocinado pelo NIMH, no qual o lítio foi usado como suplemento de um antidepressivo. Neste estudo, a dosagem de aumento de lítio foi de 450 ou 900 mg / d. A dose média diária de lítio no final do Nível 3 foi 859,8 mg (SD = 373,1), e os níveis séricos de lítio foram obtidos em 56,5% dos participantes no grupo de lítio aumentado, com um nível sérico médio de lítio de 0,6 mEq / L .4

O tempo de coleta padrão para um nível de lítio é de 12 horas após a dosagem, após uma pessoa ter recebido a mesma dosagem por pelo menos uma semana. Existem várias considerações ao interpretar um nível de lítio pós-dose de 12 horas, sem diretrizes claras. Dependendo da preferência do médico, o lítio pode ser administrado em qualquer lugar de 4 vezes ao dia a uma vez na hora de dormir. Esses esquemas de dosagem variados podem resultar em uma gama de níveis séricos de lítio com a mesma dosagem no mesmo indivíduo, e isso deve ser levado em consideração. Um fator complicador adicional, sem orientação clara, é a formulação de administração de lítio 12 horas após a dose. As formulações de carbonato de lítio e de liberação estendida terão um tempo diferente para a concentração máxima (Tmax), concentração máxima e nível pós-dose de 12 horas.

Carbamazepina

A carbamazepina tem um nível terapêutico geralmente aceito. Para convulsões e mania bipolar, o nível de estado estacionário comumente usado é de 4 a 12 μg / mL.5 A dosagem recomendada para a carbamazepina de liberação imediata é de 3 ou 4 vezes ao dia; para formulações de liberação prolongada, a dosagem é duas vezes ao dia, embora no transtorno bipolar, a carbamazepina de liberação prolongada possa ser administrada na hora de dormir.

O esquema de dosagem deve ser levado em consideração quando um nível sérico é obtido, porque um o nível mínimo matinal em um paciente que recebe 400 mg de carbamazepina oral 4 vezes ao dia pode diferir significativamente daquele de um paciente que recebe 1600 mg de carbamazepina oral de liberação prolongada ao deitar. Tal como acontece com o lítio, não há orientação clara na literatura sobre como interpretar o nível mínimo desses diferentes esquemas de dosagem.

Os níveis de carbamazepina requerem consideração de vários fatores farmacocinéticos e farmacodinâmicos adicionais. A carbamazepina é um indutor potente de várias enzimas metabólicas do citocromo P-450 (CYP) hepático, incluindo CYP3A3 / 4, que é como a carbamazepina é metabolizada.6

Recomenda-se uma titulação lenta da carbamazepina devido à autoindução de seu metabolismo – níveis pós-dose de 12 horas 2 semanas após cada aumento de dose são necessários.Uma vez que a dosagem esteja estável, os níveis séricos devem ser monitorados a cada 2 a 3 meses durante o primeiro ano, depois anualmente ou conforme indicação clínica. Os níveis também devem ser obtidos sempre que um novo medicamento que seja um inibidor ou indutor do CYP3A3 / 4 for adicionado. Os indutores de CYP3A3 / 4 incluem fenitoína, fenobarbital, rifampicina e erva de São João; os inibidores incluem antibióticos macrolídeos, antifúngicos, bloqueadores dos canais de cálcio e alguns antidepressivos.

A carbamazepina é metabolizada pelo CYP3A3 / 4 em seu metabólito ativo carbamazepina-10,11-epóxido, que é posteriormente metabolizado pelo epóxido hidrolase em um metabólito inativo. O valproato inibe a epóxido hidrolase, o que pode resultar em um aumento significativo no metabólito carbamazepina-10,11-epóxido ativo. O nível do metabólito epóxido não faz parte do nível sérico de carbamazepina. Portanto, um nível elevado combinado de carbamazepina / carbamazepina-10,11-epóxido pode indicar toxicidade grave, mas o nível de carbamazepina pode ser normal baixo. Sempre que o quadro clínico sugere essa toxicidade como uma possibilidade, um nível sérico de carbamazepina-10,11-epóxido deve ser determinado.

