Hypertensio on erittäin yleinen sairaus, johon liittyy merkittävä sydän- ja verisuonitautien (CV) sairastuvuuden ja kuolleisuuden riski. Suurin osa hypertensiosta kärsivistä potilaista tarvitsee useampaa kuin yhtä verenpainetta alentavaa ainetta ohjearvon suositeltujen verenpainetavoitteiden saavuttamiseksi ja ylläpitämiseksi. Jokaiselle potilaalle sopivimman yhdistelmähoidon yksilöinti yksilöllisten riskitekijöiden ja liitännäissairauksien perusteella on tärkeää riskinhallinnassa. Yhä useammin on saatavana yhden pillerin yhdistelmiä (SPC), jotka sisältävät kahta tai useampaa verenpainetta alentavaa ainetta täydentävillä vaikutusmekanismeilla. Nämä tarjoavat potentiaalisia etuja, kuten hoito-ohjelmien yksinkertaistamisen, helpomman lääkehoidon ja pienemmät terveydenhuollon kustannukset. Meta-analyyseistä saatu näyttö on osoittanut, että verenpainetta alentavien valmisteyhteenvedojen käyttöön verrattuna vastaaviin vapaiden lääkeaineiden yhdistelmiin liittyy merkittävästi suurempi hoidon sitoutuminen lääkkeisiin ja potentiaaliset edut verenpaineen parantumisen ja haittavaikutusten kannalta. Suuri retrospektiivinen tietokantatutkimus angiotensiini II -reseptorin salpaajista (ARB) plus kalsiumkanavasalpaajista (CCB) kahden lääkkeen valmisteyhteenvedoissa on myös osoittanut suurempaa kiinnittymistasoa verrattuna vastaaviin vapaan pillerin ARB / CCB-hoito-ohjelmiin. Hoidon noudattaminen on tärkeä kysymys kroonisessa sairaudessa, kuten verenpainetauti, ja tartunnan parantumisen odotetaan johtavan parempiin pitkäaikaisiin kliinisiin tuloksiin, mukaan lukien pienentynyt CV ja munuaisten sairastavuus / kuolleisuus. Tässä tarkastelussa tarkastellaan lääkeaineiden valintaa yhdistelmähoitoon, jossa käytetään kahden lääkkeen valmisteyhteenvetoja, ja perusteluja tiettyjen yhdistelmien käytölle hypertensiota ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

Miksi varhaista yhdistelmähoitoa tulisi harkita?

Maailmanlaajuiset ohjeet suosittelevat yhdistelmähoitoa ensisijaisena hoitovaihtoehtona verenpainetaudille, jota ei todennäköisesti hallita monoterapialla (esim. 20/10 mmHg tavoitetason yläpuolella), koska on näyttöä siitä, että vain vähemmistö potilaista saavuttaa ja ylläpitää verenvuototavoitteita monoterapiassa. Äskettäisessä uudelleenarvioinnissa eurooppalaisiin ohjeisiin suositeltiin myös valmisteyhteenvedon ensisijaista käyttöä tartunnan parantamiseksi.

On olemassa useita pakottavia syitä, miksi varhaista yhdistelmähoitoa tulisi käyttää hypertensiopotilailla (taulukko 1), mukaan lukien tehon puute monoterapialla, parempi verenpaineen hallinta ja monoterapeuttiseen hoitoon liittyvien sivuvaikutusten vaimennus. Lisäksi hypertensiiviset potilaat, joilla on samanaikaisia sairauksia, kuten munuaissairaus, saattavat hyötyä useiden verenpainelääkkeiden lisävaikutuksista, paitsi BP: n alenemiseen liittyvistä.

Mitkä ovat suositeltavat lääkeluokat yhdistelmähoitoihin?

