3A: Ścieżka zapobiegania odleżynom w ostrej opiece

Wprowadzenie: To narzędzie jest przykładem ścieżki klinicznej, szczegółowo związek między różnymi elementami zapobiegania odleżynom.

Odniesienie: opracowane przez Zulkowski i Ayello (2009) we współpracy z New Jersey Hospital Association Pressure Ulcer Collaborative.

Zastosowanie: To Narzędzie to może być wykorzystywane przez zespół szpitalny podczas projektowania nowego systemu, jako narzędzie szkoleniowe dla personelu pierwszej linii oraz jako stałe kliniczne narzędzie referencyjne na oddziałach. To narzędzie można zmodyfikować lub utworzyć nowe, aby sprostać potrzebom konkretnego ustawienia. Jeśli przygotowałeś mapę procesu opisującą Twoje obecne praktyki, możesz porównać ją z pożądanymi praktykami opisanymi na ścieżce klinicznej.

Ścieżka zapobiegania odleżynom

Do góry

3B: Elementy kompleksowej oceny skóry

Kontekst: Ten arkusz podsumowuje elementy prawidłowej kompleksowej oceny skóry. Możesz na przykład zintegrować je z systemem dokumentacji lub wykorzystać ten arkusz do szkolenia personelu.

Odniesienie: opracowane przez Boston University Research Team.

Temperatura skóry

• Większość lekarzy ocenia temperaturę skóry pacjenta na plecach, a nie na dłoni.
• Należy pamiętać, że podwyższona temperatura skóry może być oznaką gorączki lub zbliżających się problemów skórnych takie jak odleżyny w stadium I lub stopa cukrzycowa, która ma się owrzodzić.
• Dotknij skóry, aby ocenić, czy jest ciepła czy chłodna.
• Porównaj symetryczne części ciała pod kątem różnic w temperaturze skóry .

Kolor skóry

• Upewnij się, że jest odpowiednie oświetlenie.
• Użyj dodatkowego źródła światła, takiego jak latarka długopisowa, aby oświetlić mocne aby zobaczyć obszary skóry, takie jak pięty lub kość krzyżowa.
• Poznaj normalny odcień skóry osoby, aby móc ocenić zmiany.
• Poszukaj różnic w kolorze między porównywalnymi częściami ciała, takie jak lewy i prawy le g.
• Dociśnij wszelkie odbarwione obszary, aby zobaczyć, czy są blanszowalne, czy nie.
• Poszukaj zaczerwienienia lub ciemniejszego odcienia skóry, które wskazują na infekcję lub zwiększone ciśnienie.
• Poszukaj bladości, zaczerwienienia lub sinicy.
• Pamiętaj, że zmiany zabarwienia mogą być szczególnie trudne do zauważenia w przypadku skóry o ciemnej pigmentacji.

Wilgotność skóry

• Dotknij skóry, aby zobaczyć, czy jest mokra lub sucha lub czy ma odpowiednią równowagę nawilżenia.
• Pamiętaj, że sucha skóra lub kseroza mogą również wyglądać na łuszczące się lub jaśniejsze .
• Sprawdź, czy skóra jest tłusta.
• Zwróć uwagę, że macerowana skóra od zbyt dużej wilgoci może również wydawać się jaśniejsza lub być miękka lub mokra.
• Szukaj także kropelki wody na skórze. Czy skóra jest wilgotna?
• Określ, czy te zmiany są zlokalizowane czy uogólnione.

Turgor skóry

• Aby ocenić napięcie skóry, wykonaj palcami i „uszczypnij” skórę w pobliżu obojczyka lub przedramienia, tak aby skóra uniosła się znad struktury leżącej pod spodem. Następnie puść skórę.
• Jeśli skóra szybko wraca na swoje miejsce, jest to normalne stwierdzenie turgoru skóry.
• Jeśli skóra nie wraca na swoje miejsce, ale pozostaje na nazywa się „namiotem” i jest nieprawidłowym turgorem skóry.
• Słabe turgor skóry występuje czasami u osób starszych, odwodnionych, z obrzękiem lub z chorobą tkanki łącznej.

