I. Probleem / conditie.

Ontoereikende doorbloeding van de extremiteiten verwijst naar een verminderde arteriële bloedstroom naar de extremiteiten. Dit kan het gevolg zijn van een plotselinge embolische gebeurtenis die de arteriële stroom blokkeert, of een chronisch obstructief proces dat leidt tot een verminderde arteriële stroom naar de extremiteiten.

A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?

Een bruikbare methode om de differentiële diagnose te formuleren voor onvoldoende perfusie naar de extremiteiten, is categoriseren naar het begin van de symptomen. Deze sectie is georganiseerd op basis van belangrijke ziekteprocessen gevolgd door de etiologieën van onvoldoende perfusie tot de extremiteiten die onder elke categorie vallen.

Acuut begin

Embolische voorvallen:

• Septische embolieën

• Plaque-ruptuur met distale embolisatie

• Blue-toe-syndroom

• Cholesterolembolie-syndroom

• Trombo-embolische voorvallen: hyperhomocysteïnemie, antifosfolipide-antilichaamsyndroom, atriumfibrilleren

Systemische gebeurtenissen:

• Distributieve shock

• Cardiogene shock

• Endocarditis

Trauma:

• Compartimentsyndroom

Iatrogene gebeurtenissen:

• Hartkatheterisatie

• Chirurgische ligatie / snijwonden

Verraderlijk begin

• Perifere arteriële aandoening

• Athrosclerotische trombose – mechanismen omvatten:

  Progressieve atherosclerotische vernauwing van een slagader,met als gevolg een lage doorstroming, stasis en eventuele trombose

  Intraplaque bloeding en lokale hypercoagulabiliteit

• Vasculitis

• Abdominaal aorta-aneurysma

• Thoracale aortadissectie

• Halsslagaderaandoening

• Veneuze stasis

  Gemeenschappelijk iliacaal compressiesyndroom

• Met mycotisch aneurysma geïnfecteerd aneurysma veroorzaakt door schimmels

• Lokaal massa-effect

  Massa’s van zacht weefsel – bijv. Sarcoom

B. Beschrijf een diagnostische benadering / methode voor de patiënt met dit probleem.

Vaak kan de diagnose worden gesteld door middel van een zorgvuldige anamnese en lichamelijk en bevestigd worden met een minimum aan tests. In dit hoofdstuk zullen we ons concentreren op het verkrijgen van een nauwkeurige geschiedenis en het uitvoeren van correcte fysieke examenmanoeuvres om de juiste tests te begeleiden en de diagnose te stellen.

Historische informatie die belangrijk is bij de diagnose van dit probleem.

De belangrijkste eerste vraag die de patiënt moet stellen, is de timing van het optreden van de symptomen.

Tijdstip van aanvang

Acute ischemie van de ledematen – een plotselinge afname van de ledemaatperfusie die een potentiële bedreiging voor de levensvatbaarheid van een ledemaat die zich manifesteert door ischemische rustpijn, ischemische ulcera en / of gangreen, bij patiënten die zich binnen 2 weken na een acute gebeurtenis presenteren.

Kritieke ischemie van ledematen is dezelfde aandoening, behalve dat deze term gereserveerd voor patiënten die meer dan 2 weken na een gebeurtenis aanwezig zijn en per definitie chronisch zijn.

Als de patiënt plotseling symptomen had en zich acuut presenteert, heeft hij of zij waarschijnlijk een dringende interventie nodig, aangezien er is niet voldoende tijd geweest voor de ontwikkeling van een onderpandschip.

Ascerta in de timing, locatie en kwaliteit van symptomen

• Tijdens het lopen en ontlast door rust (claudicatio intermittens)

• Rustpijn in benen

• Locatie van pijn:

  Billen, dijen, kuit, voet, armen

  Borst of rug

  Nek, kaak of bovenrug

  Pulserend gevoel in de buik

  Plotseling begin van lage rugpijn of buikpijn

  Hoesten, heesheid of moeite met ademhalen

Verkrijg een volledige medische geschiedenis in het verleden

Het verkrijgen van een volledige medische geschiedenis in het verleden is altijd verstandig, er zijn comorbiditeiten van speciale betekenis. Deze omvatten:

• Diabetes

• Hypertensie

• Hyperlipidemie

• Roken

• Gevorderde leeftijd

• Obesitas

• Gemengde bindweefselaandoeningen

• Vasculitis

• Syfillie

• Tuberculose

• Immuungecompromitteerde toestand

Comorbiditeiten

Als de patiënt zich met symptomen die duiden op onvoldoende doorbloeding van de armen, omvatten comorbiditeiten van bijzonder belang:

De ziekte van Buerger (trombangiitis obliterans)

De ziekte van Takayasu

De ziekte van Raynaud

Systemische lupus erythematose

Reumatoïde artritis

Sclerodermie

Stralingstherapie voor borstkanker

Fysieke onderzoeksmanoeuvres die waarschijnlijk nuttig bij het diagnosticeren van de oorzaak van dit probleem.

Inspectie omvat het beoordelen van:

Bleekheid bij het heffen van het been

Verkleuring van distale ledematen

Atrofische huid

Verminderde nagelgroei

Ulceraties – meestal boven botuitsteeksels / traumagebieden

Gangreen

Palpatie moet beoordelen op:

Gevoeligheid van de aangedane extremiteit

Polsloosheid (geef precies aan waar u pulsen moet zoeken):

• Afwezige dorsalis pedis OF afwezigheid van posterieure tibialispulsen is niet ongebruikelijk, afwezigheid van BEIDE is zeer suggestief voor arteriële aandoeningen.

• Palpeer de femorale, popliteale en dorsalis pedis en posterieure tibialis pulsen in beide benen

• Palpeer de brachiale (ofwel in de antecubitale fossa of tussen de biceps en triceps spieren meer proximaal in de mediale arm), ulnaire en radiale pulsen.

• Expansiel femoraal pulsatie (verwijde arteriële pulsatie waarbij de wanden lateraal uitzetten bij elke slag) is diagnostisch voor vals e aneurysmavorming na punctie van de dijbeenslagader tijdens hartkatheterisatie.

Pulserende massa in de buik

Palpeer de huidtemperatuur in vergelijking met de andere extremiteit op hetzelfde niveau ( d.w.z voet tot voet, niet voet tot kuit)

Auscultatie voor bruits:

Iliacale kneuzingen zijn hoorbaar boven de inguinale plooi

Femorale kneuzingen zijn hoorbaar in de dij:

• Een femorale vrucht die hoorbaar is tijdens systole en diastole is diagnostisch voor arterioveneuze fistels (na punctie van de femorale arterie bij hartkatheterisatie), Popliteale kneuzingen (achter de knie)

Luister waar mogelijk naar femorale kneuzingen en palpeer de pulsen in beide benen voorafgaand aan hartkatheterisatie om een basislijn voor de patiënt vast te stellen.

Volledige occlusie van het bloedvat maakt de vrucht verdwijnen

Andere fysieke examenmanoeuvres:

Neurologisch onderzoek kan kracht en sensatie bilateraal beoordelen.

Veneuze vultijd:

• Zoek een prominente ader in de voet. Hef de poot gedurende 1 minuut boven de tafel op 45 graden. De patiënt gaat dan rechtop zitten en bungelt zijn been over de zijkant van de tafel, en de arts geeft aan hoe lang het duurt voordat de ader boven het huidniveau uitkomt. Tijden van meer dan 20 seconden worden als abnormaal beschouwd.

Meting van de enkel-brachiale index (ABI):

• De verhouding van de bloeddruk ter hoogte van de enkel en de arm (< 0.9 is indicatief voor arteriële ziekte van de onderste extremiteit)

• Meting van het bloed druk segmentaal langs de armen

Bevindingen van lichamelijk onderzoek die niet zo nuttig zijn:

Capillaire hervultijd, haarloze ledematen zijn diagnostisch niet zo nuttig.

Laboratorium-, radiografische en andere tests die waarschijnlijk nuttig zijn bij het diagnosticeren van de oorzaak van dit probleem.