Saatavana on valikoima pääosin kahden lääkkeen verenpainelääkkeitä. Edulliset lääkeluokat yhdistelmähoitoihin kohdistuvat reniini-angiotensiinijärjestelmään (RAS), kuten ARB: t ja angiotensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE) estäjät, CCB: t ja diureetit, valinnan mukaan riippuen yksittäisistä potilastekijöistä, mukaan lukien muut CV-riskitekijät ja muut sairaudet. Esimerkiksi diabeetikoilla ja korkean normaalin verenpaineen tai avoimen verenpainetaudin potilailla, jotka yhdessä aiheuttavat suuremman munuaisvaurion riskin, yhdistelmähoito RAS-salpaajan kanssa on edullinen, koska nämä aineet tarjoavat erinomaisen suojaavan vaikutuksen nefropatian aloittamista ja etenemistä vastaan. Munuaissairautta sairastavilla potilailla verenpainelääkityksen tulisi pyrkiä kohdistamaan useisiin munuaisriskien (ja CV: n) merkkeihin, kuten seerumin kreatiniini, virtsa-albumiini: kreatiniini-suhde, mikroalbuminuria ja proteinuria, yleensä RAS-eston avulla, vähentämiseksi ja hidastaa etenemistä loppuvaiheen munuaissairaukseen (ESRD) ja CV-tapahtumiin. Erityisesti mikroalbuminuria on globaalin kardiovaskulaarisen riskin merkki ja se on hyvin yleistä hypertensiota sairastavilla potilailla. Useat kannanotot suosittelevat myös yhdistettyä hoitoa, joka sisältää RAS-salpaajia. American Society of Hypertension ilmoitti suosivan RAS-salpaajia yhdistelmänä joko diureetin tai CCB: n kanssa SPC: n eikä erillisten aineiden kanssa, kun käyttömukavuus ylittää kaikki muut näkökohdat. Lisäksi International Society on Hypertension in Black (IHSB) suosittelee RAS-salpaajan, diureetin tai CCB: n yhdistelmää potilaille, joiden BP > 15/10 mmHg tavoitteen yläpuolella.IHSB: n ohjeistus ulottuu suositelluksi yhdistelmää CCB: n kanssa diureetteihin tarvittaessa (ilman turvotusta ja / tai tilavuuden ylikuormitustiloja) kovien kliinisten tulosten ylivoimaisuuden vuoksi. estäjät, kaksois-RAS-esto on parhaillaan tutkittavana, eli ACE-estäjät, ARB-yhdistelmät ja suorat reniinin estäjien (DRI) yhdistelmät. Kaksinkertaisen RAS-eston tutkimukset korkean riskin potilailla ovat kuitenkin tuottaneet ristiriitaisia tuloksia, joten tämänhetkiset todisteet eivät tue tätä terapeuttista lähestymistapaa.

ARB: tä sisältävät valmisteyhteenvedot voivat olla edullisempia kuin ACE: n estäjiä sisältävät. ARB: llä on parempi siedettävyys verrattuna ACE: n estäjiin, jotka estävät bradykiniinin hajoamista, mikä johtaa haittavaikutuksiin, kuten kuivaan yskään ja angioedeemaan. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että ARB-hoitoon liittyy huomattavasti vähemmän yskää ja angioedeemaa verrattuna ACE: n estäjiin. Lisäksi ARB: t (erityisesti telmisartaani) ovat hyvin siedettyjä potilailla, jotka eivät siedä ACE: n estäjiä. Ylivoimaisen siedettävyytensä vuoksi ARB: hin voi liittyä suurempi tarttuvuusaste kuin ACE: n estäjillä. Italiassa suuressa potilasryhmässä alkuperäisen verenpainelääkityksen lopettamisnopeus oli pienempi ARB-potilailla verrattuna ACE: n estäjiin (riskisuhde, 0,92; 95%: n luottamusväli, 0,90-0,94).

Tiatsidien ja CCB: n verenpainetta alentavien vaikutusten lisäämisen lisäksi RAS-estäjän lisääminen voi auttaa lieventämään tiatsidimonoterapian ja CCB: n aiheuttaman perifeerisen turvotuksen epäedullisia metabolisia sivuvaikutuksia. CCB: n aiheuttama ääreisödeema, jota todennäköisimmin esiintyy dihydropyridiinikalsiumantagonisteilla, johtuu lisääntyneestä kapillaaripaineesta ja virtauksesta, joka johtaa lisääntyneeseen läpäisevyyteen ja nesteen hyperfiltraatioon. salpaajat. Vaikka CCB: n aiheuttaman turvotuksen vaimennus ei välttämättä ole yhtä suuri kuin ACE: n estäjien kohdalla, ARB: t voivat silti olla RAS: n estäjän ensisijainen valinta niiden erinomaisen siedettävyyden vuoksi.

