Wydanie: maj 2010

Autor: William N. Levine, MD

DODAJ TEMAT DO ALERTÓW E-MAILOWYCH

Odbieraj e-maile, gdy zostaną opublikowane nowe artykuły

Podaj swój adres e-mail, aby otrzymywać e-maile, gdy zostaną opublikowane nowe artykuły.

Subskrybuj

DODANO DO ALERTÓW E-MAILOWYCH

Pomyślnie dodano Cię do alertów. Otrzymasz wiadomość e-mail, gdy zostanie opublikowana nowa zawartość.
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mailowymi

Pomyślnie dodano Cię do alertów. Otrzymasz wiadomość e-mail, gdy zostanie opublikowana nowa zawartość.
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mail
Powrót do Healio

Nie możemy przetworzyć Twojej prośby. Spróbuj ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, skontaktuj się z [email protected].
Powrót do Healio

Autor: William N. Levine, MD

Chociaż główna opcja leczenia częściowej grubości Naprawa stożka rotatorów jest leczeniem nieoperacyjnym, zwłaszcza u sportowców rzucających, zdarzają się sytuacje, w których preferowanym leczeniem jest leczenie chirurgiczne.

W ciągu ostatnich kilku dekad dowiedzieliśmy się wiele o łzach stożka rotatorów. Z badań na zwłokach wiemy, że są one bardzo powszechne, około jednej trzeciej badanych zwłok miało pęknięcie częściowej grubości. Z prac Payne’a wiemy, że są one zazwyczaj po stronie stawowej w porównaniu do strony kaletki. Wiemy również, że sportowcy górscy jako podgrupa powinni być postrzegani zupełnie inaczej – według Connora i współpracowników 40% tych bezobjawowych sportowców miało częściowe łzy w porównaniu z żadnymi łzami o niedominującej grubości. Więc jeśli wykonasz rezonans magnetyczny u sportowca znad głowy, możesz spodziewać się dużej szansy na problem z mankietem.

Pytanie brzmi, co robisz z tymi informacjami?

William N. Levine

Oceny łez

Harvey Elman jako pierwszy wprowadził klasyfikację, z której wielu nadal korzysta: stopień 1 dla łez mniejszych niż 3 mm; klasa 2 dla łez od 3 mm do 6 mm; i ocena 3 dla tych większych niż 6 mm. Innym sposobem myślenia o tych urazach jest traktowanie ich jako „wysokiej jakości” (powyżej 50% grubości) lub „niskiej jakości” (poniżej 50% grubości).

Częściowe łzy można dalej sklasyfikować jako łzy po stronie stawowej lub po stronie torebki, w których środkowy ślad jest nienaruszony i można go zobaczyć tylko od strony kaletki.

W 2001 roku Snyder wprowadził uszkodzenie częściowego zwichnięcia ścięgna powierzchni stawowej (PASTA), a Conway dodał częściową grubość powierzchni stawowej łez ścięgnistych (PAINT), specyficzny wzór łez obserwowany u osób uprawiających sporty wodne, w których zwykle znajduje się odcisk stopy. nienaruszony, ale jest to przedłużenie łzy, które jest wewnątrzwarstwowe, zaczynając od tylnej części nadgrzebieniowej i często przechodzące do infraspinatus.

Musisz zrozumieć typ pacjenta, którego leczysz, a to będzie decydować o tym, jaki rodzaj naprawy jest odpowiedni.

Poznaj swojego pacjenta

Częściowe łzy w miotaczach są różne i nie można nimi zarządzać tak samo, jak w populacji nie rzucającej. Jeśli wykonasz naprawę PASTY ścięgna-kości u 23-latka, prawdopodobnie doprowadzi to do utraty końcowej rotacji zewnętrznej i prawdopodobnie nie powróci do pożądanego poziomu sprawności.

Fizyczne badanie na częściowe łzy jest trudne, ponieważ nie ma jednego badania diagnostycznego. Pomocne może być przeniesienie Jobe z powodu wewnętrznego uderzenia. To spowoduje ból, a nie lęk, gdy ramię jest w nadmiernie wyprostowanej, uprowadzonej na zewnątrz pozycji. Ten ból ustąpi, gdy ramię znajdzie się przed ciałem. U wszystkich tych pacjentów należy przeprowadzić testy niestabilności – chociaż mogą ich nie mieć – i oczywiście badanie aSLAP powinno być zawsze wykonywane, ponieważ zmiany te często występują w połączeniu z częściowym rozdarciem mankietu u osoby znoszącej nad głową.

Ci pacjenci, którzy są zazwyczaj młodsi i biorą udział w sportach ponad głową, mogą mieć zewnętrzne oznaki uderzeniowe lub nie. Selektywne wstrzyknięcia do przestrzeni podbarkowej (uderzenie zewnętrzne) lub do stawu ramienno-ramiennego (uderzenie wewnętrzne) mogą być pomocne w rozróżnieniu, skąd bierze się ból w niejasnych sytuacjach.

Wskazania chirurgiczne

Operacja jest zwykle wskazana, jeśli ból pacjenta nie ustąpi po 3 do 6 miesiącach leczenia nieoperacyjnego, w tym modyfikacja czynności – unikanie działań napowietrznych lub wywołujących ból – stosowanie NLPZ , fizjoterapia, wzmacnianie i zastrzyki steroidowe podbarkowego lub gruczołowo-ramiennego.