Laboratoriumstudies:

• Lipidenpanel

• Homocysteïne

• Lupus-antistollingsmiddel

• Bloedculturen inclusief schimmelculturen

Beeldvormingsonderzoeken van aangedane extremiteiten:

• Arteriële duplex-echografie

• Magnetische resonantie-angiografie (MRA)

• Computertomografie (CT)

• Angiografie

• Arteriografie

• Abdominale echografie

• CT buik

• Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) in buik

• Echocardiografie

Elektrocardiogram (ECG)

Als de bovenste ledematen betrokken zijn:

• Röntgenfoto’s van de borst en nek

C. Criteria voor het diagnosticeren van elke diagnose in de bovenstaande methode.

Wanneer de symptomen plotseling optreden, omvatten de criteria voor het diagnosticeren van embolische voorvallen polsloosheid en bleekheid van de aangedane extremiteit, ischemie van het eindorgaan treedt op, embolische voorvallen zijn het meest waarschijnlijk. Als het afgesloten vat groot genoeg is, kan de occlusie worden gezien op MRA- of CT-angiogram, die beide vaker worden gedaan dan arteriografie.

• Septische embolieën (+ bloedculturen / + / – vegetatie op linker hartkleppen)

• Plaquescheuring met distale embolisatie (verhoogd cholesterol, rookgeschiedenis, recente instrumentatie van dijbeenslagader voor hartkatheterisatie)

• Blue-toe-syndroom (teen wordt plotseling blauw en ischemisch door plotselinge afsluiting van een eindslagader)

• Cholesterolembolie-syndroom

• Trombo-embolische voorvallen (dit zijn de twee meest voorkomende etiologieën voor arteriële trombo-embolische voorvallen)

• Hyperhomocysteïnemie (verhoogde homocysteïnespiegels)

• Antifosfolipide-antilichaamsyndroom (+ Lupus-anticoagulans tweemaal gevonden in een tijdsperiode)

• Boezemfibrilleren met onregelmatig ritme bij auscultatie van het hart en afib gezien op ECG

Compartimentsyndroom wil Ik heb zwelling van de extremiteiten en antecedent trauma in de geschiedenis.

Embolisatie van plaque of sluitapparaat na hartkatheterisatie zal dezelfde criteria omvatten als hierboven voor het diagnosticeren van embolische voorvallen, waarbij de hartkatheterisatie voorafgaat aan het begin van symptomen.

Ligatie of scheurvorming van een slagader heeft ischemie (als ligatie) of zwelling (als bloeding optreedt door scheuring) en antecedente chirurgische ingreep.

De criteria die worden gebruikt om een diagnose te stellen van onvoldoende doorbloeding van de ledematen met een sluipend begin, verschillen enigszins van de criteria die worden gebruikt om voor acute etiologieën vanwege de chronische effecten op de extremiteit. De criteria voor elk van de diagnoses variëren enigszins, en zullen daarom voor elke diagnose afzonderlijk worden onderzocht.

Perifere arteriële aandoening

Geschiedenis:

De symptomen van de patiënt zullen toenemen gedurende een chronisch beloop

Pijn treedt op tijdens het lopen en wordt verlicht door rust genaamd claudicatio intermittens

Rust Pijn in de benen treedt op bij progressie van de ziekte, en het kan nodig zijn dat patiënten de voet de zijkant van het bed om te slapen

De locatie van de pijn kan helpen bij het bepalen van het niveau van de laesie:

◦ Billen, dijen, kuit (betekent aorto-iliacale ziekte)

◦Kalf (duidt op femoropopliteale ziekte)

◦Geen pijn of voetpijn (peroneotibiale ziekte)

◦Armen kunnen ook betrokken zijn: Armblaudicatio kan worden veroorzaakt door haar te kammen, te wassen haar of hefarmen (niet verwarren met hypothyreoïdie en PMR); Armblaudicatie kan in verband worden gebracht met zwaarte, zwakte of krampen in de arm.

Onderzoek:

Atrofische huid, verminderde nagelgroei, verminderde pulsen, bleekheid bij het heffen van het been, een donkere roodheid bij afhankelijkheid , ulceraties boven botuitsteeksels / traumagebieden.

Ernstige gevallen kunnen zich ontwikkelen tot gangreen van de distale extremiteit die zich proximaal kan verspreiden.

Tedere, koele extremiteit

Patiënten zullen een langere veneuze vultijd hebben en een verminderde ABI.

In de armen zal de bloeddruk dalen naarmate u distaal verder gaat en segmentale bloeddruk neemt.

Laboratoriumstudies / beeldvorming:

• Verhoogd cholesterol kan aanwezig zijn

• Een arteriële duplex zal een verminderde bloedtoevoer naar het getroffen gebied laten zien en zal collaterale bloedvaten vertonen, indien aanwezig, en is een examen dat de voorkeur heeft boven CTA of MRA vanuit een oogpunt van tijd en kosteneffectiviteit.