Valproato

O valproato está disponível em uma variedade de formulações, incluindo ácido valpróico, valproato de sódio, divalproato de sódio e divalproato de sódio de liberação estendida. Embora a meia-vida real do ácido valpróico seja de 9 a 16 horas, o (Tmax) pode variar de 2 a 17 horas, dependendo do paciente e da formulação utilizada. Uma propriedade única do valproato é que sua ligação às proteínas plasmáticas varia com sua concentração sérica. Conforme a concentração sérica aumenta de 40 para 130 g / mL, a fração livre associada aumenta de 10% para 18,5%. É a fração livre que é fisiologicamente ativa e clinicamente relevante. Portanto, as comorbidades que afetam os níveis de proteína plasmática podem afetar significativamente os níveis séricos de valproato livre.7

Em geral, a faixa terapêutica aceita para os níveis de valproato em pacientes com transtorno bipolar está entre 50 e 125 g / mL. Quando os níveis de proteína plasmática são incertos, é prudente obter um nível de valproato livre, no qual o intervalo correspondente é de 6 a 22 g / mL. O nível ideal para o tratamento de manutenção é considerado entre 75 e 100 / mL, o que fornece um equilíbrio razoável de eficácia e tolerabilidade.8 No entanto, a interpretação do nível de valproato precisa ser vista no contexto do tempo em que foi extraído após o última dose, a variabilidade da meia-vida entre os indivíduos (devido a fatores específicos do paciente e de interação medicamentosa), a variabilidade da proteína plasmática e a formulação usada. Essas incertezas e variáveis complexas destacam as limitações dos níveis séricos de drogas psicotrópicas.

Lamotrigina

A lamotrigina é usada em psiquiatria para diminuir a probabilidade de recaída depressiva em pacientes com transtorno bipolar; ele também tem vários usos off-label. Em neurologia, é um anticonvulsivante comumente usado para o tratamento de distúrbios convulsivos. Embora nenhum intervalo terapêutico absoluto tenha sido correlacionado com a eficácia em transtorno bipolar ou convulsões, o intervalo de referência geralmente aceito é de 2,5 a 15 g / mL em pacientes recebendo doses terapêuticas. Em um estudo de 811 pacientes com epilepsia, 3731 níveis de lamotrigina foram obtidos e correlacionados com efeitos adversos significativos.9 Efeitos adversos graves foram observados em 7% dos pacientes com níveis séricos inferiores a 5 μg / mL, 14% dos pacientes com níveis séricos entre 5 e 10 g / mL, 24% dos pacientes com níveis séricos entre 10 e 15 g / mL, 34% dos pacientes com níveis séricos entre 15 e 20 g / mL, e 59% dos pacientes com níveis séricos maiores que 20 g / mL.

Existe uma heterogeneidade individual significativa no metabolismo da lamotrigina devido aos polimorfismos genéticos da enzima glucuronidação UDP-glucuronosiltransferase (UGT) responsável pelo seu metabolismo. Além disso, existem várias interações medicamentosas importantes que podem ter um efeito importante no metabolismo da lamotrigina. A lamotrigina não é metabolizada por nenhuma das enzimas CYP, mas principalmente pela UGT1A4. O valproato inibe o UGT1A4, que pode aumentar significativamente os níveis de lamotrigina. Carbamazepina e estradiol induzem UGT1A4, que reduz os níveis de lamotrigina. Essas interações medicamentosas podem alterar a meia-vida da lamotrigina de 13 para 70 horas.10,11 Uma vez no estado estacionário, uma dosagem do nível sérico de lamotrigina é recomendada 12 horas após a dose, ou como vale pré-dose.

