Nadciśnienie tętnicze jest wysoce rozpowszechnioną chorobą, której ryzyko zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (CV). Większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wymaga więcej niż jednego leku przeciwnadciśnieniowego, aby osiągnąć i utrzymać zalecane przez wytyczne wartości docelowe ciśnienia krwi (BP). Określenie najbardziej odpowiedniej terapii skojarzonej dla każdego pacjenta w oparciu o indywidualne czynniki ryzyka i choroby współistniejące jest ważne dla zarządzania ryzykiem. Coraz częściej dostępne są kombinacje pojedynczych tabletek (SPC) zawierające dwa lub więcej leków przeciwnadciśnieniowych o uzupełniających się mechanizmach działania. Zapewniają one potencjalne korzyści, w tym uproszczenie schematów leczenia, wygodniejsze podawanie leków i zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej. Dowody z metaanaliz wykazały, że stosowanie przeciwnadciśnieniowych SPC w porównaniu z odpowiadającymi im połączeniami wolnych leków wiąże się ze znacznie wyższymi wskaźnikami przestrzegania zaleceń lekarskich i potencjalnymi korzyściami w zakresie poprawy ciśnienia tętniczego i działań niepożądanych. Duże retrospektywne badanie bazy danych dotyczące antagonisty receptora angiotensyny II (ARB) i blokera kanału wapniowego (CCB) w dwulekowych SPC również wykazało wyższe poziomy przestrzegania zaleceń w porównaniu z odpowiadającymi im schematami ARB / CCB z wolnymi pigułkami. Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych jest ważną kwestią w przypadku chorób przewlekłych, takich jak nadciśnienie, i oczekuje się, że poprawa przestrzegania zaleceń przyniesie lepsze długoterminowe wyniki kliniczne, w tym zmniejszenie CV i chorobowości / śmiertelności z powodu nerek. W tym przeglądzie rozważymy wybór leków do terapii skojarzonej z zastosowaniem dwulekowych SPC oraz uzasadnienie stosowania określonych kombinacji u pacjentów z nadciśnieniem i zaburzeniami czynności nerek.

Dlaczego należy rozważyć wczesną terapię skojarzoną?

Światowe wytyczne zalecają terapię skojarzoną jako opcję leczenia pierwszego rzutu w przypadku nadciśnienia, którego prawdopodobnie nie da się kontrolować za pomocą monoterapii (np. 20/10 mmHg powyżej docelowego BP) ze względu na dowody wskazujące, że tylko niewielka część pacjentów osiągnie i utrzyma cele BP w monoterapii. Niedawna ponowna ocena europejskich wytycznych również zaleciła preferencyjne stosowanie ChPL w celu poprawy przestrzegania zaleceń.

Istnieje wiele istotnych powodów, dla których wczesna terapia skojarzona powinna być stosowana u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (Tabela 1), w tym brak skuteczności w monoterapii, lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego i osłabienie skutków ubocznych związanych z leczeniem monoterapeutycznym. Ponadto pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i chorobami współistniejącymi, takimi jak choroba nerek, mogą odnieść korzyści z dodatkowych skutków wielu leków przeciwnadciśnieniowych, poza efektami związanymi z obniżeniem ciśnienia tętniczego.

Jakie są preferowane klasy leków dla schematów skojarzonych?

