3A: Pathway voor preventie van decubitus voor acute zorg

Achtergrond: deze tool is een voorbeeld van een klinische de relatie tussen de verschillende componenten van decubituspreventie.

Referentie: ontwikkeld door Zulkowski en Ayello (2009) in samenwerking met de New Jersey Hospital Association Pressure Ulcer Collaborative.

Gebruik: dit De tool kan door het team van de ziekenhuisafdeling worden gebruikt bij het ontwerpen van een nieuw systeem, als trainingstool voor eerstelijnsmedewerkers en als doorlopend klinisch referentietool op de units. Deze tool kan worden aangepast of er kan een nieuwe worden gemaakt om aan de behoeften van uw specifieke instelling te voldoen. Als u een proceskaart heeft opgesteld waarin uw huidige praktijken worden beschreven, kunt u die vergelijken met de gewenste praktijken die op het klinische pad worden beschreven.

Pathway ter preventie van decubitus

Bovenkant pagina

3B: Elementen van een uitgebreide huidbeoordeling

Achtergrond: dit blad vat de elementen samen van een correcte uitgebreide huidbeoordeling. U kunt ze bijvoorbeeld integreren in uw documentatiesysteem of dit blad gebruiken voor training van uw personeel.

Referentie: ontwikkeld door Boston University Research Team.

Huidtemperatuur

• De meeste clinici gebruiken de rug in plaats van de palm van hun hand om de temperatuur van de huid van een patiënt te beoordelen.
• Onthoud dat een verhoogde huidtemperatuur een teken kan zijn van koorts of dreigende huidproblemen zoals een decubitus in stadium I of een diabetische voet die op het punt staat te zweren.
• Raak de huid aan om te beoordelen of deze warm of koel is.
• Vergelijk symmetrische lichaamsdelen voor verschillen in huidtemperatuur .

Huidskleur

• Zorg ervoor dat er voldoende licht is.
• Gebruik een extra lichtbron zoals een penlight om hard te verlichten om huidgebieden zoals de hielen of het heiligbeen te zien.
• Ken de normale huidskleur van de persoon, zodat u veranderingen kunt evalueren.
• Zoek naar kleurverschillen tussen vergelijkbare lichaamsdelen, zoals links en rechts links g.
• Deponeer eventuele verkleurde gebieden om te zien of ze blancheerbaar of niet blancheerbaar zijn.
• Zoek naar roodheid of een donkere huidskleur, die duiden op infectie of verhoogde druk.
• Let op bleekheid, blozen of cyanose.
• Onthoud dat veranderingen in kleur bijzonder moeilijk te zien kunnen zijn in een donker gepigmenteerde huid.

Huidvocht

• Raak de huid aan om te zien of de huid nat of droog is, of de juiste vochtbalans heeft.
• Onthoud dat een droge huid, of xerose, ook schilferig of lichter van kleur kan lijken .
• Controleer of de huid vettig is.
• Merk op dat geweekte huid door te veel vocht ook lichter kan lijken of zacht of drassig kan aanvoelen.
• Let ook op waterdruppels op de huid. Is de huid klam?
• Bepaal of deze veranderingen gelokaliseerd of gegeneraliseerd zijn.

Huidturgor

• Om huidturgor te beoordelen, neemt u uw vingers en “knijpen” de huid nabij het sleutelbeen of de onderarm zodat de huid omhoog komt van de onderliggende structuur. Laat de huid dan los.
• Als de huid snel terugkeert naar zijn plaats, is dit een normale bevinding van de huidturgor.
• Als de huid niet terugkeert naar zijn plaats, maar blijft zitten, dit wordt ‘tenting’ genoemd en is een abnormale bevinding van de huidturgor.
• Een slechte huidturgor wordt soms aangetroffen bij personen die ouder, uitgedroogd of oedemateus zijn, of een bindweefselziekte hebben.

Huidintegriteit

• Kijk of de huid intact is zonder scheuren of openingen.
• Bepaal of de huid dik of dun is.
• Herken tekenen van pruritis, zoals excoriaties door krabben.
• Bepaal of laesies verheven of vlak zijn.
• Bepaal of de huid gekneusd is.
• Let op eventuele huidbeschadigingen.
• Als er een huidbeschadiging wordt gevonden, moet het type huidletsel worden geïdentificeerd. Aangezien er veel verschillende etiologieën van huidwonden en ulcera zijn, zal een differentiële diagnose van het huidprobleem moeten worden bepaald. Is het bijvoorbeeld een huidscheur, decubitus of door vocht veroorzaakte huidbeschadiging of letsel?

Bovenkant pagina

3C: Notitieblok voor identificatie van decubitus

Achtergrond: rapportage van abnormale huidbevindingen door verplegend personeel is van cruciaal belang voor de preventie van decubitus . Dit notitieblok kan door verpleegkundigen worden gebruikt om huidproblemen aan verpleegkundigen te melden.