Istnieje kilka opcji chirurgicznych, w tym: 1) izolacja rany; 2) oczyszczenie rany za pomocą akromioplastyki; lub 3) naprawa mankietu rotatorów.

Istnieją trzy możliwości zarządzania mankietem. Częściowe rozdarcie może zostać zamienione na pełne rozdarcie i naprawione; można przeprowadzić naprawę przez ścięgno in situ (co byłoby rozważane w przypadku zmiany PASTA u zawodnika nie rzucającego); lub naprawę wewnątrzwarstwową dla sportowca z nienaruszonym odciskiem stopy – tak zwaną zmianą PAINT.

Technika

Czy należy zdjąć nienaruszone ścięgno, a następnie naprawić całe ścięgno, wykonać naprawę przez ścięgno na miejscu lub wykonać naprawę wewnątrzwarstwową dla rzucających?

Ukończenie rozdarcia wiąże się z wycięciem potencjalnie normalnej tkanki – więc pytanie, które należy zadać, brzmi: w jakim stopniu łza jest „wysokiej jakości”. Znajomość anatomii normalnego odcisku stopy pomaga określić „stopień” zaangażowania od czasu nadgrzebieniowego odcisk środkowo-boczny wynosi od 12 do 16 mm. Dlatego jeśli jest 6 do 7 mm nienaruszonego ścięgna, czy uważamy, że jest to rozdarcie wysokiej jakości?

Najpierw identyfikuję łzę po stronie stawowej, badając ubytek, aby dowiedzieć się, jak głęboka jest łza. Oceń ślad dla odsłoniętej kości, a jeśli jest zbyt mocno odsłonięty, bezpieczniejsze i bardziej niezawodne jest po prostu przekształcenie się w łzę o pełnej grubości. Ponieważ większość końcówek sondy ma 3 mm, określenie głębokości pęknięcia jest dość proste.

Ważnym krokiem w tym miejscu jest przezskórne założenie szwu, które umożliwi ocenę łzy od strony kaletki.

Bursektomia

Techniczna perełka w tym miejscu polega na wykonaniu dokładnej kaletki maziowej, więc gdy wrócisz, aby naprawić rozdarcie, łatwiej będzie znajdź swoje szwy. Jest to również dobry moment na ocenę ścięgna i sprawdzenie, czy istnieje jakakolwiek komunikacja ze stroną kaletki maziowej.

Następnie należy wykonać starcie odcisku stopy, aby przyspieszyć gojenie, a następnie założyć szwy kotwicowe przez nienaruszone ścięgno po stronie kaletki (przez ścięgno), a rodzaj kotwicy zależy od chirurga (bioabsorbowalna, PEEK lub metal).

Podczas końcowej oceny stawu ramienno-ramiennego Levine sprawdza, czy cała łza została naprawiona i czy nie ma zapalenia błony maziowej, które może zostały pominięte wcześniej.

Zarządzanie szwami

Jeśli chodzi o zarządzanie szwami, zawsze najlepiej jest mieć dwa różne szwy kolorowe. Rutynowo używam niebieskiego szwu do przodu i pasiastego szwu z tyłu, aby pomóc w zakładaniu szwów.

Używam przezskórnego urządzenia do zakładania szwów, chociaż można użyć wielu różnych urządzeń, w tym igły podpajęczynówkowej. Typową strategią naprawy jest użycie jednej kotwicy i założenie jednego szwu z każdej pary przez cofniętą do środka łzę stawową. Następnie testuję naprawę, wyciągając wszystkie cztery szwy – jeśli szwy zostały prawidłowo założone – rząd przyśrodkowy powinien anatomicznie się zmniejszyć. Jeśli jednak rząd przyśrodkowy nie zmniejsza się, pozostałe dwie kończyny również należy przełożyć przez tkankę stawową, a następnie ponownie sprawdzić ten etap wiązania przed szyciem.

Następnie uwaga zostaje ponownie skierowana na przestrzeń podbarkową, a ponieważ wcześniej wykonano kaletek ortodontyczny, poprawia się wyraźna wizualizacja szwów, a szwy są pobierane i zawiązywane. Ważne jest, aby wrócić do stawu, aby upewnić się, że naprawa jest anatomiczna. Jest to również dobry moment, aby sprawdzić, czy nie ma zapalenia błony maziowej, które zostało odciągnięte w bok, po wykonaniu naprawy anatomicznej.

Naprawa PAINT wykorzystuje wszystkie te same aspekty techniczne, ale kotwice do szwów nie są używane, więc jest to w zasadzie naprawa tkanki miękkiej.

• Conway JE. Artroskopowa naprawa pęknięć stożka rotatorów częściowej grubości i zmian SLAP u zawodowych baseballistów. Orthop Clin North Am. 2001; 32 (3): 443-456.
• Ellman H. Diagnozowanie i leczenie niecałkowitych łez stożka rotatorów. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 64-74.
• Payne LZ, Altcheck DW, Craig EV, Warren RF. Artroskopowe leczenie częściowych pęknięć stożka rotatorów u młodych sportowców. Wstępny raport. Am J Sports Med. M1997; 25 (3): 299-305.
• William N. Levine, MD, profesor chirurgii ortopedycznej i szef medycyny sportowej, jest osiągalny w Columbia at New York-Presbyterian Hospital, 622 West 168th St., PH 11, Nowy Jork, NY, 10032; 212-305-0762 .; e-mail: [email protected].