Q. Hva er en selvforsikret helseplan?
A. En selvforsikret gruppehelseplan (eller en «egenfinansiert» plan som den også kalles) er en der arbeidsgiveren påtar seg den økonomiske risikoen for å gi helsefordeler til sine ansatte. I praksis betaler selvforsikrede arbeidsgivere for hvert utestående krav når de påløper i stedet for å betale en fast premie til et forsikringsselskap, som er kjent som en fullforsikret plan. Vanligvis vil en selvforsikret arbeidsgiver opprette et spesielt tillitsfond for å øremerke penger (bedriftsbidrag og ansattes bidrag) for å betale påløpte krav.
Sp. Hvor mange får dekning gjennom selvforsikrede helseplaner?
A. I følge en rapport fra 2000 fra Employee Benefit Research Institute (EBRI) mottar omtrent 50 millioner arbeidere og deres pårørende fordeler gjennom selvforsikrede helseplaner for grupper sponset av arbeidsgivere. Dette representerer 33% av de 150 millioner deltakerne i private sysselsettingsbaserte planer over hele landet.
Sp. Hvorfor finansierer arbeidsgivere selv helseplanene sine?
A. Det er flere grunner til at arbeidsgivere velger selvforsikringsalternativet. Følgende er de vanligste årsakene:
- Arbeidsgiveren kan tilpasse planen for å møte de spesifikke helsevesenets behov hos arbeidsstyrken, i motsetning til å kjøpe en «one-size-fits-all» forsikring politikk.
- Arbeidsgiveren opprettholder kontrollen over helseplanreservene, slik at du kan maksimere renteinntektene – inntekt som ellers ville blitt generert av et forsikringsselskap gjennom investering av premium dollar.
- arbeidsgiveren trenger ikke å forhåndsbetale for dekning, og derved sørge for forbedret kontantstrøm.
- Arbeidsgiveren er ikke underlagt motstridende statlige helseforsikringsbestemmelser / ytelsesmandater, ettersom selvforsikrede helseplaner er regulert under føderale lov (ERISA).
- Arbeidsgiveren er ikke underlagt statlige helseforsikringspremieskatter, som vanligvis er 2-3 prosent av premieens dollarverdi.
- Arbeidsgiveren er fri å inngå kontrakt med leverandørene eller leverandørenettverket som er best egnet til å dekke de ansattes helsebehov.
Sp. Er selvforsikring det beste alternativet for alle arbeidsgivere?
A. Nei. Siden en selvforsikret arbeidsgiver påtar seg risikoen for å betale helsekravskostnadene for sine ansatte, må den ha økonomiske ressurser (kontantstrøm) for å oppfylle denne forpliktelsen, noe som kan være uforutsigbar. Derfor kan små arbeidsgivere og andre arbeidsgivere med dårlig kontantstrøm oppleve at selvforsikring ikke er et levedyktig alternativ. Det skal imidlertid bemerkes at det er selskaper med så få som 25 ansatte som opprettholder levedyktige, selvforsikrede helseplaner.
Q. Kan selvforsikrede arbeidsgivere beskytte seg mot uforutsagte eller katastrofale krav?
A. Ja. Mens de største arbeidsgiverne har tilstrekkelige økonomiske reserver til å dekke praktisk talt alle helsekostnader, kjøper de fleste selvforsikrede arbeidsgivere en såkalt stop-loss-forsikring for å tilbakebetale dem for krav over et spesifisert dollarnivå. Dette er en forsikringsavtale mellom stop-loss-transportøren og arbeidsgiveren, og anses ikke å være en helseforsikring som dekker individuelle plandeltakere.
Q. Hvem administrerer krav for selvforsikrede gruppehelseplaner?
A. Selvforsikrede arbeidsgivere kan enten administrere skadene internt, eller legge ut denne tjenesten til en tredjepartsadministrator (TPA). TPA-er kan også hjelpe arbeidsgivere med å sette opp sine selvforsikrede helseplaner for gruppene og koordinere stop-loss forsikringsdekning, leverandørnettverkkontrakter og tjenester for gjennomgang av bruken.
Q. Hva med lønnsfradrag?
A. Eventuelle utbetalinger som de ansatte gjør for dekning, håndteres fortsatt gjennom arbeidsgivers lønnsavdeling. I stedet for å bli sendt til et forsikringsselskap for premie, holdes bidragene av arbeidsgiveren til det tidspunktet forfall forfaller til betaling eller , hvis du blir brukt som reserver, sett inn en skattefri tillit som er kontrollert av arbeidsgiveren.
Spørsmål: Hvilke lover må selvforsikrede gruppehelseplaner overholde?
A Selvforsikrede helseplaner for grupper er underlagt alle gjeldende føderale lover, inkludert lov om ansattes pensjonsinntekt (ERISA), lov om helseforsikringsportabilitet og ansvarlighet (HIPAA), lov om avstemming av budsjettavstemming (COBRA), Act of Americans with Disabilities Act ( ADA), graviditetsdiskrimineringsloven, aldersdiskriminering ved sysselsettingsloven, borgerrettighetsloven og ulike budsjettavstemmende handlinger som skattekapital og skattemessig ansvarslov (TEFRA), underskuddsreduksjonsloven (DEFRA) og lov om økonomisk gjenopprettingsskatt ( ERT A).
