ANATOMIA MORFOLÓGICA DO LOBO OCIPITAL
Aspectos anatômicos e cirúrgicos
Leandro Pretto Flores1
RESUMO – FUNDAMENTO: O lobo occipital é uma importante região do sistema nervoso central e local de grande variedade de lesões. Diferente de outras regiões do cérebro, cuja anatomia já foi minuciosamente detalhada, as controvérsias sobre a morfologia do lobo occipital podem ocasionalmente dificultar as abordagens cirúrgicas do mesmo. MÉTODO: Vinte e seis hemisférios foram dissecados, examinando-se as distâncias das estruturas mediais da região posterior da fissura inter-hemisférica; identificar os sulcos e giros mais freqüentemente encontrados na superfície lateral; e detalhando a anatomia do corno occipital do ventrículo lateral. Além disso, detalhes anatômicos de estruturas como o sulco calcarino e a incisura pré-occipital foram avaliados. RESULTADOS: Vinte e quatro hemisférios (92%) apresentaram sulcos com trajetórias transversais evidentes na superfície lateral, sendo possível identificar sulcos longitudinais marcados em 16 (61%). Todos os espécimes apresentavam sulco transverso no terço inferior do lobo ¾ rotulado neste trabalho como Occipital Transverso Inferior ¾ e 69% dos casos apresentavam sulco transverso no terço superior ¾ rotulado como Occipital Transverso Superior. O corno occipital esteve presente em 53% dos casos ao nível do limite anterior do lobo. Era uma cavidade em forma de meia lua, cuja parede medial era formada pelo calcar avis e a parede lateral, teto e piso formados por fibras do tapete. CONCLUSÃO: O lobo occipital apresenta parâmetros frequentemente reconhecidos na maior parte do cérebro dissecado e podem ser úteis para o planejamento e realização de cirurgias nesta área do cérebro.
PALAVRAS-CHAVE: lobo occipital, anatomia, cirurgia.
Anatomia morfológica do lobo occipital: aspectos anatômicos e cirúrgicos
RESUMO – INTRODUÇÃO: O lobo occipital é uma importante região do sistema nervoso central e local de ocorrência de ampla variedade de patologias. Diferente de outras regiões do cérebro, cuja anatomia já foi meticulosamente detalhada, ainda existem controvérsias a respeito do pólo occipital que ocasionalmente podem dificultar cirurgias sobre esta região. MÉTODO: Foram dissecados 26 hemisférios cerebrais, examinando-se distâncias de algumas estruturas, identificando os sulcos e giros mais frequentemente encontrados na face lateral do lobo occipital, e detalhando-se a anatomia do corno occipital do ventrículo lateral . Também foram elaborados detalhes anatômicos de estruturas como o sulco calcarino e incisura pré-occipital. RESULTADOS: Em 24 hemisférios (92%) foram identificados sulcos com trajetos transversais evidentes na face lateral do lobo, sendo que sulcos longitudinais foram observados em 16 peças (61%). Em todas foi possível identificar um sulco transversal completo no terço inferior do lobo ¾ denominado neste estudo como sulco transverso inferior ¾ e 69% dos hemisférios demonstraram um sulco transverso no terço superior ¾ denominado sulco transverso superior. O corno occipital estendia-se até o lobo occipital em apenas 53% das peças, e em todas as apresentava-se como uma cavidade em forma de meia-lua, cuja parede medial era formada pelo calcar-avis e a parede lateral, e teto do ventrículo formada por fibras do tapetum. CONCLUSÃO: O lobo occipital parâmetros anatômicos que são reconhecíveis e repetidos na maioria dos cérebros dissecados. Estes parâmetros podem ser úteis na orientação de cirurgias realizadas nesta região do encéfalo.
PALAVRAS-CHAVE: lobo occipital, anatomia, cirurgia.