Integralność skóry

• Sprawdź, czy skóra jest nienaruszona, bez żadnych pęknięć ani otworów.
• Sprawdź, czy skóra jest gruba czy cienka.
• Zidentyfikuj oznaki świądu, takie jak zadrapania.
• Określ, czy jakiekolwiek zmiany są wypukłe czy płaskie.
• Sprawdź, czy skóra jest posiniaczona.
• Zanotuj wszelkie uszkodzenia skóry.
• Jeśli zostanie stwierdzone uszkodzenie skóry, należy określić rodzaj uszkodzenia skóry. Ponieważ istnieje wiele różnych etiologii ran i owrzodzeń skóry, konieczna będzie diagnostyka różnicowa problemu skórnego. Na przykład, czy jest to rozdarcie skóry, odleżyny lub związane z wilgocią uszkodzenie lub uraz skóry?

Do góry

3C: Notatnik identyfikacji odleżyn

Kontekst: Zgłaszanie nieprawidłowych wyników badań skórnych wśród personelu pielęgniarskiego ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania odleżynom . Ten notatnik może być używany przez personel pielęgniarski do zgłaszania pielęgniarkom wszelkich obszarów problemów ze skórą.

Odniesienie: Ten materiał pochodzi z Status Health i został zaadaptowany do użytku przez Mountain-Pacific Quality Health, organizację poprawy jakości Medicare dla Montany, Wyoming, Hawajów i Alaski, na mocy umowy z Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), agencją Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych. Prezentowana treść niekoniecznie odzwierciedla politykę CMS.Praca została wykonana zgodnie z 9 Deklaracją Pracy, MPQHF-AS-PS-09-16.

Instrukcje: Umieść znak X na każdej podejrzanej zmianie i przekaż notatkę pielęgniarce w celu uzupełnienia problemu.

Góra strony

3D: Skala Bradena do przewidywania ryzyka odleżyn

Kontekst: To narzędzie może być używane do identyfikacji pacjentów zagrożonych odleżynami. Skala Braden została opracowana przez Barbarę Braden i Nancy Bergstrom w 1988 roku i od tego czasu jest szeroko stosowana w ogólnej populacji dorosłych pacjentów. Skala składa się z sześciu podskal, a łączne wyniki mieszczą się w przedziale 6-23. Niższy wynik w skali Bradena wskazuje na wyższy poziom ryzyka rozwoju odleżyn. Ogólnie wynik 18 lub mniej wskazuje na stan zagrożenia.

Źródła: http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf. Przedrukowano za zgodą.

Instrukcje: Wypełnij formularz, oceniając każdą pozycję od 1 do 4 (1 za niski poziom funkcjonowania i 4 za najwyższy poziom funkcjonowania) dla pierwszych pięciu czynników ryzyka i od 1 do 3 za ostatni czynnik ryzyka.

Zastosowanie: Użyj tego narzędzia w połączeniu z oceną kliniczną, aby określić, czy pacjent jest zagrożony rozwojem odleżyn i odpowiednio zaplanować opiekę. Oprócz wyniku ogólnego, w planie opieki należy uwzględnić nieprawidłowe wyniki w którejkolwiek z podskal.

Ocena ryzyka odleżyn Braden

Nazwisko pacjenta ______________________ Nazwisko osoby oceniającej _____________________ Data oceny

