Uitgave: mei 2010

Door William N. Levine, MD

VOEG ONDERWERP TOE AAN E-MAILALERTS

Ontvang een e-mail wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op

Geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst.

Abonneren

TOEGEVOEGD AAN E-MAILALERTS

U heeft met succes toegevoegd aan uw waarschuwingen. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren

Je bent succesvol toegevoegd aan je alerts. U ontvangt een e-mail wanneer er nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren
Terug naar Healio

We konden uw verzoek niet verwerken. Probeer het later opnieuw. Als u dit probleem blijft houden, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

door William N. Levine, MD

Hoewel de belangrijkste behandelingsoptie voor partiële dikte Rotatormanchetreparatie is niet-operatieve behandeling, vooral voor de werpende atleet, er zijn gevallen waarin chirurgische behandeling de voorkeur heeft.

We hebben de afgelopen decennia veel geleerd over rotator cuff-scheuren. Uit kadaveronderzoeken weten we dat ze heel vaak voorkomen, ongeveer een derde van de bestudeerde kadavers had een gedeeltelijke scheurdikte. We weten uit het werk van Payne dat ze zich meestal aan de gewrichtskant bevinden in vergelijking met de bursale kant. We weten ook dat atleten boven het hoofd als een subgroep, volledig anders bekeken moeten worden – 40% van deze asymptomatische atleten had ofwel gedeeltelijk dikke tranen vergeleken met geen enkele in hun niet-dominante schouders, aldus Connor en collega’s. Dus als u een MRI krijgt bij een atleet boven het hoofd, kunt u verwachten dat er een goede kans is op een manchetprobleem.

De vraag is wat doe je met die informatie?

William N. Levine

Traancijfers

Harvey Elman introduceerde voor het eerst de classificatie die velen vandaag de dag nog steeds gebruiken: klasse 1 voor scheuren van minder dan 3 mm; graad 2 voor scheuren van 3 mm tot 6 mm; andgrade 3 voor degenen groter dan 6 mm. De andere manier om over deze verwondingen na te denken, is door ze te beschouwen als “hoogwaardig” (meer dan 50% dikte) of “laagwaardig” (minder dan 50% dikte).

Gedeeltelijke scheuren kunnen verder worden geclassificeerd als articulaire zijdige orbursale scheuren, waarbij de mediale voetafdruk intact is en u deze alleen vanaf de bursale zijde kunt zien.

In 2001 introduceerde Snyder de partiële articulaire oppervlaktepeesavulsie (PASTA) laesie, en Conway voegde partiële dikte articulaire oppervlaktepeesachtige (PAINT) tranen toe, een specifiek traanpatroon dat te zien is bij bovenatleten waarbij de intact, maar het is een verlenging van een oor dat intra-laminair is, beginnend bij het achterste deel van de supraspinatus en vaak overgaand in de infraspinatus.

U moet het type patiënt dat u behandelt begrijpen en dat zal bepalen welk type reparatie geschikt is.

Ken uw patiënt

Gedeeltelijke tranen bij werpers zijn verschillend en kunnen niet op dezelfde manier worden beheerd als in de niet-werpende populatie. Als je een PASTA-reparatie van pees tot bot uitvoert bij een 23-jarige, zal dat waarschijnlijk leiden tot verlies van terminale externe rotatie en zullen ze waarschijnlijk niet terugkeren naar het gewenste prestatieniveau.

Het fysieke examen voor gedeeltelijke tranen is een uitdaging, aangezien er niet één test is die diagnostisch zal zijn. De Jobe-verhuizing voor interne botsing kan nuttig zijn. Dat zal pijn veroorzaken, geen angst, wanneer de arm zich in de hypergestrekte, geabduceerde extern gedraaide positie bevindt. Die pijn gaat weg als de arm voor het lichaam wordt gebracht. Bij al deze patiënten moeten instabiliteitstesten worden uitgevoerd – hoewel ze deze misschien niet hebben – en natuurlijk moet altijd een SLAP-onderzoek worden uitgevoerd, aangezien deze laesies vaak worden gevonden in combinatie met een gedeeltelijke scheur in de manchet in de bovenatleet.

Deze patiënten, die meestal jonger zijn en aan overheadsporten deelnemen, kunnen al dan niet tekenen van externe botsing vertonen. Selectieve injecties in de subacromiale ruimte (externe botsing) of in het glenohumerale gewricht (interne botsing) kunnen nuttig zijn om te onderscheiden waar de pijn vandaan komt in onduidelijke situaties.

Chirurgische indicaties

Chirurgie is meestal geïndiceerd als de pijn van de patiënt niet wordt verlicht door 3 tot 6 maanden niet-operatieve behandeling, inclusief activiteitsverandering – vermijden van overhead of pijn veroorzakende handelingen – NSAID-gebruik , fysiotherapie, versterking en subacromiale orglenohumerale steroïde-injecties.

Er zijn verschillende chirurgische opties, waaronder: 1) debridement-inisolatie; 2) débridement met een acromioplastiek; of 3) reparatie van de rotatormanchet.