O lobo occipital é uma importante região do sistema nervoso central (SNC), responsável pelo sentido da visão. Os estudos desse lobo geralmente estão centrados em sua função sensorial e na integração das vias visuais, e às vezes sua estrutura morfológica é esquecida1-4. É uma extensão posterior do lobo parietal, dividida arbitrariamente devido à sua função única e para facilitar pesquisas e estudos nesta região. Os limites impostos conferem ao lobo occipital uma forma triangular, delineada na superfície medial pelo sulco parieto-occipital (PO); na superfície lateral por uma linha imaginária conectando a extremidade do sulco PO à incisura pré-occipital – linha lateral parieto-temporal marcada; e a face inferior (tentorial) por outra linha que conecta a incisura pré-occipital ao início do sulco PO (onde emerge do sulco calcarino) ¾ linha basal parieto-temporal marcada5,6. Assim, impostos pelos limites estabelecidos, todas as estruturas nervosas localizadas posteriormente a então estarão relacionadas às funções visuais. Neste lóbulo podemos encontrar as três áreas de Brodmam relacionadas com a visão: 17, 18 e 192.Existem poucos giros delineados no lobo occipital. Em sua face medial, encontra-se o cuneus, giro localizado entre o sulco calcarino e o sulco PO. Inferior ao sulco calcarino, na superfície tentorial do lobo, encontra-se o giro lingual. O sulco colateral separa o giro lingual do giro fusiforme. O giro fusiforme é delineado lateralmente pelo sulco occiptotemporal. Para a superfície lateral do lobo a nomenclatura ainda não está bem definida, e a maioria dos textos limita a descrição dessa região como “diversos sulcos e giros inconstantes” 7-9. Há pouca concordância sobre a nomenclatura dos sulcos: o mais comumente descrito é o sulco lunar, um sulco vertical identificado na região do polo occipital. Dentre os sulcos transversos, os mais citados são o transverso occipital e os sulcos occipitais laterais. Outros autores descrevem os sulcos da superfície lateral como o occipital inferior e superior6,10.
A substância profunda do lobo occipital é composta de substância branca formada por fibras mielinizadas que se projetam ou emergem do córtex visual, e às vezes o corno occipital do ventrículo lateral pode ser encontrado. As paredes do corno occiptal geralmente são descritas da seguinte forma: o tapetum (fibras formam o esplênio do corpo caloso) formando o teto e a parede lateral, o assoalho é formado pela eminência colateral (corresponde a um recuo do sulco colateral no ventrículo) , e a parede medial pelo calcar avis (a porção mais profunda do sulco calcarino) 11 e o bulbo do corpo caloso (fibras do esplênio ao lobo occiptal que formam a face superior da parede medial do corno occiptal) 7 .
O lobo occipital é o local de uma grande variedade de lesões e às vezes os cirurgiões precisam abordá-lo diretamente (como ressecção de gliomas occipitais) ou passar por ele (como em abordagens de estruturas profundas ou ventrículos, como glândula pineal ou esplênio) 12-16. O conhecimento das relações morfológicas superficiais deste lobo e a identificação da sua relação espacial facilitam a abordagem das lesões subcorticais e permitem um acesso mais seguro às estruturas profundas. Portanto, é importante a identificação e normatização de suas estruturas, principalmente aquelas relacionadas à superfície lateral do lobo. O objetivo deste estudo é mapear anatomicamente essa região do encéfalo, para facilitar os procedimentos cirúrgicos neste lobo.
MÉTODO
Treze cérebros de espécimes de autópsia foram dissecados, totalizando 26 hemisférios. Os encéfalos foram fixados em solução de formaldeído a 4%, utilizando-se apenas aqueles que não apresentassem manipulação post mortem ou patologias. Sexo não foi considerado critério de exclusão para este estudo. Todos os espécimes eram cérebro adulto.
Para a preparação do espécime, o tronco encefálico foi seccionado ao nível dos pedúnculos cerebrais e os hemisférios separados por um corte sagital mediano. A pia-máter e os vasos sangüíneos foram retirados delicadamente para expor os sulcos cerebrais, permitindo melhor visualização. A dissecção de cada hemisfério cerebral foi realizada em uma sequência de três etapas. Inicialmente, foram identificadas as estruturas da superfície medial do hemisfério, identificando principalmente a extensão total dos sulcos calcarino e PO. Em seguida, foram marcadas algumas distâncias de interesse em aproximações à fissura inter-hemisférica em sua região posterior. Todas as distâncias foram medidas utilizando a porção mais posterior do esplênio como principal ponto de referência (Tabela 1). A segunda etapa consistiu na dissecção da superfície lateral do lobo, estudando o padrão sulcal que se localizava posteriormente à linha parieto-temporal lateral. Nesta etapa, a anatomia da incisura pré-occipital também foi estudada. Finalmente, o lobo foi separado do resto do cérebro fazendo um corte ao nível do sulco PO medialmente e lateralmente ao nível da linha parietotemporal. As medidas foram feitas nas estruturas profundas, principalmente nas paredes ventriculares do corno occipital. A profundidade dos sulcos principais nas faces medial e lateral também foi avaliada. Um segundo corte foi feito dez milímetros posteriormente ao primeiro e novas medidas das mesmas estruturas foram feitas.