Percepcja sensoryczna umiejętność odpowiedniego reagowania na presję- związany z tym dyskomfort	1. Całkowicie ograniczone: Nie reaguje (nie jęczy, nie wzdryga się ani nie łapie) na bolesne bodźce z powodu obniżonego poziomu świadomości lub uspokojenia. LUB ograniczona zdolność odczuwania bólu na większości powierzchni ciała.	2. Bardzo ograniczone: Odpowiada tylko na bodźce bolesne. Nie może wyrazić dyskomfortu inaczej niż przez jęki lub niepokój. LUB ma upośledzenie czucia, które ogranicza zdolność odczuwania bólu lub dyskomfortu na 1/2 ciała.	3. Nieznacznie ograniczone: Odpowiada na komendy słowne, ale nie zawsze wyrażają dyskomfort lub wymagają odwrócenia. LUB ma pewne upośledzenie czucia, które ogranicza zdolność odczuwania bólu lub dyskomfortu w 1 lub 2 kończynach.	4. Brak upośledzenia: Reaguje na komendy werbalne, nie ma deficytu czuciowego, który ograniczałby zdolność odczuwania lub wyrażania bólu lub dyskomfortu.
Wilgotność stopień, w jakim skóra jest narażona na wilgoć	1. Stale wilgotna: Skóra jest prawie stale nawilżana przez pot, mocz itp. Wilgotność jest wykrywana za każdym razem, gdy pacjent jest poruszany lub obracany .	2. Bardzo wilgotna: Skóra jest często, ale nie zawsze, wilgotna. Pościel musi być zmieniana przynajmniej raz na zmianę.	3. Czasami wilgotna: Skóra jest czasami wilgotna, co wymaga dodatkowej zmiany bielizny mniej więcej raz dziennie.	4. Rzadko Wilgotna: Skóra jest zwykle sucha, pościel wymaga jedynie rutynowej zmiany.
Aktywność stopień aktywności fizycznej	1. Nie śpiąc: Przykuty do łóżka.	2. Oparty na krześle: Zdolność do chodzenia jest bardzo ograniczona lub nie istnieje. Nie może unieść ciężaru i / lub musi być asysta, aby usiąść na krześle lub na wózku inwalidzkim.	3. Spacery Okazjonalne: Spaceruje sporadycznie w ciągu dnia, ale na bardzo krótkie odległości, z pomocą lub bez. Spędza większość każdej zmiany w łóżku lub krześle.	4. Częste spacery: W czasie czuwania chodzi poza pomieszczeniem co najmniej dwa razy dziennie, a w pokoju co najmniej raz na 2 godziny.
Mobilność możliwość zmiany i kontrolowania pozycji ciała	1. Całkowicie unieruchomiony: Bez pomocy nie dokonuje nawet niewielkich zmian w pozycji ciała lub kończyn.	2. Bardzo ograniczone: Wprowadza sporadyczne niewielkie zmiany pozycji ciała lub kończyn, ale nie jest w stanie samodzielnie dokonywać częstych lub znaczących zmian.	3. Nieznacznie ograniczone: Dokonuje częstych, choć niewielkich zmian pozycji ciała lub kończyn niezależnie.	4. Bez ograniczeń: Dokonuje dużych i częstych zmian pozycji bez pomocy .
Odżywianie typowy wzorzec spożycia żywności	1. Bardzo słaba: Nigdy nie zjada pełnego posiłku. Rzadko zjada więcej niż 1/3 oferowanej żywności. Spożywa maksymalnie 2 porcje białka (mięsa lub nabiału) dziennie. Słabo pobiera płyny. Nie przyjmuje płynnego suplementu diety. OR jest organizacją non-profit i / lub utrzymywana na klarownych płynach lub kroplówkach przez ponad 5 dni.	2. Prawdopodobnie niewystarczająca: Rzadko zjada pełny posiłek i na ogół zjada tylko około 1 / 2 z dowolnego oferowanego jedzenia. Spożycie białka obejmuje tylko 3 porcje mięsa lub produktów mlecznych dziennie. Czasami przyjmuje suplement diety. LUB otrzymuje mniej niż optymalną ilość płynnej diety lub karmienia przez zgłębnik.	3. Odpowiednie: Zjada ponad połowę większości posiłków. Zjada łącznie 4 porcje białka (mięso, produkty mleczne) każdego dnia. Czasami odmawia posiłku, ale zwykle przyjmuje suplement, jeśli jest oferowany. LUB jest na karmieniu przez zgłębnik lub według schematu TPN, który prawdopodobnie zaspokaja większość potrzeb żywieniowych.	4. Doskonałe: Zjada większość każdego posiłku. Nigdy nie odmawia posiłku. Zwykle zjada łącznie 4 lub więcej porcji mięsa i produktów mlecznych. Sporadycznie je między posiłkami. Nie wymaga suplementacji.
Tarcie i ścinanie	1. Problem: Wymaga umiarkowanego do maksymalna pomoc w poruszaniu się. Całkowite podniesienie bez przesuwania się po arkuszach jest niemożliwe. Często ześlizguje się w łóżku lub krześle, wymagając częstej zmiany pozycji z maksymalną pomocą. Spastyczność, przykurcze lub pobudzenie prowadzą do prawie ciągłego tarcia.	2. Potencjalny problem: Porusza się słabo lub wymaga minimalnej pomocy. Podczas ruchu skóra prawdopodobnie w pewnym stopniu ślizga się po prześcieradłach, krześle, pasach lub innych urządzeniach. Przez większość czasu utrzymuje stosunkowo dobrą pozycję na krześle lub łóżku, ale czasami się zsuwa.	3. Żaden wyraźny problem: Porusza się w łóżku i na krześle niezależnie i ma wystarczającą siłę mięśni, aby całkowicie się podnieść podczas ruszaj się. Zawsze utrzymuje dobrą pozycję w łóżku lub krześle.

