Postępowanie z pacjentami z pośrednim wynikiem MELD

W wielu krajach, pacjenci z wynikiem MELD między 18 a 25 mają trudności z uzyskaniem dostępu do przeszczepu wątroby. Czas oczekiwania tych pacjentów jest długi i może przekraczać 1 rok, co grozi ostrym pogorszeniem stanu wątroby. Stanowisko większości agencji zajmujących się dzieleniem się narządami jest takie, że pacjentom zaoferuje się przeszczepienie, gdy tylko wynik MELD wzrośnie. Jednak stan niektórych pacjentów może szybko ulec pogorszeniu i umrzeć w wyniku nowego krwawienia z przewodu pokarmowego lub wstrząsu septycznego. Inną opcją, jeszcze nie braną pod uwagę przez agencje udostępniania narządów, jest przypisanie tym pacjentom dodatkowych punktów w stosunku do długości czasu oczekiwania na liście, biorąc pod uwagę naturalną historię marskości wątroby. Uważamy, że logiczne jest zapewnienie takim pacjentom możliwości zwiększenia ich pierwszeństwa na liście oczekujących. W tym okresie oczekiwania pacjentów należy utrzymywać w jak najlepszym stanie do czasu przeszczepienia, regularnie obserwując je w ośrodku transplantacyjnym lub ośrodku kierującym. W tym celu należy podjąć następujące działania: (1) u pacjentów z marskością wątroby wirusa zapalenia wątroby typu C należy omówić leczenie przeciwwirusowe bez interferonu, bezpośrednie środki przeciwwirusowe; (2) pacjenci powinni być regularnie poddawani badaniom przesiewowym wątroby metodą Dopplera w kierunku wystąpienia HCC; (3) należy zapobiegać krwawieniom z przewodu pokarmowego poprzez rutynową endoskopię; i (4) pacjentów z opornym wodobrzuszem należy leczyć metodą TIPS lub iteracyjną paracentezą, aby uniknąć niedożywienia i innych powikłań związanych z wodobrzuszem opornym na leczenie. Dodatkowo wykazano, że aktywność fizyczna w czasie oczekiwania jest korzystna dla pacjenta i może poprawić jego VO2.

Postępowanie z pacjentami z HCC

Pacjenci z HCC z niewyrównaną marskością wątroby może mieć dostęp do przeszczepu poprzez wynik MELD. Jednak większość pacjentów z HCC na liście oczekujących ma wyrównaną marskość wątroby i niski wynik MELD. Zatem ci pacjenci nie mogą uzyskać dostępu do przeszczepu wątroby za pomocą skali MELD. W związku z tym pacjenci z HCC na liście oczekujących będą zdobywać punkty w zależności od wielkości guza i liczby guzków oraz czasu oczekiwania. Istnieją pewne różnice między krajami, ale zasada jest bardzo podobna. Generalnie nie przyznaje się dodatkowych punktów za guzy TNM1 (pojedynczy guzek poniżej 2 cm), w przypadku których należy preferować inne strategie niż przeszczep wątroby (np. Przezskórna radiofrekwencja, resekcja chirurgiczna). Natomiast pacjenci z guzami TNM2 zyskają punkty wraz z czasem oczekiwania. Czas między umieszczeniem na liście a przeszczepem zależy od liczby punktów przyznanych tym pacjentom i może się różnić w zależności od polityki agencji zajmujących się dzieleniem się narządami. W tym okresie ośrodki powinny mieć strategię ograniczania lub zmniejszania wzrostu guza, aby uniknąć wypadnięcia z listy oczekujących. Wykazano, że terapia pomostowa w HCC jest konieczna w przypadku przewidywanego czasu oczekiwania przekraczającego 6 miesięcy. Leczenie HCC w tym okresie może mieć podwójny cel; po pierwsze, aby zmniejszyć rozmiar i liczbę aktywnych guzów, aby umieścić pacjentów w kryteriach przeszczepu (zmniejszenie stopnia zaawansowania guza), a po drugie, aby zmniejszyć i uniknąć progresji guza. Strategie leczenia HCC mogą obejmować przezskórną falę radiową, chirurgiczną resekcję niektórych guzków guza, przeztętniczą chemoembolizację oraz, w niektórych przypadkach, sorafenib. Zabiegi można łączyć w zależności od rodzaju i progresji HCC. Pomimo tych strategii, niektórzy pacjenci wypadną z listy z powodu progresji HCC poza kryteria przeszczepu. Trzy główne czynniki powodujące złe rokowanie u pacjentów z HCC to regularny wzrost AFP, stężenie AFP powyżej 1000 ng / ml oraz zajęcie żyły wrotnej przez guz. Czynniki te mogą stać się przeciwwskazaniem do przeszczepu wątroby ze względu na wysokie ryzyko nawrotu po przeszczepieniu wątroby.

