Management van patiënten met een gemiddelde MELD-score
In veel landen hebben patiënten met een MELD-score tussen 18 en 25 moeite om toegang te krijgen tot levertransplantatie. De wachttijd voor deze patiënten is lang en kan meer dan 1 jaar bedragen, met een risico op acute verslechtering van hun leveraandoening. Het standpunt van de meeste agentschappen voor het delen van organen is dat patiënten transplantatie krijgen aangeboden zodra de MELD-score stijgt. Sommige patiënten kunnen echter snel achteruitgaan en overlijden na een nieuwe gastro-intestinale bloeding of een septische shock. De andere optie, die nog niet is overwogen door agentschappen voor het delen van organen, is om deze patiënten extra punten toe te kennen met betrekking tot de wachttijd op de lijst, rekening houdend met het natuurlijke verloop van levercirrose. We vinden het logisch om dergelijke patiënten de mogelijkheid te bieden om hun prioriteit op de wachtlijst te verhogen. Gedurende deze wachttijd dienen patiënten in de best mogelijke conditie te worden gehouden tot de transplantatie, waarbij ze regelmatig worden gevolgd door het transplantatiecentrum of het verwijzende centrum. Hiervoor moeten verschillende maatregelen worden genomen, namelijk: (1) bij patiënten met cirrose van het hepatitis C-virus moet een antivirale behandeling met interferonvrije directe antivirale middelen worden besproken; (2) patiënten moeten regelmatig worden gescreend met Doppler-echografie van de lever op het ontstaan van HCC; (3) preventie van gastro-intestinale bloeding door routinematige endoscopie moet worden uitgevoerd; en (4) patiënten met refractaire ascites moeten worden behandeld met TIPS of iteratieve paracentese om ondervoeding en andere complicaties van refractaire ascites te voorkomen. Bovendien is aangetoond dat fysieke activiteit tijdens de wachttijd gunstig is voor de patiënt en zijn VO2 kan verbeteren.
Behandeling van patiënten met HCC
Patiënten met HCC met gedecompenseerde levercirrose hebben mogelijk toegang tot transplantatie via de MELD-score. De meeste patiënten met HCC op de wachtlijst hebben echter een gecompenseerde levercirrose en een lage MELD-score. Deze patiënten kunnen dus geen toegang krijgen tot levertransplantatie via de MELD-score. Daarom zullen patiënten met HCC op de wachtlijst punten verdienen op basis van de grootte van de tumor en het aantal knobbeltjes, evenals de wachttijd. Er zijn enkele verschillen tussen landen, maar het principe is sterk vergelijkbaar. In het algemeen worden geen extra punten gegeven voor TNM1-tumoren (een enkele knobbel kleiner dan 2 cm) waar andere strategieën dan levertransplantatie de voorkeur verdienen (d.w.z. percutane radiofrequentie, chirurgische resectie). Patiënten met TNM2-tumoren zullen daarentegen punten verdienen met wachttijd. De tijd tussen opname en transplantatie hangt af van het aantal punten dat aan deze patiënten wordt toegekend en kan variëren naargelang het beleid van de organen die de organen delen. Tijdens deze periode dienen de centra een strategie te hebben om de tumorgroei te beperken of te verminderen om uitval van de wachtlijst te voorkomen. Het is aangetoond dat een overbruggingstherapie voor HCC noodzakelijk is bij verwachte wachttijden van meer dan 6 maanden. De behandeling van HCC tijdens deze periode kan een dubbel doel hebben; ten eerste om de grootte en het aantal actieve tumoren te verminderen om patiënten binnen de criteria voor transplantatie te plaatsen (downstaging van de tumor) en ten tweede om tumorprogressie te verminderen en te voorkomen. De behandelingsstrategieën voor HCC kunnen percutane radiofrequentie, chirurgische resectie van sommige tumorknobbeltjes, transarteriële chemo-embolisatie en, in sommige gevallen, sorafenib omvatten. De behandelingen kunnen worden gecombineerd volgens het type en het verloop van HCC. Ondanks deze strategieën zullen sommige patiënten van de lijst afvallen vanwege de progressie van HCC buiten de criteria voor transplantatie. De drie belangrijkste slechte prognosefactoren bij patiënten met HCC zijn de regelmatige toename van AFP, een AFP-niveau van meer dan 1000 ng / ml en de invasie van de poortader door de tumor. Deze factoren kunnen een contra-indicatie worden voor levertransplantatie vanwege het hoge risico op recidief na levertransplantatie.
Staat er concurrentie op de wachtlijst tussen patiënten met gedecompenseerde levercirrose, patiënten met MELD-uitzonderingen en patiënten met HCC ?
Aangezien de punten die aan patiënten met HCC worden toegekend willekeurig worden gegeven, bestaat er een risico op onevenwichtigheid in het voordeel van deze patiënten, afhankelijk van het gewicht dat aan deze punten wordt gegeven. Het is waar dat in de meeste landen het percentage patiënten op de wachtlijst met HCC toeneemt en momenteel 30-40% bedraagt.Een dergelijke toename is te wijten aan de epidemiologie van leverziekten, het toenemende aantal patiënten met HCC en het hoge voordeel van levertransplantatie bij patiënten met HCC in overleving. Bovendien zijn de criteria voor levertransplantatie voor HCC geëvolueerd. Sinds 1996 waren de Milan-criteria (één knobbel van ≤ 5 cm of drie nodules ≤ 3 cm zonder vasculaire invasie) de gevalideerde criteria voor levertransplantatie voor HCC. Met deze criteria was het recidief van HCC na levertransplantatie minder dan 10%. De Milanese citeria zijn nog steeds de gevalideerde internationale criteria. Er is een push van verschillende teams om deze criteria uit te breiden. In Frankrijk zijn de Milan-criteria vervangen door de AFP-score. Daarom zijn er verschillende nieuwe criteria voorgesteld. De UCSF-criteria (1 knobbel ≤ 6,5 cm of n ≤ 3 knobbeltjes ≤ 4,5 cm of totale som ≤ 8 cm); de maximaal zeven criteria (aantal knobbeltjes + de maximale grootte van de tumor zonder vasculaire invasie mag maximaal 7 zijn); en de AFP-score, rekening houdend met de grootte, het aantal knobbeltjes en het niveau van AFP (toegepast in Frankrijk).
Door de verbetering van de werkzaamheid van antivirale behandelingen, kan het aantal patiënten met gedecompenseerde hepatitis Levercirrose van het B- en C-virus neemt sterk af. Daarentegen is het aantal patiënten met gedecompenseerde leverziekte als gevolg van alcoholische cirrose niet afgenomen, en het aantal patiënten met gedecompenseerde leverziekte als gevolg van niet-alcoholische steatohepatitis is toegenomen, zoals al in de VS is aangetoond.
Het is dus van groot belang dat agentschappen voor het delen van organen een goed evenwicht bewaren tussen de verschillende indicaties voor levertransplantatie, waardoor een toename van de mortaliteit of uitval van de wachtlijst voor een bepaalde categorie patiënten wordt voorkomen. Het is belangrijk om levertransplantatietoegang te bieden aan de ziekste patiënten met gedecompenseerde leveraandoeningen, evenals aan patiënten met HCC en degenen met gedecompenseerde cirrose en tussenliggende MELD-score. Sommige auteurs zijn van mening dat patiënten met MELD-uitzonderingen voorrang moeten krijgen op patiënten met zeer hoge MELD-scores. De perfecte vergelijking bestaat niet, maar een real-time beoordeling van de dynamiek van de wachtlijst door de agentschappen voor het delen van organen is essentieel om gelijkheid te behouden.