RESULTADOS
Foi observado que o sulco calcarino emergiu diretamente do giro parahipocampal e estava presente como um sulco completo em todos os hemisférios examinados. Em 12 hemisférios não foram observados ramos laterais (46%), em 10 havia apenas um (38%) e em 4 havia dois ramos laterais do calcarino (15%). Em relação a esses ramos laterais, 14 (77%) foram observados com trajeto perpendicular ao calcarino e 4 (23%) com trajeto paralelo. Oitenta e oito por cento dos sulcos do ramo lateral foram identificados posteriormente à emergência do sulco PO.
A Tabela 1 resume os resultados das distâncias medidas na superfície medial do lobo occipital (Fig. 1).
Na superfície lateral do lobo occipital, havia um determinado padrão de sulcos observado na maior parte do espécime. Vinte e quatro hemisférios (92%) apresentaram sulcos com trajetórias transversais evidentes e em 16 hemisférios foi possível identificar sulcos longitudinais marcados (61%). Todos os hemisférios em que foram identificados os sulcos transversais apresentavam um sulco localizado no terço inferior do lobo, sendo denominado sulco transverso occipital inferior. Este, em todos os espécimes, apresentou-se como um sulco completo. Foi possível identificar sulco localizado no terço médio ou superior do lobo em dezoito hemisférios (69%) ¾ rotulado como sulco occipital transverso superior ¾ e este estava completo em apenas 10 hemisférios (55%). Em apenas um caso foi observado um terceiro sulco transverso localizado entre o já mencionado sulco transverso occipital médio marcado. Dentre os 16 hemisférios em que foi possível identificar sulcos longitudinais, o sulco lunar foi identificado em 12 (46% da amostra). A maioria dos casos apresentava padrões de sulcos transversais que permitiam a divisão do lobo occipital em três occipitais giri-inferior, médio e superior (Fig. 2).
Além disso, as distâncias do pólo occipital ao entalhe pré-occipital foram verificadas. Essa distância foi amplamente heterogênea entre os hemisférios, variando de 30 a 61 mm (média 44). Em todas elas, a incisura pré-occipital correspondia a um recuo profundo na borda ínfero-lateral da superfície cortical, formada pela porção posterior do giro temporal inferior onde atinge o giro occipital inferior.
A Tabela 2 mostra as profundidades medidas dos sulcos no primeiro corte feito ao nível do sulco PO e no segundo corte, dez milímetros posterior ao anterior. Havia uma tendência de todos os sulcos serem mais profundos anteriormente, tornando-se mais rasos à medida que se aproximavam do pólo. O corno occipital do ventrículo lateral foi identificado em 14 hemisférios (53%) ao nível do primeiro corte; e em apenas um espécime no nível da segunda seção. A anatomia do corno occipital era consistente em todo o espécime: em forma de meia lua, de forma que a parede medial correspondia ao calcar avis e lateralmente formada por uma parede convexa, composta por fibras de tapete. Não foi observado assoalho, nem presença de eminência colateral ou bulbo do corpo caloso (Fig. 3). A medida média da extremidade do corno occipital até o esplênio foi de 18 mm, variando de 15 a 32 mm.
DISCUSSÃO
Existem muitas situações em que os neurocirurgiões precisam trabalhar na região do lobo occipital, não apenas para intervenção direta de lesões primárias, mas também para abordagem de estruturas mais profundas subjacentes ao lobo12,13,16. A tecnologia já oferece ferramentas modernas de localização intraoperatória – como a neuronavegação – mas o próprio conhecimento da anatomia é o maior aliado do cirurgião para o planejamento e execução do ato operatório. Diferentemente de outras regiões do cérebro, cuja anatomia já foi meticulosamente detalhada6, existem controvérsias sobre a região occipital, as quais ocasionalmente podem dificultar as abordagens cirúrgicas desse lobo4.