Relevante comorbiditeiten:

Hypertensie

Diabetes

Hyperlipidemie

Roken

Gevorderde leeftijd

Obesitas

Arteriële trombose

Heeft dezelfde diagnostische criteria als hierboven, behalve dat de beeldvormende onderzoeken een volledig afgesloten vat zodra trombose optreedt. Dit gebeurt vaak zonder dat de patiënt de timing van de daadwerkelijke trombose beseft, omdat er zich in de loop van de tijd collaterale vaten hebben gevormd.

Abdominaal aorta-aneurysma

Geschiedenis:

• De aanwezigheid van een pulserend gevoel in de buik kan de arts wijzen op de aanwezigheid van een abdominaal aorta-aneurysma (AAA).

• Plotseling optreden van lage rug- of buikpijn kan duiden op een dreigende breuk van een AAA.

Examen:

• Pulserende massa in de buik

Beeldvorming:

• Abdominale echografie heeft de voorkeur vanwege tijdwinst en kosteneffectiviteit, MRI en CT-buik zijn ook diagnostische tests.

Relevante comorbiditeiten (meest relevant):

• Roken

• Gevorderde leeftijd

Thoracaal aorta-aneurysma

Geschiedenis:

• Pijn op de borst, bovenrug, nek en / of kaak

• Hoesten, heesheid of moeite met ademhalen

Examen:

Er is geen specifiek examen f aanwijzingen om het thoracale aorta-aneurysma te helpen diagnosticeren

Beeldvorming:

• Echo, cardiale MRI

Relevante comorbiditeiten

• Hypertensie

• Vasculitis

• Gemengde bindweefselaandoeningen

• Syphillis

• Tuberculose

Mycotisch aneurysma

Zal, afhankelijk van de locatie, vergelijkbare presentaties hebben als hierboven beschreven aneurysma’s met een pijnlijke, pulserende massa in de setting van systemische infectie. Het treedt op als gevolg van impactie van een septische embolie en compliceert gewoonlijk bacteriële endocarditis. Ondanks de naam worden ze meestal veroorzaakt door bacteriële infecties.

Lokaal massa-effect van weke delen massaloos (dwz sarcoom)

Geschiedenis en lichamelijk zullen vergelijkbaar zijn met andere diagnoses met een sluipend begin, maar beeldvorming zal de massa en externe arteriële compressie onthullen met anderszins gepatenteerde vaten.

D. Overmatig gebruikte of “verspilde” diagnostische tests die verband houden met de evaluatie van dit probleem.

Te vaak volstaat een eenvoudige echografie of arteriële duplexstudie en wordt beeldvorming verkregen met CT en MRI met het risico van contrast administratie.

A. Beheer van klinische problemen Ontoereikende perfusie tot de extremiteiten.

Acuut begin van symptomen en polsloosheid vereisen dringend overleg door een vaatchirurg.

Als acute of kritieke ischemie van de ledematen aanwezig is, toediening van heparine (bolus op basis van gewicht gevolgd door uurtarief op basis van gewicht) wordt aangegeven met een PTT-streefwaarde tussen 60-80.

Voor grote AAA of TAA is ook chirurgische consultatie vereist – deze onderwerpen worden uitgebreider besproken.

Anders wordt het beheer van risicofactoren zoals cholesterol, hypertensie, diabetes, obesitas is geïndiceerd.

B. Veelvoorkomende valkuilen en bijwerkingen van de behandeling van dit klinische probleem.

De meest voorkomende valkuil is het gebrek aan tijdige herkenning van echte polsloosheid. Als een pols niet kan worden gepalpeerd, moet deze worden gehoord met een dopplermachine aan het bed. Vaak verwart de onderzoeker zijn eigen polsslag met die van de patiënt. Om deze veelgemaakte fout te vermijden, tel de polsslag die u voelt en vergelijk deze met uw eigen polsslag (de halsslagader is hiervoor handig), aangezien deze bijna altijd anders zou moeten zijn.

Afgezien van de toediening van heparine als een tijdelijke maatregel is chirurgische ingreep de steunpilaar van de behandeling. Medicijnen zijn zelden effectief op de lange termijn. Wijziging van risicofactoren kan de progressie van de ziekte voorkomen.