Sen lisäksi, että ne tarjoavat erinomaisen siedettävyyden ACE: n estäjiin nähden. , kliiniset tutkimukset ovat myös osoittaneet, että ARB: t, erityisesti telmisartaani, alentavat verenpainetta alentamalla ACE: n estäjiä varhain aamulla sekä 24 tunnin, aamun, päivä- ja yöllä.

Hyperlipidemia on toinen yleinen tila hypertensiivisillä potilailla. Kliiniset tiedot osoittavat, että ARB-lääkkeillä ei ole vaikutusta lipidien aineenvaihduntaan ja että ne ovat siksi turvallisia käyttää hyperlipidemiapotilailla, mikä tukee niiden valintaa yhdistelmähoidossa laajalle potilasryhmälle. Turvallisuuden suhteen yksi analyysi ehdotti, että ARB: t voivat liittyä vaatimattomaan keuhkosyövän riskiin; Nykyisten tietojen täydellisemmät analyysit ovat kuitenkin kumonneet tämän väitteen.

Lopuksi on paljon tietoa, joka tukee ARB-lääkkeiden käyttöä diabeetikoilla, mikä lisää perusteluja tämän lääkeryhmän valinnalle yhdistelmähoidossa diabeetikoilla, joilla on munuaisten vajaatoiminta. ARB: itä ja ACE: n estäjiä pidetään vastaavina potilailla, joilla on tyypin II diabetes mellitus (T2DM) ja joilla on mikroalbuminuria. Kuitenkin potilaille, joilla on proteinuriaa ja / tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavia T2DM-potilaita, ARB-lääkkeitä suositellaan, koska satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että ARB-lääkkeet viivästyttävät nefropatian etenemistä näillä potilailla. Lisäksi kliiniset tiedot viittaavat siihen, että ARB: t voivat viivästyttää diabeteksen kehittymistä riskipotilailla ja estää siten CV-tapahtumia korkean riskin potilailla.

Toinen harkittavissa oleva RAS-estäjä on aliskireeni, suora reniinin estäjä. Valmisteyhteenvedot, jotka sisältävät aliskireenia CCB: n tai diureetin kanssa, ovat myös saatavilla. Tiedot viittaavat siihen, että DRI: t ja tavanomaiset RAS-estäjät käyttävät samanlaista verenpaineen hallintaa. Toisin kuin ACE: n estäjät ja ARB: t, tällä hetkellä on kuitenkin hyvin vähän tietoja aliskireenin vaikutuksesta sydän- ja munuaisvaikutuksiin. ALiskireenitutkimus tyypin 2 diabeteksessa CarDio-munuaispäätetapahtumia (ALTITUDE) -tutkimuksella pyrittiin arvioimaan alikireenin tehokkuutta CVr: n ja munuaistapahtumien vähentämisessä T2DM-potilailla, mutta se lopetettiin aikaisin tehon puutteen ja lisääntyneiden sivuvaikutusten, kuten kuten kuolemaan johtamaton aivohalvaus, munuaiskomplikaatiot, hyperkalemia ja hypotensio. Käynnissä olevat tutkimukset antavat toivottavasti nämä kaivatut tiedot. Koska tällä hetkellä on vähän todisteita DRI-käytön tukemisesta tässä potilasryhmässä, emme tarkastele sitä tarkemmin tässä katsauksessa.

Mitkä ovat ARB-pohjaisten yhdistelmien ensisijaiset kumppanit ja miksi telmisartaani voi olla edullinen ARB-valinta?

Euroopassa tällä hetkellä saatavilla olevat ARB-pohjaiset valmisteyhteenvedot yhdistävät ARB: n joko tiatsididiureetin, hydroklooritiatsidin (HCTZ) tai CCB: n, amlodipiinin kanssa (taulukko 2).Useat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet ARB / HCTZ-yhdistelmien ja ARB / CCB-yhdistelmien korkeamman verenpainetta alentavan vaikutuksen verrattuna monoterapiaan.