Er zijn drie opties om de manchet te beheren. De gedeeltelijke scheur kan worden omgezet in een volledige scheur en gerepareerd; een trans-pees in-situ reparatie kan worden uitgevoerd (wat zou worden overwogen voor een PASTA-laesie bij een niet-werpende atleet); of een intra-laminaire reparatie voor de atleet met een intacte voetafdruk – de zogenaamde PAINT-laesie.

De techniek

Moet je een intacte pees verwijderen en vervolgens de hele pees repareren, een transpees ter plaatse repareren of een intra-laminaire reparatie uitvoeren voor werpers?

Het voltooien van de traan omvat het wegsnijden van mogelijk normaal weefsel – dus de vraag die moet worden gesteld is hoe “hoogwaardig” de traan is. Kennis van de normale anatomie van de voetafdruk helpt om de “graad” van betrokkenheid te bepalen sinds de supraspinatus mediale laterale voetafdruk is 12 tot 16 mm. Daarom, als er 6 tot 7 mm intacte pees is, beschouwen we het dan als een hoogwaardige scheur?

Ten eerste identificeer ik de articulaire scheur door het defect te onderzoeken om een idee te krijgen van hoe diep de scheur is. Beoordeel de voetafdruk voor blootliggend bot en als er te veel wordt blootgesteld, is het veiliger en betrouwbaarder om gewoon om te zetten in een scheur met een volledige dikte. Aangezien de meeste sondetips 3 mm zijn, is het redelijk recht naar voren om de diepte van de scheur te bepalen.

Een belangrijke stap op dit punt is het percutaan plaatsen van een markeringsnaald waardoor de bursale zijde van de scheur kan worden beoordeeld.

Bursectomie

Een technische parel op dit punt is om een grondige bursectomie uit te voeren, dus als je teruggaat om de scheur te repareren, is het gemakkelijker om vind je hechtingen. Dit is ook een goed moment om de pees te beoordelen en te kijken of er communicatie is met de bursale zijde.

Vervolgens moet de voetafdruk worden afgeschuurd om de genezing te bevorderen. hechtankers kunnen dan door de intacte bursale pees (transpees) worden geplaatst en het type anker is chirurgafhankelijk (bioabsorbeerbaar, PEEK of metaal).

Bij de laatste evaluatie van het glenohumerale gewricht controleert Levine of de hele scheur is gerepareerd en of er synovitis is zijn eerder gemist.

Hechtingsbeheer

In termen van hechtingsbeheer is het altijd het beste om twee verschillende kleuren hechtingen te hebben. Bij routine gebruik ik de blauwe hechtdraad anterieur en een gestreepte hechtdraad posterieur om te helpen bij het beheer van de hechtingen.

Ik gebruik een percutaan geplaatst hechtdraad-shuttle-apparaat, hoewel een aantal verschillende apparaten, waaronder een spinale naald, kunnen worden gebruikt. De typische reparatiestrategie is om één anker te gebruiken en één hechtdraad van elk paar wordt door de mediaal teruggetrokken articulaire scheur geplaatst. Vervolgens test ik de reparatie door aan alle vier de hechtingen te trekken – als de hechtingen op de juiste manier zijn geplaatst – moet de themarij anatomisch verkleinen. Als de mediale rij echter niet kleiner wordt, moeten de andere twee ledematen ook door het gewrichtsweefsel worden geplaatst en moet deze stap vóór de hechting opnieuw worden gecontroleerd.

Vervolgens wordt de aandacht opnieuw gericht op de subacromiale ruimte en omdat eerder een forse bursectomie is uitgevoerd, wordt een duidelijke visualisatie van de hechtingen verbeterd en worden de hechtingen teruggehaald en vastgemaakt. Het is belangrijk om terug in het gewricht te gaan om er zeker van te zijn dat de reparatie anatomisch is. Dit is ook een goed moment om te controleren op synovitis waaraan lateraal is getrokken nu een anatomische reparatie is uitgevoerd.

De PAINT-reparatie maakt gebruik van dezelfde technische aspecten, maar hechtankers worden niet gebruikt, dus het is in feite een reparatie van zacht weefsel.

• Conway JE. Arthroscopisch herstel van scheuren in rotatormanchet met gedeeltelijke dikte en SLAP-laesies bij professionele honkbalspelers. Orthop Clin North Am. 2001; 32 (3): 443-456.
• Ellman H. Diagnose en behandeling van onvolledige scheuren in de rotator cuff. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254: 64-74.
• Payne LZ, Altcheck DW, Craig EV, Warren RF. Arthroscopische behandeling van partiële rotatormanchetscheuren bij jonge atleten. Een voorlopig rapport. Ben J Sports Med. M1997; 25 (3): 299-305.
• William N. Levine, MD, hoogleraar orthopedische chirurgie en hoofd van de sportgeneeskunde, kan worden bereikt in Columbia in het New York-Presbyterian Hospital, 622 West 168th St., PH 11, New York, NY, 10032; 212-305-0762 .; e-mail: [email protected].