Referentie: dit materiaal is afkomstig van Status Health en is aangepast voor gebruik door Mountain-Pacific Quality Health, de Medicare-organisatie voor kwaliteitsverbetering voor Montana, Wyoming, Hawaii en Alaska, onder contract met de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), een agentschap van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services. De gepresenteerde inhoud weerspiegelt niet noodzakelijk het CMS-beleid.Het werk werd uitgevoerd onder de 9e Statement of Work, MPQHF-AS-PS-09-16.

Instructies: plaats een X op elke verdachte laesie en geef het briefje aan een verpleegkundige voor follow-up van het probleem.

Bovenkant pagina

3D: de Braden-schaal voor het voorspellen van het risico op doorligwonden

Achtergrond: deze tool kan worden gebruikt om patiënten te identificeren die risico lopen op decubitus. De Braden-schaal is in 1988 ontwikkeld door Barbara Braden en Nancy Bergstrom en wordt sindsdien op grote schaal gebruikt bij de algemene volwassen patiëntenpopulatie. De schaal bestaat uit zes subschalen en de totale scores variëren van 6-23. Een lagere Braden-score duidt op een hoger risico op de ontwikkeling van decubitus. Over het algemeen geeft een score van 18 of minder de risicostatus aan.

Referentie: http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf. Overgenomen met toestemming.

Instructies: vul het formulier in door elk item te scoren van 1-4 (1 voor laag functioneringsniveau en 4 voor hoogste functioneringsniveau) voor de eerste vijf risicofactoren en 1-3 voor de laatste risicofactor.

Gebruik: gebruik dit hulpmiddel in combinatie met een klinische beoordeling om te bepalen of een patiënt risico loopt op het ontwikkelen van decubitus en plan de zorg dienovereenkomstig. Naast de algemene score moeten abnormale scores op een van de subschalen in het zorgplan worden behandeld.

Risicobeoordeling Braden Decubitus

Naam patiënt ______________________ Naam evaluator _____________________ Datum van beoordeling

Zintuiglijke waarneming vermogen om zinvol te reageren op druk- gerelateerd ongemak	1. Volledig beperkt: Reageert niet (kreunt niet, huivert of grijpt niet) op pijnlijke prikkels, vanwege een verminderd bewustzijnsniveau of sedatie. OF beperkt vermogen om pijn te voelen over het grootste deel van het lichaamsoppervlak.	2. Zeer beperkt: Reageert alleen op pijnlijke prikkels. Kan geen ongemak overbrengen, behalve door kreunen of rusteloosheid. OF heeft een sensorische beperking die het vermogen om pijn of ongemak over de helft van het lichaam te voelen beperkt.	3. Enigszins beperkt: Reageert op verbale bevelen, maar kunnen niet altijd ongemak overbrengen of moeten worden omgedraaid. OF heeft een zintuiglijke beperking die het vermogen om pijn of ongemak in 1 of 2 ledematen te voelen beperkt.	4. Geen beperking: Reageert op verbale commando’s, heeft geen sensorische beperking die het vermogen om pijn of ongemak te voelen of uit te spreken zou beperken.
Vochtigheid mate waarin de huid wordt blootgesteld aan vocht	1. Voortdurend vochtig: De huid wordt bijna constant vochtig gehouden door transpiratie, urine, enz. Vochtigheid wordt gedetecteerd telkens wanneer de patiënt wordt verplaatst of gedraaid .	2. Zeer vochtig: De huid is vaak, maar niet altijd, vochtig. Linnengoed moet minstens één keer per dienst worden verschoond.	3. Af en toe vochtig: De huid is af en toe vochtig, waardoor het linnengoed ongeveer één keer per dag moet worden verschoond.	4. Zelden Vochtig: De huid is meestal droog, linnengoed hoeft alleen regelmatig te worden vervangen.
Activiteit mate van lichamelijke activiteit	1. Bedvast: Bedlegerig.	2. Stoeltjesvast: De mogelijkheid om te lopen ernstig beperkt of afwezig. Kan het gewicht niet dragen en / of moet in stoel of rolstoel worden ondersteund.	3. Loopt af en toe: Loopt af en toe overdag, maar voor zeer korte afstanden, met of zonder hulp. Brengt het grootste deel van elke dienst in bed of stoel door.	4. Loopt vaak: Loopt minstens twee keer per dag buiten de kamer en binnen de kamer minstens één keer per 2 uur als we wakker zijn.
Mobiliteit mogelijkheid om de lichaamspositie te veranderen en te controleren	1. Volledig immobiel: Brengt zonder hulp zelfs geen kleine veranderingen aan in de positie van het lichaam of de ledematen.	2. Zeer beperkt: Maakt af en toe kleine veranderingen in de positie van het lichaam of de ledematen, maar kan niet zelfstandig frequente of significante veranderingen aanbrengen.	3. Licht beperkt: Maakt regelmatig, hoewel kleine veranderingen in de positie van het lichaam of de ledematen onafhankelijk.	4. Geen beperkingen: Maakt grote en frequente veranderingen van positie zonder hulp .
Voeding gebruikelijk patroon van voedselinname	1. Zeer slecht: Eet nooit een complete maaltijd. Eet zelden meer dan 1/3 van het aangeboden voedsel. Eet 2 porties of minder proteïne (vlees of zuivelproducten) per dag. Neemt vloeistoffen slecht op. Neemt geen vloeibaar voedingssupplement. OF is NPO en / of wordt langer dan 5 dagen op heldere vloeistoffen of infuus gehouden.	2. Waarschijnlijk onvoldoende: Eet zelden een volledige maaltijd en eet doorgaans slechts ongeveer 1 / 2 van elk aangeboden voedsel. Eiwitinname omvat slechts 3 porties vlees of zuivelproducten per dag. Neem af en toe een voedingssupplement. OF krijgt minder dan de optimale hoeveelheid vloeibaar dieet of sondevoeding.	3. Voldoende: Eet meer dan de helft van de meeste maaltijden. Eet in totaal 4 porties proteïne (vlees, zuivelproducten) per dag. Weigert af en toe een maaltijd, maar neemt meestal een supplement als dat wordt aangeboden. OF volgt een sondevoeding of TPN-regime dat waarschijnlijk aan de meeste voedingsbehoeften voldoet.	4. Uitstekend: Eet het grootste deel van elke maaltijd. Weigert nooit een maaltijd. Eet gewoonlijk in totaal 4 of meer porties van vlees en zuivelproducten. Eet af en toe tussen maaltijden door. Vereist geen suppletie.
Wrijving en afschuiving	1. Probleem: Vereist matige tot maximale hulp bij het verplaatsen. Volledig tillen zonder tegen platen te schuiven is onmogelijk. Glijdt vaak naar beneden in bed of stoel en vereist regelmatig herpositioneren met maximale assistentie. Spasticiteit, contracturen of agitatie leiden tot bijna constante wrijving.	2. Potentieel probleem: Beweegt zwak of vereist minimale hulp. Tijdens een beweging schuift de huid waarschijnlijk tot op zekere hoogte tegen lakens, stoel, veiligheidsgordels of andere apparaten. Behoudt meestal een relatief goede positie in stoel of bed, maar glijdt af en toe naar beneden.	3. Geen schijnbaar probleem: Beweegt zelfstandig in bed en stoel en heeft voldoende spierkracht om volledig op te tillen tijdens Actie. Behoudt te allen tijde een goede positie in bed of stoel.