Dostępnych jest wiele ChPL, głównie dwulekowych, przeciwnadciśnieniowych. Preferowane klasy leków w schematach skojarzonych są ukierunkowane na układ renina-angiotensyna (RAS), takie jak ARB i inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), CCB i diuretyki, przy czym wybór zależy od indywidualnych czynników pacjenta, w tym dodatkowych czynników ryzyka CV i chorób współistniejących. Na przykład u pacjentów z cukrzycą i wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym lub jawnym nadciśnieniem tętniczym, które razem powodują większe ryzyko uszkodzenia nerek, preferowana jest terapia skojarzona z blokerem RAS, ponieważ leki te zapewniają lepsze działanie ochronne przed inicjacją i postępem nefropatii. U pacjentów z chorobami nerek leczenie przeciwnadciśnieniowe powinno być ukierunkowane na szereg markerów ryzyka nerkowego (i sercowo-naczyniowego), takich jak stężenie kreatyniny w surowicy, stosunek albuminy do kreatyniny w moczu, mikroalbuminuria i białkomocz, zwykle poprzez blokadę RAS, w celu zmniejszenia i zmniejszenia spowolnienie postępu do schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) i zdarzeń sercowo-naczyniowych. W szczególności mikroalbuminuria jest markerem globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego i występuje bardzo często u pacjentów z nadciśnieniem. W kilku stanowiskach zaleca się również terapię skojarzoną, która obejmuje blokery RAS. American Society of Hypertension wskazało na preferencje dla blokerów RAS w połączeniu z diuretykiem lub CCB, z SPC raczej niż oddzielnymi lekami, gdy wygoda przeważa nad wszystkimi innymi względami. Ponadto International Society on Hypertension in Blacks (IHSB) zaleca skojarzenie blokera RAS z diuretykiem lub CCB u pacjentów z BP > 15/10 mmHg powyżej celu docelowego.Wytyczne IHSB obejmują zalecenie skojarzenia z CCB zamiast leków moczopędnych w stosownych przypadkach (przy braku obrzęku i / lub stanów przeciążenia objętościowego) ze względu na przewagę nad trudnymi wynikami klinicznymi.

Ze względu na ochronne działanie RAS na CV i nerki inhibitory, podwójna blokada RAS jest obecnie badana, tj. inhibitory ACE, kombinacje ARB i kombinacje bezpośredniego inhibitora reniny (DRI). Jednak badania nad podwójną blokadą RAS u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka dostarczyły mieszanych wyników i dlatego aktualne dowody nie potwierdzają takiego podejścia terapeutycznego.

ChPL zawierające ARB mogą być preferowane w stosunku do tych zawierających inhibitory ACE. ARB mają lepszą tolerancję niż inhibitory ACE, które hamują rozkład bradykininy, prowadząc do działań niepożądanych, takich jak suchy kaszel i obrzęk naczynioruchowy. W kilku badaniach wykazano, że leczenie ARB wiąże się ze znacznie niższym odsetkiem kaszlu i obrzęku naczynioruchowego w porównaniu z inhibitorami ACE. Ponadto ARB (w szczególności telmisartan) są dobrze tolerowane przez pacjentów, którzy nie tolerują inhibitorów ACE. Ze względu na ich lepszą tolerancję, ARB mogą wiązać się z wyższym wskaźnikiem przylegania niż inhibitory ACE. W dużej kohorcie pacjentów we Włoszech odsetek przerywania początkowego leczenia przeciwnadciśnieniowego był niższy w przypadku ARB w porównaniu z inhibitorami ACE (współczynnik ryzyka 0,92; 95% przedział ufności 0,90-0,94).

Oprócz nasilenia działania tiazydowego i CCB obniżającego ciśnienie tętnicze, dodanie inhibitora RAS może pomóc złagodzić niekorzystne metaboliczne skutki uboczne monoterapii tiazydami i obrzęki obwodowe wywołane przez CCB. Obrzęk obwodowy wywołany przez CCB, który najprawdopodobniej występuje w przypadku dihydropirydynowych antagonistów wapnia, jest spowodowany zwiększonym ciśnieniem kapilarnym i przepływem prowadzącym do zwiększonej przepuszczalności i hiperfiltracji płynu, wydaje się być znoszony przez rozszerzenie naczyń włosowatych i normalizację ciśnienia hydrostatycznego wywołanego przez RAS blokery. Chociaż osłabienie obrzęku wywołanego przez CCB może nie być tak duże, jak obserwowane w przypadku inhibitorów ACE, ARB mogą nadal być preferowanym wyborem inhibitora RAS ze względu na ich lepszą tolerancję.