Tällä hetkellä verenpainetaudista markkinoidaan kahdeksan ARB: ta: atsilsartaani, kandesartaani , eprosartaani, irbesartaani, losartaani, olmesartaani, telmisartaani ja valsartaani. Molekyylierojensa vuoksi näillä aineilla on huomattavia vaihteluja niiden farmakokineettisissä ja farmakodynaamisissa ominaisuuksissa, jotka todennäköisesti vaikuttavat kliiniseen tehoon. Nämä erot liittyvät lipofiilisyyteen, jakautumistilavuuteen, biologiseen hyötyosuuteen, biotransformaatioon, plasman puoliintumisaikaan, reseptorin affiniteettiin ja viipymisaikaan sekä eliminaatioon. Telmisartaanin pitkäaikaiset verenpainetta alentavat vaikutukset muihin ARB-lääkkeisiin verrattuna johtuvat todennäköisesti siitä, että tällä aineella on pisin plasman eliminaation puoliintumisaika noin 24 tuntia (taulukko 3), samoin kuin korkein affiniteetti AT1-reseptoriin. ARB-proteiineista lipofiilisimpänä telmisartaanilla on myös suurin jakautumistilavuus, mikä helpottaa kudoksen / elimen tunkeutumista (taulukko 3). Lisäksi telmisartaani peroksisomiproliferaattorilla aktivoidun gamma-reseptorin osittaisena agonistina voi tarjota etuja potilaille, joilla on insuliiniresistenssi ja glukoosi-intoleranssi sekä hypertensio. Nämä telmisartaanin ainutlaatuiset ominaisuudet ilmenevät useissa kliinisissä eduissa, kuten pitkäaikainen verenpaineen hallinta ja CV-suojaus – telmisartaani on näin ollen tunnistettu kultastandardihoidoksi ja sitä on suositeltu suositeltavaksi ARB-hoitovaihtoehdoksi. Lisäksi telmisartaani on tunnustettu tärkeäksi terapeuttiseksi vaihtoehdoksi tyypin 2 diabetesta sairastaville potilaille sydäninfarktin optimoinnissa ja munuaisten ennaltaehkäisyssä. Nämä merkinnät nimittävät telmisartaanin ensisijaiseksi ARB-valinnaksi yhdistelmähoidossa.

Useat tutkimukset ovat osoittaneet telmisartaanin paremmuuden muihin ARB-lääkkeisiin verrattuna 24 tunnin verenpainetta alentavaan tehoon, erityisesti varhain aamulla. Kun useiden lääkeaineiden 24 tunnin verenpainetta alentavan vaikutuksen arvioimiseksi käytettiin sileysindeksiä, 80 mg: n telmisartaanilla oli merkittävästi korkeampi sileysindeksi kuin ARB: n losartaanilla ja valsartaanilla ja ACE: n estäjällä, ramipriilillä, ja se oli verrattavissa amlodipiiniin. Telmisartaani vähentää verenpainetta tehokkaasti, kun sitä käytetään yksinään tai yhdessä HCTZ: n tai amlodipiinin kanssa. Telmisartaani / HCTZ on osoittanut paremmuutta losartaaniin / HCTZ: hen verrattuna essentiaalista hypertensiota sairastavilla potilailla 24 tunnin ambulatorisen verenpaineen suhteen, mukaan lukien verenpainetta alentava vaikutus annostelun viimeisten 6 tunnin aikana. Tutkimuksessa liikalihavista / ylipainoisista verenpainetyypin diabeetikoista (SMOOTH®) tehdyssä tutkimuksessa telmisartaani / HCTZ osoitti merkittävästi suurempaa keskimääräisen ambulatorisen verenpaineen laskua koko 24 tunnin annosteluvälin ajan ja viimeisten 6 tunnin aikana verrattuna valsartaaniin / HCTZ. Kahdessa suuressa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa telmisartaani / HCTZ osoitti myös verenpainetta alentavaa vaikutusta valsartaaniin / HCTZ: hen verrattuna potilailla, joilla oli vaiheen 1 ja 2 hypertensio.

Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on vain vähän tietoja telmisartaani / HCTZ verrattuna lumelääkkeeseen, telmisartaanimonoterapiaan tai muihin ARB-pohjaisiin yhdistelmiin. Telmisartaanille ja enalapriilille altistuvat diabeetikot (DETAIL®) -tutkimus, jossa yli 80 prosentilla ilmoittautuneista potilaista oli mikroalbuminuria, vahvisti telmisartaanin tehon yhdessä diureetin kanssa. Potilaiden, joilla on huonosti kontrolloitu hypertensio ja lievä tai keskivaikea krooninen munuaissairaus, vaihtaminen suuriannoksisista ARB-lääkkeistä 40 mg / 12,5 mg HCTZ-telmisartaaniin lisäsi verenpainetta ja pienensi virtsan proteiineja, mikä viittaa siihen, että yhdistelmä on tehokas tässä potilasryhmässä. Telmisartaani / HCTZ on myös osoittanut erinomaisen siedettävyyden. 50 tutkimuksen retrospektiivinen turvallisuusanalyysi, jossa telmisartaania arvioitiin joko yksinään tai yhdistelmänä HCTZ: n kanssa, vahvisti, että HCTZ: n lisääminen ei vaikuttanut negatiivisesti telmisartaanin erinomaiseen siedettävyysprofiiliin, joka on verrattavissa lumelääkkeeseen. Samanlaisia siedettävyysprofiileja on raportoitu muille ARB / HCTZ-yhdistelmille.