Bovenkant pagina

3E: Norton-schaal

Achtergrond: dit tool kan worden gebruikt om patiënten te identificeren die risico lopen op decubitus. De Norton-schaal is ontwikkeld in de jaren zestig en wordt veel gebruikt om het risico op decubitus bij volwassen patiënten te beoordelen. De vijf subschaalscores van de Norton-schaal worden bij elkaar opgeteld voor een totale score die varieert van 5-20. Een lagere Norton-score duidt op een hoger risico op de ontwikkeling van decubitus. Over het algemeen geeft een score van 14 of minder de risicostatus aan.

Referentie: Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. Een onderzoek naar geriatrische verpleegproblemen in het ziekenhuis. Londen, VK: National Corporation for the Care of Old People (nu het Centre for Policy on Aging); 1962. Overgenomen met toestemming.

Instructies: Vul het formulier in door elk item een score van 1-4 te geven. Plaats 1 voor laag functioneren en 4 voor functioneren op het hoogste niveau.

Gebruik: gebruik deze tool in combinatie met klinische beoordeling om te bepalen of een patiënt risico loopt op het ontwikkelen van decubitus.

Fysieke toestand		Geestelijke toestand		Activiteit		Mobiliteit		Incontinent		Totale score
Goed	4	Waarschuwing	4	Ambulant	4	Vol	4	Niet	4
Redelijk	3	Apathisch	3	Walk-help	3	Enigszins beperkt	3	Incidenteel	3
Slecht	2	Verward	2	Stoelgebonden	2	Zeer beperkt	2	Meestal urine	2
Heel slecht	1	Stupor	1	Stupor	1	Immobiel	1	Dubbel	1

Bovenkant pagina

3F: Zorgplan

Achtergrond: Het is van cruciaal belang om een zorgplan te ontwikkelen dat specifiek is voor de behoeften van elke individuele patiënt. Deze tool is een voorbeeld van een zorgplan dat specifieke voorbeelden geeft van acties die moeten worden uitgevoerd om aan de behoeften van de patiënt te voldoen. Dit voorbeeld is gebaseerd op de risicobeoordeling door decubitus die is vastgelegd met de Braden-schaal.

Referentie: Ontwikkeld door Zulkowski, Ayello en Berlowitz (2010). Gebruikt met toestemming.

Instructies: deze tool bevat voorbeelden van interventies die in aanmerking kunnen komen voor specifieke scores op elke Braden-subschaal, samen met de verpleegkundige en gecertificeerde verpleegkunde Verantwoordelijkheden van de assistent (CNA) voor zorgverlening Deze moeten worden afgestemd op de behoeften van uw patiënt en worden gebruikt als voorbeelden van hoe alle niveaus van het personeel van de afdeling verantwoordelijk zijn voor de preventie van decubitus.