Na prática clínica, os níveis de lamotrigina raramente são obtidos. Dada a heterogeneidade do metabolismo da lamotrigina, bem como as interações medicamentosas estabelecidas, pode ser prudente usar mais comumente os níveis de lamotrigina.

Clozapina

A clozapina foi o primeiro antipsicótico atípico no Estados Unidos; foi aprovado pelo FDA em 1989. Existe uma grande literatura sobre a utilidade e recomendações sobre a obtenção e interpretação dos níveis séricos de clozapina.Embora inicialmente houvesse muito interesse no possível papel do metabólito primário da clozapina, N-desmetilclozapina (norclozapina), na superioridade única da clozapina no tratamento da esquizofrenia, a conclusão consistente atual na literatura psiquiátrica é que este metabólito desempenha pouco, ou nenhum, papel na eficácia da clozapina. Apesar disso, o relatório laboratorial comum para um nível sérico de clozapina inclui os níveis de clozapina, N-desmetilclozapina e o nível total combinado dessas duas moléculas. A recomendação atual é tomar decisões clínicas com base apenas no nível sérico de clozapina.12

Os níveis de clozapina devem ser obtidos 12 horas após a dose, porque sua meia-vida é de 12 horas. Não existem formulações de liberação prolongada, o que simplifica a interpretação dos resultados. No entanto, existem interações medicamentosas significativas que podem ter um grande impacto no metabolismo da clozapina e, portanto, em seu nível de estado estacionário. A fluvoxamina e, em menor grau, a cafeína são inibidores significativos do CYP1A2 e podem aumentar os níveis séricos de clozapina. A fumaça do cigarro é um indutor potente do CYP1A2, que é a principal via metabólica da clozapina; assim, fumar pode resultar em uma redução de 50% no nível sérico de clozapina.13-16

Essas interações medicamentosas podem ter importância clínica quando um paciente com esquizofrenia que fuma produtos de tabaco e bebe bebidas com cafeína é hospitalizado por mais de 2 semanas e a retirada da nicotina é controlada com um adesivo de nicotina. Durante este período de 2 semanas, a indução anterior da fumaça do cigarro se normalizará porque a nicotina não tem efeito indutor no CYP1A2. A menos que a ingestão de cafeína seja igual à fora do hospital, a inibição da clozapina pela cafeína também pode variar. Assim que o paciente estiver estabilizado com clozapina e tiver alta, há uma grande probabilidade de que ele ou ela volte a fumar tabaco e o consumo de cafeína antes da admissão seja retomado. A reindução da enzima CYP1A2 ocorrerá nas próximas 2 semanas e pode resultar em uma redução de 50% no nível sérico de clozapina, colocando o paciente em risco de recidiva. Mudanças na ingestão de cafeína após a alta podem complicar ainda mais o quadro, ao inibir essa mesma enzima CYP. A obtenção de um nível sérico pré-alta 12 horas após a dose pode fornecer um nível basal para referência.

Embora não haja uma relação clara entre os níveis séricos de clozapina e a eficácia ou toxicidade na esquizofrenia, a literatura é consistente em relação às interpretações gerais.17 -21 Em primeiro lugar, os níveis de N-desmetilclozapina e clozapina total devem ser ignorados. Em segundo lugar, a dosagem de clozapina deve ser titulada para cima usando a eficácia clínica ou baixa tolerabilidade como guia principal. Níveis de clozapina na faixa de 100 a 250 ng / mL tendem a ser menos eficazes do que níveis mais altos, mas podem ser adequados em alguns pacientes. Níveis de clozapina na faixa de 250 a 350 ng / mL são comumente associados a boa resposta clínica.

Se um paciente não respondeu após um período adequado com um nível documentado entre 250 e 350 ng / mL, ele É razoável aumentar a dosagem de clozapina para atingir um nível sérico de clozapina 12 horas após a dose entre 350 e 500 ng / mL. Níveis de clozapina maiores que 1000 ng / mL devem ser evitados porque há um aumento significativo nos efeitos adversos, incluindo convulsões.