Oprócz zapewnienia lepszej tolerancji w porównaniu z inhibitorami ACE badania kliniczne wykazały również, że ARB, w szczególności telmisartan, zapewniają lepsze obniżenie BP niż inhibitory ACE we wczesnych godzinach porannych, a także w okresach 24-godzinnych, porannych, dziennych i nocnych.

Hiperlipidemia jest kolejnym powszechnym stanem u pacjentów z nadciśnieniem. Dane kliniczne wskazują, że ARB nie mają wpływu na metabolizm lipidów i dlatego są bezpieczne w stosowaniu u pacjentów z hiperlipidemią, co potwierdza ich wybór w terapii skojarzonej dla szerokiej populacji pacjentów. W odniesieniu do bezpieczeństwa, jedna analiza sugerowała, że ARB mogą być związane z niewielkim ryzykiem raka płuc; Jednak pełniejsze analizy aktualnych danych obaliły to stwierdzenie.

Wreszcie, istnieje wiele danych potwierdzających stosowanie ARB u pacjentów z cukrzycą, uzupełniając uzasadnienie wyboru tej klasy leków do leczenia skojarzonego pacjenci z cukrzycą i zaburzeniami czynności nerek. Uważa się, że inhibitory ARB i ACE są równoważne u pacjentów z cukrzycą typu II (T2DM) z mikroalbuminurią. Jednak u pacjentów z T2DM z białkomoczem i / lub niewydolnością nerek zaleca się stosowanie ARB, ponieważ randomizowane badania z grupą kontrolną wykazały, że ARB opóźniają progresję nefropatii u tych pacjentów. Ponadto dane kliniczne sugerują, że ARB mogą opóźniać rozwój cukrzycy u pacjentów z grupy ryzyka, a tym samym zapobiegać incydentom sercowo-naczyniowym u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.

Innym lekiem blokującym RAS, który należy rozważyć, jest aliskiren, bezpośredni inhibitor reniny. Dostępne są również ChPL zawierające aliskiren z CCB lub diuretykiem. Dane sugerują, że DRI i konwencjonalne inhibitory RAS wywierają podobny poziom kontroli BP. Jednakże, w przeciwieństwie do inhibitorów ACE i ARB, obecnie istnieją bardzo ograniczone dane dotyczące wpływu aliskirenu na CV i zaburzenia czynności nerek. Badanie ALiskiren Trial in Cukrzyca typu 2 Using carDio-nerves Endpoints (ALTITUDE) miało na celu ocenę skuteczności alikirenu w zmniejszaniu CVr i zdarzeń nerkowych u pacjentów z T2DM, ale zostało przerwane z powodu braku skuteczności i nasilonych działań udar mózgu niezakończony zgonem, powikłania nerkowe, hiperkaliemia i niedociśnienie. Miejmy nadzieję, że trwające badania dostarczy tych bardzo potrzebnych danych. Ponieważ obecnie istnieje niewiele dowodów na poparcie stosowania DRI w tej populacji pacjentów, nie będziemy go dalej rozważać w tym przeglądzie.

Jacy są preferowani partnerzy w przypadku kombinacji opartych na ARB i dlaczego telmisartan może być preferowany Wybór ARB?

Większość dostępnych obecnie w Europie SPC opartych na ARB łączy ARB z diuretykiem tiazydowym, hydrochlorotiazydem (HCTZ) lub CCB, amlodypiną (Tabela 2).Szereg badań klinicznych wykazało lepszą skuteczność przeciwnadciśnieniową skojarzeń ARB / HCTZ i kombinacji ARB / CCB w porównaniu z monoterapią.