Tutkimukset ovat myös vahvistaneet telmisartaanin ja amlodipiinin yhdistelmähoidon terapeuttiset edut verrattuna monoterapioihin verenpainetavoitteiden saavuttamiseksi ja ylläpitämiseksi hypertensiivisillä potilailla. Kohtalaista tai vaikeaa hypertensiota sairastavilla potilailla tehdyn tutkimuksen alaryhmäanalyysi osoitti, että telmisartaanin ja amlodipiinin yhdistelmä vähensi keskimääräisen istuvan systolisen verenpaineen (SBP) / diastolisen verenpainetta jopa -25,7 / -19,5 mmHg potilailla, joilla oli lievä munuaisten toiminta heikentynyt (arvioitu glomerulusten suodatusnopeus ≥ 60 ml / min / 1.73 m2) ja -26,5 / -20,8 mmHg potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea munuaisten vajaatoiminta (arvioitu GFR < 60 ml / min / 1,73 m2). Verenpainetavoite < 140/90 mmHg saavutettiin jopa 76,6%: lla potilaista, joilla oli lievä munuaisten vajaatoiminta, ja jopa 75,0%: lla potilaista, joilla oli kohtalainen tai vaikea munuaisten vajaatoiminta. Erillisessä 8 viikon satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa potilailla, joilla oli T2DM ja vaiheen 1 tai 2 hypertensio (SBP > 150 mmHg), telmisartaanin ja amlodipiinin yhdistelmä oli parempi kuin alkuperäinen. verrattuna 10 mg amlodipiiniin. Verenpainetavoite 140/90 mmHg saavutettiin 71,4%: lla potilaista, jotka saivat telmisartaani / amlodipiini SPC: tä, verrattuna 53,8%: aan potilaista, jotka saivat pelkkää 10 mg amlodipiinia. Tiukemman verenpaineen tavoitteen ollessa ≤ 130/80 mmHg nämä määrät olivat 36,4% ja 17,9% telmisartaani / amlodipiini ja 10 mg amlodipiini -ryhmillä.

BP: n kannalta hyödyllisten tulosten lisäksi telmisartaanin lisäämisen on osoitettu vähentävän amlodipiinin aiheuttamaa perifeerisen turvotuksen ilmaantuvuutta. Tämän vaikutuksen uskotaan välittävän CCB: n aiheuttaman munuaisten hyperfiltraation ja proteinurian vähenemisen – äskettäisessä kliinisessä tutkimuksessa, jossa 70%: n lasku virtsan albumiini / kreatiniinisuhde (UACR) havaittiin potilailla, joita hoidettiin telmisartaanin ja amlodipiinin yhdistelmä verrattuna amlodipiinin monoterapiaan (kuva 1).

Mikä on suositeltava yhdistelmähoito munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille?

RAS estäjät ovat suositeltava hoitomuoto munuaisten vajaatoimintaa sairastaville.Kun kohtaat hypertensiivisiä potilaita, joilla on todisteita munuaisvaurioista, lääkärin tulisi harkita ARB-pohjaisen valmisteyhteenvedon käyttöä siedettävyyssyistä.Valintoja on paljon, mutta ne johtavat usein ARB / CCB: n ja ARB / HCTZ: n välillä, ja siksi on järkevää harkita näyttöä näistä kahdesta yhdistelmätyypistä munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