O sulco calcarino é a referência anatômica mais importante da região posterior da fissura inter-hemisférica8. Os dados obtidos no presente estudo mostraram que ela surge invariavelmente do giro para-hipocampal e é um sulco com poucos ramos laterais. Essas informações podem facilitar sua identificação em cirurgias desta área. As distâncias medidas da superfície medial permitem a configuração de um mapa anatômico desta região, tendo como marcos o esplênio, o sulco calcarino e o sulco PO. Esses resultados foram comparados com algumas medidas feitas por Ono et al.6. Esses autores, no trabalho sobre os sulcos do encéfalo, também encontraram medidas semelhantes para os sulcos calcarino e PO. Os resultados foram muito semelhantes: a título de exemplo, a distância da extremidade do sulco calcarino ao esplênio – 58 mm em ambos os trabalhos; ou a extensão do sulco PO – 34 mm no trabalho de Ono et al.6 e 35 mm no presente trabalho.
Os resultados, em relação à superfície lateral do lobo, trouxeram informações interessantes. Diferente do que é citado na maioria dos textos de neuroanatomia5-7,10,17, o lobo occipital apresenta um padrão de sulcos com tendência a se repetir no espécime examinado. Sulcos transversais foram identificados em 92% dos hemisférios, a maioria deles localizados no mesmo local. Os sulcos longitudinais foram menos frequentes, mas foram observados em 62% dos casos.Portanto, esses dados mostram que o lobo apresenta uma anatomia definida e essas informações podem ser úteis ao cirurgião que aborda esta área. O occipital transverso inferior foi o sulco mais freqüentemente identificado, sendo completo na maior parte do espécime. Assim, ele poderia ser usado como um marco anatômico para cirurgias na superfície lateral da região occipital. O sulco transverso superior foi observado em apenas 62% dos hemisférios, sendo interrompido na maioria deles, diminuindo seu valor como referência cirúrgica. Oka et al.18 descreveram a superfície lateral como uma região em que há apenas um sulco demarcado – denominado Occipital Lateral – e dividido em dois giros – o occipital inferior e o superior. O presente trabalho mostra que os sulcos transversais da superfície lateral delineiam três giros, que podem ser rotulados de occipital superior, médio e inferior.
A incisura pré-occipital é uma estrutura anatômica mal definida pela literatura especializada em neuroanatomia5,6,17,19. A maioria dos textos cita essa estrutura como limite posterior do lobo temporal ou limite anterior do lobo occipital5,10,19, mais comumente localizado 50 mm anteriormente ao pólo occipital7. Em todo o espécime do presente estudo, a incisura pré-occipital uniu a porção posterior do giro temporal inferior à porção mais anterior do giro occipital inferior (localizado inferiormente ao sulco transverso occipital inferior). Sua localização era bastante variável, estando em média posicionada a 44 mm do polo occipital. Além disso, a distância média entre o polo occipital e a emergência do sulco PO foi de 35 mm. O limite tradicional das lobectomias occipitais é a ressecção de 35 mm à esquerda e 70 mm à direita, do polo occipital16. De acordo com os parâmetros identificados neste estudo, a ressecção do lobo occipital direito utilizando os critérios tradicionais inclui porções do lobo parietal (em alguns casos pode ser desejada, dependendo da extensão da lesão).
Timurkaynak et al. em seu artigo sobre a anatomia dos ventrículos laterais, descreveram o corno occipital como uma estrutura com um assoalho, uma parede medial e uma lateral11. O presente estudo mostra que, ao nível do lobo occipital, o corno occipital já possui uma anatomia diferente. Nos exemplares onde foi apresentado, todos apresentavam cavidade em forma de meia lua e não se observava eminência colateral formando sua parede. Observou-se também que apenas na metade dos casos havia cavidade ventricular ao nível do limite anterior do lobo. Como tal, o cirurgião não deve esperar encontrar o corno occipital em todas as lobectomias occiptais realizadas. Além disso, o corno occipital tende a ter sua extremidade anterior ao nível de emergência do sulco PO. Esta informação pode ser útil quando se trabalha na fissura inter-hemisférica posterior: se o cirurgião penetra no ventrículo, ele deve considerar estar localizado no pré-cuneiforme, próximo ao átrio (obviamente, estudos radiológicos pré-operatórios podem ajudar a confirmar a extensão posterior ventrículo).
Em conclusão, o lobo occipital é uma região do cérebro que apresenta parâmetros anatômicos que tendem a se repetir nas diferentes seções examinadas. Essas informações podem ser úteis para o planejamento cirúrgico na abordagem desta área do encéfalo.
Agradecimentos – O autor agradece ao Sr. Dinaldo de Lima Leite pela assistência na preparação do espécime.
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