Obecnie na rynku jest osiem leków ARB stosowanych w leczeniu nadciśnienia: azylsartan, kandesartan , eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan i walsartan. Ze względu na różnice molekularne środki te wykazują znaczne zróżnicowanie pod względem właściwości farmakokinetycznych i farmakodynamicznych, które mogą wpływać na skuteczność kliniczną. Różnice te dotyczą lipofilności, objętości dystrybucji, biodostępności, biotransformacji, okresu półtrwania w osoczu, powinowactwa do receptora i czasu przebywania, a także eliminacji. Długotrwałe działanie przeciwnadciśnieniowe telmisartanu w porównaniu z innymi ARB jest prawdopodobnie spowodowane tym, że lek ten ma najdłuższy okres półtrwania w osoczu, wynoszący około 24 godzin (Tabela 3), a także największe powinowactwo do receptora AT1. Jako najbardziej lipofilowy z ARB telmisartan ma również największą objętość dystrybucji, co ułatwia penetrację tkanek / narządów (tab. 3). Ponadto, jako częściowy agonista receptora gamma aktywowanego proliferatorami peroksysomów, telmisartan może przynosić korzyści u pacjentów z insulinoopornością i nietolerancją glukozy, a także nadciśnieniem. Te unikalne cechy telmisartanu przejawiają się w wielu zaletach klinicznych, takich jak długotrwała kontrola ciśnienia tętniczego i ochrona CV – w konsekwencji telmisartan został uznany za złoty standard leczenia i zalecany jako preferowana opcja leczenia ARB. Ponadto telmisartan został uznany za ważną opcję terapeutyczną dla pacjentów z cukrzycą typu 2 w optymalizacji CV i profilaktyki nerek. Te zalecenia wskazują telmisartan jako preferowany wybór ARB w terapii skojarzonej.

W kilku badaniach wykazano wyższość telmisartanu w porównaniu z innymi ARB pod względem 24-godzinnej skuteczności w obniżaniu ciśnienia tętniczego, szczególnie we wczesnych godzinach porannych. Gdy do oceny 24-godzinnej skuteczności przeciwnadciśnieniowej kilku leków użyto wskaźnika gładkości, telmisartan w dawce 80 mg miał znacznie wyższy wskaźnik gładkości niż losartan i walsartan ARB oraz inhibitor ACE, ramipryl, i był porównywalny z amlodypiną. Telmisartan skutecznie obniża ciśnienie tętnicze, stosowany samodzielnie lub w połączeniu z HCTZ lub amlodypiną. Wykazano wyższość telmisartanu / HCTZ nad losartanem / HCTZ u pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym pod względem 24-godzinnego ambulatoryjnego BP, w tym działania obniżającego ciśnienie tętnicze w ciągu ostatnich 6 godzin przerwy między dawkami. W badaniu Micardis® u otyłych / z nadwagą diabetyków typu II z nadciśnieniem (SMOOTH®) telmisartan / HCTZ wykazał istotnie większe zmniejszenie średniego ciśnienia tętniczego w warunkach ambulatoryjnych w ciągu całego 24-godzinnego odstępu między dawkami oraz w ciągu ostatnich 6 godzin w porównaniu z walsartanem / HCTZ. W dwóch dużych badaniach kontrolowanych placebo telmisartan / HCTZ również wykazał wyższość przeciwnadciśnieniową nad walsartanem / HCTZ u pacjentów z nadciśnieniem w stopniu 1 i 2.

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek istnieją ograniczone dane dotyczące skuteczności telmisartan / HCTZ w porównaniu z placebo, monoterapią telmisartanem lub innymi skojarzeniami opartymi na ARB. Badanie Diabetics Exposed to Telmisartan And EnalaprIL (DETAIL®), w którym ponad 80% włączonych pacjentów miało mikroalbuminurię, potwierdziło skuteczność telmisartanu w połączeniu z diuretykiem. Zamiana u pacjentów ze słabo kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym i łagodną do umiarkowanej przewlekłą chorobą nerek z dużych dawek ARB na telmisartan 40 mg / HCTZ 12,5 mg zapewniła dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego i zmniejszenie wydalania białka w moczu, co sugeruje, że połączenie jest skuteczne w tej populacji pacjentów. Telmisartan / HCTZ również wykazuje doskonałą tolerancję. Retrospektywna analiza bezpieczeństwa 50 badań, w których oceniano telmisartan w monoterapii lub w skojarzeniu z HCTZ, potwierdziła, że dodanie HCTZ nie miało negatywnego wpływu na doskonały profil tolerancji telmisartanu, porównywalny z placebo. Podobne profile tolerancji opisano dla innych kombinacji ARB / HCTZ.