Satunnaistetussa, avoimessa tutkimuksessa, jossa verrattiin virtsan albumiinin erittymistä 207 verenpainepotilasta ARB-hoidon, olmesartaanin, kampana joko HCTZ: llä tai CCB: llä, atselnidipiinillä, ARB / HCTZ: llä, laski UACR merkittävästi enemmän. Tämä liittyi selvästi yön SBP: n suurempaan vähenemiseen, mikä viittaa siihen, että ero munuaisvaikutuksissa johtui eroista verenpaineen laskussa. Sydän- ja verisuonitapahtumien välttäminen yhdistelmähoidolla potilaille, joilla on systolinen hypertensio (ACCOMPLISH) ja johon osallistui 11506 potilasta, hoitoon ACE-estäjällä, benatsepriilillä, yhdistettynä amlodipiiniin, liittyi merkittävä munuaissairauden etenemisen sekä CV-taudin riski verrattuna benatsepriiliin / HCTZ: iin verenpainepotilailla, joilla on suuri riski saada sydäninfarkti. Todellakin 2,0% potilaista koki kroonisen munuaissairauden etenemisen benatsepriili / amlodipiiniryhmässä verrattuna 3,7%: iin benatsepriili / HCTZ-ryhmässä (HR, 0,52; 95% CI, 0,41-0,65; p < 0,0001). Noin 18%: lla ACCOMPLISH-tutkimukseen osallistuneista potilaista arvioitu GFR oli < 60 ml / min / 1,73 m2, mikä viittaa munuaissairauksiin, ja 6,1%: lla määriteltiin munuaissairaus perustuen seerumin kreatiniinitasot tai makroalbuminuria. Kahden yhdistelmän renoprotektiivisten vaikutusten erot eivät todennäköisesti johdu eroista BP-kontrollin tasossa, koska 24 tunnin ambulatorinen BP-kontrolli oli vertailukelpoinen kahdessa hoitoryhmässä. RAS-salpaajan yhdessä amlodipiinin eikä HCTZ: n kanssa aikaansaamat huomattavasti suuremmat renoprotektiiviset vaikutukset johtuvat todennäköisemmin kyseisen yhdistelmän metabolisista tai hemodynaamisista ominaisuuksista.

Näkymä tiatsididiureeteista vähentää GFR: ää ja niiden teho on alhaisempi. munuaisten vajaatoiminta voi myös vaikuttaa yhdistelmähoidon tehoon ja suojaavaan tulokseen. Tästä johtuen silmukka-diureetteja tiatsididiureettien sijaan suositellaan erityisesti potilaille, joilla on ESRD / proteinuria, koska ne lisäävät diureesia helpommin matalammilla GFR-arvoilla. voi olla yhdistelmä valinnaisia korkean CV-riskin hypertensiivisiä potilaita, kuten sepelvaltimotautia sairastavia potilaita, joilla on tai ei ole vakaa angina pectoris, potilaita, joilla on metabolinen riskiprofiili (esim. diabetes, liikalihavuus tai metabolinen oireyhtymä) ja erityisesti munuaisten vajaatoimintaa sairastavia potilaita .Lisäksi on huomattava, että joidenkin tietojen mukaan tiatsididiureetit saattavat heikentää glukoosin homeostaasia ja että hoitoon liittyy enemmän diabetesta kuin muilla verenpainelääkkeillä. Lisäksi olmesartaani / HCTZ: hen verrattuna olmesartaani / amlodipiinihoitoon liittyi hyödyllisiä metabolisia ja tulehduksellisia vaikutuksia ja pienempi uuden diabeteksen riski ei-diabeetikoilla, joilla on metabolinen oireyhtymä. Nämä tiedot vahvistavat ehdotuksen siitä, että ARB / CCB-yhdistelmät voivat olla edullinen hoitoyhdistelmä, etenkin potilailla, joilla on samanaikaisia aineenvaihduntahäiriöitä, kuten diabetes.