Czy na liście oczekujących istnieje konkurencja między pacjentami z niewyrównaną marskością wątroby, pacjentami z wyjątkami MELD i pacjentami z HCC ?

Ponieważ punkty przypisane pacjentom z HCC są przyznawane arbitralnie, istnieje ryzyko braku równowagi na korzyść tych pacjentów w zależności od wagi przypisanej tym punktom. Prawdą jest, że w większości krajów odsetek pacjentów na liście oczekujących z HCC rośnie i wynosi obecnie 30–40%.Taki wzrost wynika z epidemiologii chorób wątroby, rosnącej liczby pacjentów z HCC i dużej korzyści w zakresie przeżycia w wyniku przeszczepienia wątroby pacjentom z HCC. Ponadto ewoluowały kryteria przeszczepu wątroby w przypadku HCC. Od 1996 roku kryteria mediolańskie (jeden guzek ≤ 5 cm lub trzy guzki ≤ 3 cm bez nacieku naczyniowego) były zatwierdzonymi kryteriami przeszczepu wątroby z powodu HCC. Przy tych kryteriach nawrót HCC po przeszczepieniu wątroby był poniżej 10%. Kryteria mediolańskie są nadal zatwierdzonymi kryteriami międzynarodowymi. Kilka zespołów naciska na rozszerzenie tych kryteriów. We Francji kryteria mediolańskie zostały zastąpione przez wynik AFP. Dlatego zaproponowano kilka nowych kryteriów. Kryteria UCSF (1 guzek ≤ 6,5 cm lub n ≤ 3 guzki ≤ 4,5 cm lub całkowita suma ≤ 8 cm); maksymalnie siedem kryteriów (liczba guzków + maksymalna wielkość guza bez nacieku naczyniowego powinna wynosić maksymalnie 7); oraz punktacji AFP, uwzględniającej wielkość, liczbę guzków i poziom AFP (stosowany we Francji).

W związku z poprawą skuteczności leczenia przeciwwirusowego liczba pacjentów z niewyrównanym zapaleniem wątroby Marskość wątroby wirusa B i C gwałtownie spada. Z drugiej strony liczba pacjentów z niewyrównaną chorobą wątroby spowodowaną alkoholową marskością wątroby nie zmniejszyła się, a liczba pacjentów z niewyrównaną chorobą wątroby spowodowaną niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby wzrosła, jak wykazano już w USA.

Dlatego bardzo ważne jest, aby agencje zajmujące się dzieleniem się narządami zachowywały odpowiednią równowagę między różnymi wskazaniami do przeszczepienia wątroby, unikając w ten sposób wzrostu śmiertelności lub wypadnięcia z listy oczekujących na jedną kategorię pacjentów. Istotne jest zapewnienie dostępu do przeszczepu wątroby najbardziej chorym pacjentom z niewyrównanymi chorobami wątroby, a także pacjentom z HCC oraz z niewyrównaną marskością wątroby i pośrednim wynikiem MELD. Niektórzy autorzy uważają, że pacjenci z wyjątkami MELD powinni mieć pierwszeństwo przed tymi z bardzo wysokimi wynikami MELD. Idealne równanie nie istnieje, ale ocena dynamiki listy oczekujących w czasie rzeczywistym przez agencje podziału organów jest niezbędna do zachowania równości.