Badania potwierdziły również korzyści terapeutyczne skojarzonej terapii telmisartanem i amlodypiną w porównaniu z monoterapiami w celu osiągnięcia i utrzymania wartości BP u pacjentów z nadciśnieniem. Analiza podgrup badania przeprowadzonego z udziałem pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym wykazała, że połączenie telmisartanu / amlodypiny powodowało zmniejszenie średniego minimalnego ciśnienia skurczowego w pozycji siedzącej (SBP) / rozkurczowego ciśnienia tętniczego do -25,7 / -19,5 mmHg u pacjentów z łagodną niewydolnością nerek. zaburzenia (szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego ≥ 60 ml / min / 1.73 m2) i -26,5 / -20,8 mmHg u pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek (szacowany GFR < 60 ml / min / 1,73 m2). Docelowe ciśnienie tętnicze < 140/90 mmHg zostało osiągnięte nawet u 76,6% pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek i do 75,0% pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. W oddzielnym 8-tygodniowym, randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu z udziałem pacjentów z T2DM i nadciśnieniem w stopniu 1 lub 2 (SBP > 150 mmHg), połączenie telmisartanu / amlodypiny było lepsze jako początkowe w porównaniu z amlodypiną 10 mg. Docelowe ciśnienie tętnicze wynoszące 140/90 mmHg zostało osiągnięte przez 71,4% pacjentów leczonych ChPL telmisartanu / amlodypiny w porównaniu z 53,8% pacjentów leczonych samą amlodypiną w dawce 10 mg. Dla bardziej rygorystycznego celu BP ≤ 130/80 mmHg, wskaźniki te wynosiły odpowiednio 36,4% i 17,9% dla grup telmisartanu / amlodypiny i amlodypiny 10 mg.

Oprócz korzystnych wyników w zakresie BP, Wykazano, że dodanie telmisartanu zmniejsza częstość występowania obrzęków obwodowych wywołanych przez amlodypinę. Uważa się, że w tym działaniu pośredniczy redukcja hiperfiltracji nerek i białkomoczu wywołanej przez CCB – w niedawnym badaniu klinicznym, w którym u pacjentów leczonych lekiem z grupy AFC obserwowano 70% zmniejszenie stosunku albuminy do kreatyniny w moczu. Połączenie telmisartanu i amlodypiny w porównaniu z monoterapią amlodypiną (Rysunek 1).

Jaka jest preferowana terapia skojarzona u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek?

RAS blokery są zalecanym wyborem leczenia pacjentów z niewydolnością nerek. W przypadku pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i objawami uszkodzenia nerek lekarz powinien rozważyć zastosowanie SPC opartej na ARB ze względu na tolerancję. Istnieje wiele możliwości wyboru, ale często skutkują one wyborem między ARB / CCB i ARB / HCTZ, dlatego rozsądnie jest rozważyć dowody na te dwa typy kombinacji u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