ARB: n ja ACE: n estäjien renoprotektiiviset vaikutukset välittyvät niiden kyvystä estää RAS-toiminnan. Tämä tekee RAS-salpaajista valittavan hoidon potilailla, joilla on diabeettinen munuaissairaus ja ei-diabeettinen munuaissairaus ja proteinuria. ARB: n kohdalla todiste ohjeellisista suosituksista tuli useista kliinisistä tutkimuksista (pääasiassa kroonista munuaissairautta sairastavilla potilailla), jotka osoittivat ARB: n olevan renoprotektiivisia riippumatta niiden verenpainetta alentavista vaikutuksista (taulukko 4). Esimerkiksi IRbesartan -tyyppi tyypin II diabetesta ja MicroAlbuminuria (IRMA2) -tutkimuksissa osoitti, että muihin verenpainelääkkeisiin lisätty irbesartaani voi estää diabeettisen nefropatian kehittymisen hypertensiivisillä potilailla, joilla on T2DM ja jatkuva mikroalbuminuria. Myös T2DM-potilailla Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) osoitti, että irbesartaani vähensi merkittävästi seerumin kreatiniinin, ESRD: n tai kuoleman kaksinkertaistumisen yhdistetyn ensisijaisen päätetapahtuman riskiä lumelääkkeeseen ja amlodipiiniin verrattuna. Losartaani osoitti renoprotektiivisia vaikutuksia myös angiotensiini II -antagonisti Losartan (RENAAL) -tutkimuksessa. Lisäksi MicroAlbunuria Reduction with VALsartan (MARVAL) -tutkimus osoitti, että valsartaanin erittyminen virtsaan erittyy enemmän virtsaan kuin amlodipiinilla samalla verenpainetason alenemisella.

Hypertensiivisillä potilailla telmisartaanilla on osoitettu renoprotektiivisia vaikutuksia. DETAIL®-tutkimuksessa telmisartaani ei ollut huonompi kuin ACE: n estäjä, enalapriili, tarjoten pitkäaikaisen uudelleensuojauksen mitattuna GFR: n muutoksella T2DM-potilailla. Tutki telmIsartaanin ja VALsartaanin tehokkuutta tyypin II hypertensiivisillä diabeettisilla potilailla, joilla on ilmeinen nefropatia (VIVALDI®) -tutkimus osoitti, että telmisartaanilla ja valsartaanilla saavutettiin samanlainen renoprotektion taso avoimessa nefropatiassa T2DM-potilailla mitattuna 24 tunnin virtsaproteiinin erittymisen muutoksilla albumiinin erittymisnopeus ja arvioitu GFR. Sitä vastoin telmisartaanin teho proteiinivirran vähentämisessä on ylivoimainen verrattuna losartaaniin huolimatta samanlaisesta verenpaineen laskusta hypertensiivisissä T2DM-potilailla, joilla on ilmeinen nefropatia.

Telmisartaani on osoittanut tehokkuutta myös muilla kuin hypertensiivisillä potilailla. Perustuen käynnissä olevan Telmisartan Alone -tutkimuksen ja yhdessä Ramipril Global Global Endpoint Trial (ONTARGET®) -tutkimuksen kanssa, jossa satunnaistettiin 25620 potilasta, joilla oli verisuonisairaus tai diabetes, jolla oli elinvaurioita, saamaan joko telmisartaania tai vertailustandardin ACE-estäjää, ramipriiliä tai näiden kahden aineen yhdistelmä, telmisartaani on ainoa ARB, jolla on indikaatio CV: n estämiseksi BP: stä riippumatta, mukaan lukien diabetesta sairastavat potilaat, joilla on todettu loppuelimen vaurio, kuten munuaissairaus. ONTARGET® osoitti, että nämä kaksi ainetta olivat yhtä tehokkaita vähentämään sydämen vajaatoiminnasta johtuvan sydäninfarktin kuoleman, sydäninfarktin, aivohalvauksen tai sairaalahoidon ensisijaista yhdistettyä tulosta (suhteellinen riski 1,01; 95% CI, 0,94-1,09), mutta telmisartaani oli parempi siedetty kuin ramipriili. Aikaisemmin ramipriili oli osoittanut sydänsairauksien ehkäisyominaisuudet sydämen lopputuloksen ennaltaehkäisyn (HOPE) tutkimuksessa. ONTARGET®- ja Telmisartan Randomized AssessmeNt -tutkimuksen tulokset sydän- ja verisuonitauteja sairastavilla ACE-I-iT-suvaitsevaisilla potilailla (TRANSCEND®) tukevat myös telmisartaanin renoprotektiivisia vaikutuksia.

Ohjeissa suositellaan RAS-salpaajia, kuten ACE estäjät ja ARB: t, valinnaisena hoitona potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta. Muita verenpainelääkkeitä voidaan lisätä, jos verenpainetta ei hallita. Lisäksi siedettävyys ja haittatapahtumat, erityisesti ACE: n estäjien aiheuttaman yskän esiintyminen, tukee ARB: n käyttöä ACE: n estäjien sijaan yhdistelmähoidossa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.