Góra strony

3E: Norton Scale

Tło: To narzędzie może służyć do identyfikacji pacjentów zagrożonych odleżynami. Skala Nortona została opracowana w latach 60. XX wieku i jest szeroko stosowana do oceny ryzyka odleżyn u dorosłych pacjentów. Pięć wyników podskal w Skali Norton jest sumowanych, aby uzyskać łączny wynik w zakresie od 5 do 20. Niższy wynik Nortona wskazuje na wyższy poziom ryzyka rozwoju odleżyn. Ogólnie wynik 14 lub mniej wskazuje na stan zagrożenia.

Źródło: Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. Badanie problemów pielęgniarstwa geriatrycznego w szpitalu. Londyn, Wielka Brytania: National Corporation for the Care of Old People (obecnie Centre for Policy on Aging); 1962. Przedruk za zgodą.

Instrukcje: Wypełnij formularz, punktując każdą pozycję od 1 do 4. Umieść 1 dla niskiego poziomu funkcjonowania i 4 dla funkcjonowania na najwyższym poziomie.

Użyj: użyj tego narzędzia w połączeniu z oceną kliniczną, aby określić, czy pacjent jest narażony na ryzyko rozwoju odleżyn.

Stan fizyczny		Stan psychiczny		Activity		Mobilność		Inkontynencja		Całkowity wynik
Dobrze	4	Alert	4	Karetka	4	Pełna	4	Nie	4
Zadowalający	3	Apatyczny	3	Walk-help	3	Nieznacznie ograniczone	3	Okazjonalne	3
Słaba	2	Zdezorientowana	2	Siedzący na fotelu	2	Bardzo ograniczone	2	Zwykle – mocz	2
Bardzo źle	1	Stupor	1	Stupor	1	Immobile	1	Podwójnie	1

Początek strony

3F: Plan opieki

Kontekst: Opracowanie planu opieki dostosowanego do potrzeb każdego pacjenta ma kluczowe znaczenie. To narzędzie jest przykładowym planem opieki, który podaje konkretne przykłady działań, które należy wykonać, aby zaspokoić potrzeby pacjenta. Ten przykład jest oparty na ocenie ryzyka odleżyn wykonanej w skali Bradena.

Odniesienie: Opracowane przez Zulkowskiego, Ayello i Berlowitza (2010). Używane za zgodą.

Instrukcje: To narzędzie zawiera przykłady interwencji, które można rozważyć pod kątem określonych wyników w każdej podskali Braden, wraz z pielęgniarką i dyplomowaną pielęgniarką Obowiązki asystenta (CNA) w zakresie świadczenia opieki. Powinny one być dostosowane do potrzeb pacjenta i służyć jako przykłady odpowiedzialności personelu oddziału na wszystkich poziomach za zapobieganie odleżynom.