W randomizowanym, otwartym badaniu, w którym porównywano wydalanie albuminy z moczem 207 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w trakcie leczenia ARB, olmesartanem w grzebieniu racja z HCTZ lub CCB, azelnidypiną, ARB / HCTZ zmniejszyła UACR znacznie bardziej. Było to wyraźnie związane z większym spadkiem SBP w nocy, co sugeruje, że zróżnicowany wpływ na nerki był spowodowany różnicami w obniżaniu ciśnienia tętniczego. W badaniu dotyczącym unikania zdarzeń sercowo-naczyniowych poprzez terapię skojarzoną u pacjentów z nadciśnieniem skurczowym (ACCOMPLISH) z udziałem 11506 pacjentów, leczenie inhibitorem ACE, benazeprilem w połączeniu z amlodypiną wiązało się ze znacznym zmniejszeniem ryzyka progresji choroby nerek oraz chorób sercowo-naczyniowych zdarzeń, w porównaniu z benazeprilem / HCTZ u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Rzeczywiście, u 2,0% pacjentów stwierdzono progresję przewlekłej choroby nerek w grupie benazepril / amlodypine w porównaniu z 3,7% w grupie benazepril / HCTZ (HR, 0,52; 95% CI, 0,41-0,65; p < 0,0001). Około 18% pacjentów włączonych do badania ACCOMPLISH miało szacowany GFR < 60 ml / min / 1,73 m2, co sugeruje chorobę nerek, a 6,1% zdefiniowano jako chorujących na chorobę nerek na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy lub obecność makroalbuminurii. Jest mało prawdopodobne, aby różnice w działaniu ochronnym na renoprotekcję obu kombinacji wynikały z różnic w poziomie kontroli ciśnienia tętniczego, ponieważ 24-godzinna ambulatoryjna kontrola ciśnienia tętniczego była porównywalna w obu ramionach leczenia. Znacznie większe działanie ochronne na renoprotekcję zapewniane przez bloker RAS w połączeniu z amlodypiną zamiast HCTZ jest bardziej prawdopodobne z powodu właściwości metabolicznych lub hemodynamicznych określonej kombinacji.

Pogląd, że diuretyki tiazydowe zmniejszają GFR i mają mniejszą skuteczność w leczeniu zaburzenia czynności nerek mogą również wpływać na skuteczność i działanie ochronne na renoprotekcję skojarzonej terapii. W konsekwencji diuretyki pętlowe zamiast diuretyków tiazydowych są szczególnie zalecane u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek / białkomoczem, ponieważ łatwiej zwiększają diurezę przy niższych wartościach GFR.

Wyniki te sugerują, że bloker RAS w połączeniu z CCB zamiast HCTZ, może stanowić kombinację z wyboru dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym, takich jak pacjenci z chorobą wieńcową ze stabilną dławicą piersiową lub bez, pacjenci z metabolicznym profilem ryzyka (np. cukrzyca, otyłość lub zespół metaboliczny), aw szczególności pacjenci z chorobą nerek .Ponadto należy zauważyć, że niektóre dane sugerują, że diuretyki tiazydowe mogą zaburzać homeostazę glukozy, a leczenie wiąże się z większą częstością występowania cukrzycy w porównaniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. Ponadto, w porównaniu z olmesartanem / HCTZ, leczenie olmesartanem / amlodypiną wiązało się z korzystnymi skutkami metabolicznymi i zapalnymi oraz mniejszym ryzykiem wystąpienia cukrzycy o nowym początku u pacjentów bez cukrzycy z zespołem metabolicznym. Dane te potwierdzają sugestię, że kombinacje ARB / CCB mogą być preferowaną kombinacją terapeutyczną, szczególnie u pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak cukrzyca.

