Q. Mi az önbiztosított egészségügyi terv?
A. Az önbiztosított csoportos egészségügyi terv (vagy más néven „önfinanszírozott” terv) az, amelyben a munkáltató vállalja az egészségügyi ellátások pénzügyi kockázatát a munkavállalói számára. Gyakorlatilag az önbiztosított munkaadók minden egyes zsebkérésért fizetnek, mivel felmerülnek, ahelyett, hogy fix díjat fizetnének egy biztosítási fuvarozónak, amelyet teljesen biztosított konstrukciónak neveznek. Általában az önbiztosított munkáltató külön vagyonkezelő alapot hoz létre a pénz (vállalati és munkavállalói hozzájárulások) elkülönítésére a felmerült károk kifizetésére.
Q. Hány ember kap fedezetet az önbiztosított egészségügyi tervek révén?
A. Az Employee Benefit Research Institute (EBRI) 2000-es jelentése szerint körülbelül 50 millió munkavállaló és eltartottja kap ellátásokat a munkáltatóik által támogatott önbiztosított csoportos egészségügyi terveken keresztül. Ez országos szinten a magánfoglalkoztatáson alapuló tervek 150 millió résztvevőjének 33% -át képviseli.
Q. Miért finanszírozzák a munkaadók önállóan egészségügyi terveiket?
A. Számos oka van annak, hogy a munkaadók az önbiztosítási lehetőséget választják. Az alábbiak a leggyakoribb okok:
- A munkáltató testreszabhatja a tervet, hogy kielégítse a munkaerő speciális egészségügyi szükségleteit, szemben az “egy mindenki számára megfelelő” biztosítás megvásárlásával. irányelv.
- A munkáltató ellenőrzi az egészségügyi terv tartalékait, lehetővé téve a kamatjövedelem maximalizálását – azt a jövedelmet, amelyet egyébként a biztosítási fuvarozó a prémium dollár befektetésével hozna létre.
- a munkáltatónak nem kell előre fizetnie a fedezetért, ezáltal javítva a pénzforgalmat.
- A munkáltatóra nem vonatkoznak ellentmondó állami egészségbiztosítási előírások / ellátási megbízások, mivel az önbiztosított egészségügyi terveket a szövetségi állam szabályozza. törvény (ERISA).
- A munkáltatót nem terhelik állami egészségbiztosítási díjak, amelyek általában a díj dollárértékének 2-3 százalékát teszik ki.
- A munkáltató ingyenes szerződést kötni a szolgáltatókkal vagy a szolgáltatói hálózattal, amely a legmegfelelőbb a munkavállalói egészségügyi szükségletek kielégítésére.
K. Az önbiztosítás a legjobb megoldás minden munkaadó számára?
A. Nem. Mivel egy önbiztosított munkáltató vállalja a kockázatot az egészségügyi igények költségeinek megfizetésére a munkavállalói számára, rendelkeznie kell pénzügyi forrásokkal (cash flow) e kötelezettség teljesítéséhez, ami kiszámíthatatlan lehet. Ezért a kis munkáltatók és más, rossz pénzforgalommal bíró munkáltatók azt tapasztalhatják, hogy az önbiztosítás nem életképes megoldás. Meg kell azonban jegyezni, hogy vannak olyan vállalatok, amelyekben mindössze 25 alkalmazott dolgozik, és amelyek életképes önbiztosított egészségügyi terveket tartanak fenn. Vajon az önbiztosított munkaadók megvédhetik-e magukat az előre nem látható vagy katasztrofális követelésekkel szemben?
A. Igen. Míg a legnagyobb munkáltatók elegendő anyagi tartalékkal rendelkeznek az egészségügyi költségek gyakorlatilag bármilyen összegének fedezésére, a legtöbb önbiztosított munkáltató úgynevezett stop-loss biztosítást vásárol, hogy megtérítse nekik a meghatározott dollárszint feletti kárigényeket. Ez egy biztosítási szerződés a stop-loss fuvarozó és a munkáltató között, és nem minősül egészségbiztosítási kötvénynek, amely a program egyes résztvevőire terjed ki.
Q. Ki kezeli az önbiztosított csoportos egészségügyi tervekre vonatkozó igényeket?
A. Az önbiztosított munkáltatók vagy házon belül intézhetik a kárigényeket, vagy alvállalkozásba adhatják ezt a szolgáltatást egy harmadik fél rendszergazdájával (TPA). A TPA-k segítséget nyújthatnak a munkáltatóknak az önbiztosított csoportos egészségügyi terveik elkészítésében és a stop-loss biztosítási fedezet, a szolgáltatói hálózati szerződések és a hasznosítás felülvizsgálatának összehangolásában is.
Q. Mi a helyzet a bérlevonásokkal?
A. A munkavállalók által a fedezetükért teljesített kifizetéseket továbbra is a munkáltató bérszámfejtési részlege kezeli. Ahelyett, hogy a biztosítási társasághoz juttatnák fel díjakat, a járulékokat mindaddig a munkáltató tartja fenn, amíg a kártérítés esedékessé nem válik, vagy , ha tartalékként használják, tegyen be egy adómentes bizalmat, amelyet a munkáltató ellenőriz.
K. Milyen törvényeknek kell megfelelniük az önbiztosított csoportos egészségügyi terveknek?
A Az önbiztosított csoportos egészségügyi tervek az összes alkalmazandó szövetségi törvény hatálya alá tartoznak, ideértve az alkalmazottak nyugdíjazási jövedelembiztonsági törvényét (ERISA), az egészségbiztosítási hordozhatóságról és az elszámoltathatóságról szóló törvényt (HIPAA), az összevont összesített költségvetési egyeztetési törvényt (COBRA), a fogyatékkal élő amerikaiakról szóló törvényt ( Törvény, a terhességi diszkriminációról szóló törvény, az életkoron alapuló hátrányos megkülönböztetésről szóló törvény, az állampolgári jogokról szóló törvény, valamint a különféle költségvetési egyeztetési törvények, például az adótőke-egyenlegről és az adóügyi felelősségről szóló törvény (TEFRA), a hiánycsökkentésről szóló törvény (DEFRA) és a gazdaságélénkítési adóról szóló törvény ( ERT A).