Antidepressivos tricíclicos

Quando os TCAs foram inicialmente aprovados pelo FDA na década de 1960 para tratar o TDM, eles eram considerados muito mais seguros do que os IMAOs, que eram a única outra classe de antidepressivos na época. No entanto, logo ficou claro que havia uma baixa relação benefício-risco para essa classe de medicamentos. Uma overdose de 1 a 2 semanas de um TCA pode levar à morte por cardiotoxicidade. Além disso, há uma variabilidade considerável nos polimorfismos da enzima CYP que pode resultar em níveis séricos dramaticamente diferentes em uma população semelhante de pacientes.

A nortriptilina e a desipramina em particular são principalmente dependentes de CYP2D6 para eliminação.13 Um paciente pode ter um nível sérico terapêutico de nortriptilina com 10 mg / d, enquanto outro paciente semelhante pode precisar de 100 mg / d para atingir o mesmo nível sérico. Conforme mostrado na Tabela 2, os TCAs têm diferentes faixas terapêuticas ideais.22 Medicamentos comumente co-prescritos podem contribuir para mudanças significativas nos níveis séricos que podem ser letais.

Os níveis séricos de TCA devem ser obtidos pelo menos 1 semana após um dosagem estável foi alcançada, para garantir um nível de estado estacionário. Uma exceção seria quando um segundo medicamento é adicionado, que é um inibidor potente da via metabólica primária de CYP do TCA – um princípio geral após a adição de qualquer inibidor potente a um substrato enzimático associado.6 A inibição ocorrerá imediatamente, portanto, um nível sérico no dia seguinte podem ser obtidos. Verifique com o laboratório que está realizando o teste de nível sérico em relação ao tempo pós-dose em que seu intervalo de referência se baseia (geralmente 12 ou 24 horas após a dose).Se o TCA for terciário (amitriptilina, imipramina, clomipramina, doxepina), o relatório também deve incluir o nível de metabólito secundário ativo desse medicamento, e ambos os níveis devem ser somados para o nível total clinicamente relevante.

CASE VIGNETTE

BJ é um homem de 28 anos sem problemas médicos que apresenta TDM com resposta apenas parcial a 100 mg / d de desipramina; o nível sérico pós-dose de 12 horas é 194 ng / mL. A desipramina é aumentada com 20 mg / d de fluoxetina. Nas 72 horas seguintes, BJ fica cada vez mais confuso e agitado e tem uma convulsão; o nível sérico de desipramina é de 832 ng / mL.

A fluoxetina e seu metabólito ativo norfluoxetina são inibidores potentes do CYP2D6, a via metabólica primária da desipramina. Os 20 mg / d de fluoxetina convertem o BJ em um metabolizador pobre no CYP2D6, e seu nível de desipramina é elevado em mais de 400%, na faixa tóxica.23 Devido à meia-vida prolongada da fluoxetina (72 horas) e seu metabólito ativo norfluoxetina (14 dias), uma vez interrompido, pode levar um mês ou mais para o nível de fluoxetina cair a um ponto em que não elevará significativamente o nível de desipramina. No caso de BJ, a desipramina deve ser descontinuada e os níveis de desipramina em série obtidos até que o nível caia de volta para a faixa terapêutica. A desipramina deve então ser reiniciada com uma dosagem muito menor e os níveis devem ser monitorados regularmente.

A falta de evidências sólidas

A maioria dos medicamentos psicotrópicos carece de evidências sólidas para uma faixa terapêutica, embora existem muitas circunstâncias em que um nível sérico ainda pode ser clinicamente bastante informativo. A Tabela 3 lista as situações clínicas nas quais um nível sérico mínimo de 12 horas pós-dose ou mínimo pode esclarecer consideravelmente por que um paciente não está respondendo ou é intolerante a um medicamento. Os níveis séricos podem ser solicitados para praticamente todos os medicamentos psicotrópicos. É criterioso pesquisar os critérios de coleta do laboratório que o soro será enviado para que o benefício máximo e as informações possam ser obtidas.