Renoprotekcyjne działanie ARB i inhibitorów ACE zależy od ich zdolności do blokować aktywność RAS. To sprawia, że blokery RAS są leczeniem z wyboru u pacjentów z cukrzycową chorobą nerek i bezcukrzycową chorobą nerek z białkomoczem. W przypadku ARB dowody wskazujące na wytyczne pochodzą z szeregu badań klinicznych (głównie u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek), które wykazały, że ARB działają renoprotekcyjnie, niezależnie od ich działania obniżającego ciśnienie tętnicze (Tabela 4). Na przykład, IRbesartan stosowany u pacjentów z cukrzycą typu II i mikroalbuminurią (IRMA2) wykazał, że irbesartan dodany do innych leków przeciwnadciśnieniowych może zapobiegać rozwojowi nefropatii cukrzycowej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z T2DM i przetrwałą mikroalbuminurią. Również u pacjentów z T2DM Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) wykazał, że irbesartan znacząco zmniejszył ryzyko złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego, jakim jest podwojenie stężenia kreatyniny w surowicy, schyłkowa niewydolność nerek lub zgon w porównaniu z placebo i amlodypiną. Losartan wykazał również działanie ochronne na renopę w badaniu antagonisty angiotensyny II – losartanu (RENAAL). Ponadto badanie MicroAlbunuria Reduction with VALsartan (MARVAL) wykazało większe zmniejszenie szybkości wydalania albuminy z moczem po zastosowaniu walsartanu niż amlodypiny przy takim samym zmniejszeniu BP.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym telmisartan wykazuje działanie ochronne na skórę. W badaniu DETAIL® telmisartan nie był gorszy od inhibitora ACE, enalaprylu, pod względem zapewniania długotrwałej ochrony przed czynnością nerek, mierzoną zmianą GFR u pacjentów z T2DM. Badanie inVestigate skuteczność telmIsartanu w porównaniu z VALsartanem u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym typu II i objawami jawnej nefropatii (VIVALDI®) wykazało, że telmisartan i walsartan zapewniały podobny poziom ochrony przed czynnością renoprotekcji u pacjentów z T2DM z jawną nefropatią, co mierzono na podstawie zmian w 24-godzinnym wydalaniu białka w moczu , 24-godzinne wydalanie albuminy z moczem i szacowany GFR. W przeciwieństwie do tego telmisartan wykazywał większą skuteczność w zmniejszaniu białkomoczu w porównaniu z losartanem, pomimo podobnego zmniejszenia ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem T2DM i jawną nefropatią.

Telmisartan wykazał również skuteczność u pacjentów bez nadciśnienia. Na podstawie wyników trwającego trwającego badania Telmisartan Alone oraz w połączeniu z Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET®), w którym 25,620 pacjentów z chorobą naczyniową lub cukrzycą z uszkodzeniem narządu końcowego otrzymało telmisartan lub referencyjny standardowy inhibitor ACE, ramipryl, lub połączenie tych dwóch leków, telmisartan jest jedynym ARB ze wskazaniem do profilaktyki CV niezależnie od BP, w tym u pacjentów z cukrzycą z ustalonym uszkodzeniem narządów końcowych, takim jak choroba nerek. ONTARGET® wykazał, że oba leki były równie skuteczne w zmniejszaniu pierwotnego złożonego wyniku zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca (ryzyko względne 1,01; 95% CI, 0,94-1,09), ale telmisartan był lepszy tolerowany niż ramipryl. Wcześniej ramipryl wykazał właściwości zapobiegające chorobom sercowo-naczyniowym w badaniu Heart Out Results Prevention Evaluation (HOPE). Dowody z badań ONTARGET® i Telmisartan Randomized AssessmeNt u pacjentów z nietolerancją ACE-I z chorobą sercowo-naczyniową (TRANSCEND®) również potwierdzają działanie ochronne na renoprotekcję telmisartanu.

Wytyczne zalecają stosowanie blokerów RAS, takich jak ACE inhibitory i ARB jako leczenie z wyboru u pacjentów z niewydolnością nerek. Jeśli ciśnienie krwi nie jest kontrolowane, można dodać inne leki przeciwnadciśnieniowe. Ponadto kwestia tolerancji i zdarzeń niepożądanych, szczególnie występowanie kaszlu wywołanego inhibitorami ACE, przemawia za stosowaniem ARB zamiast inhibitorów ACE w terapii skojarzonej u pacjentów z niewydolnością nerek.