Polimorfismo genético das enzimas hepáticas CYP

Desde a conclusão do sequenciamento do genoma humano em 2001, houve um rápido avanço em nossa compreensão dos polimorfismos genéticos das muitas enzimas responsáveis pelo metabolismo de drogas. Nem todas as enzimas CYP têm polimorfismos significativos, mas várias têm uma ampla gama de atividades que podem ser clinicamente significativas. Especificamente para medicamentos psiquiátricos, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 e CYP1A2 podem ter efeitos de metabolização de drogas de amplo alcance, dependendo dos alelos dos genes que codificam essas enzimas. Os fenótipos resultantes podem ser metabolizadores ultrarrápidos (1 ou 2 genes altamente ativos), metabolizadores extensos (2 genes ativos), metabolizadores intermediários (1 gene ativo e 1 lento) e metabolizadores fracos (2 genes lentos) .13

CASE VIGNETTE

TS é um homem de 41 anos com depressão que apresenta sintomas residuais significativos enquanto toma 450 mg / d de bupropiona XL. O tratamento é aumentado com 10 mg / d de paroxetina. Na semana seguinte, TS experimenta um aumento da agitação, irritabilidade, insônia e acatisia. Testes farmacogenéticos revelam que ele é um metabolizador intermediário no gene CYP2D6; um nível de paroxetina 12 horas após a dose está excepcionalmente elevado. A paroxetina é interrompida e, na semana seguinte, os efeitos adversos melhoram.

Tanto a bupropiona quanto a paroxetina são inibidores potentes do CYP2D6. A bupropiona converteu TS de um metabolizador intermediário em um metabolizador fenotípico pobre ao inibir a enzima CYP2D6 antes do início da paroxetina. A bupropiona é metabolizada pelo CYP2B6, portanto seu nível sérico não foi alterado. A paroxetina inibe e é metabolizada pelo CYP2D6, portanto, seus níveis séricos rapidamente se tornaram tóxicos, praticamente sem atividade do CYP2D6.

CASE VIGNETTE

AC é uma mulher de 32 anos que recebeu alta de uma hospitalização psiquiátrica de 1 mês após ser estabilizado com 20 mg / d de olanzapina para uma exacerbação aguda da esquizofrenia. Ela fuma 2 maços de cigarros por dia, mas enquanto hospitalizada recebe um adesivo de nicotina para minimizar a abstinência. Na alta, ela volta a fumar e 2 semanas depois ela se apresenta ao pronto-socorro psiquiátrico com psicose aguda. Apesar de um nível subterapêutico de olanzapina em comparação com seu nível de olanzapina sérica pós-dose de 12 horas antes da alta, ela insiste que foi aderente ao tratamento. Isso é corroborado por sua família. Testes farmacogenéticos revelam que ela tem o alelo “f” em um de seus genes CYP1A2.

CYP1A2 tem polimorfismo genético significativo, e o alelo “f” está associado à indução significativa dessa enzima pela fumaça dos cigarros (não a nicotina) .13 Durante sua hospitalização inicial, ela ficou sem fumo por 1 mês, e a indução do CYP1A2 devido ao seu hábito de fumar pesado normalizou.Após a alta, ela imediatamente voltou a fumar e, nas 2 semanas seguintes, sua enzima CYP1A2 foi novamente induzida, o que reduziu a olanzapina a uma dose subterapêutica – daí a recaída.

Conclusão

Os níveis séricos de medicamentos psicotrópicos fornecem uma ferramenta útil, quando interpretados corretamente, para monitorar a resposta de nossos pacientes aos medicamentos e ajustar a dosagem de forma adequada. Para alguns medicamentos, monitorar os níveis séricos é o padrão de cuidado estabelecido. Para outros, os níveis séricos do medicamento podem esclarecer por que um paciente não responde ou é excessivamente sensível a um medicamento específico.

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