Statiner er en av de store suksesshistoriene om forebyggende medisin. Omfattende bevis, utmerket sikkerhet og høy effektivitet har resultert i en eksponentiell økning i resepter for statiner, som for tiden øker med 30% i året i England. Statiner representerer den største medisinkostnaden for NHS (£ 738 millioner (€ 1,1 milliarder; $ 1,4 milliarder) i 2004) .1
Rundt 85% av alle statinreseptene i England er for simvastatin og atorvastatin, i omtrent like proporsjoner, vanligvis ved moderate eller lave doser (98% simvastatin er foreskrevet ved ≤ 40 mg, 85% av atorvastatin ved ≤ 20 mg). I mai 2003 utløp det britiske patentet på simvastatin, og kostnadene ble åttedoblet for 40 mg dosen og 20 ganger for 20 mg dosen. Maksimumsprisen på 40 mg simvastatin er nå opptil seks ganger billigere enn atorvastatin (henholdsvis £ 3,89, £ 18,03 og £ 24,64 for simvastatin 40 mg, atorvastatin 10 mg og 20 mg), 2 og simvastatin 40 mg kan koste mindre enn £ 1 per pasient per måned når de er kjøpt i bulk av sykehus. Dette prisfallet alene vil spare NHS 1 milliard pund de neste fem årene. Atorvastatin holder patent på frem til 2011.
Retningslinjer i år fra National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) anbefaler statiner for personer med en kardiovaskulær sykdomsrisiko på 3 20% over 10 år.3 Dette øker antall personer som anses å trenge statiner i England med 3,4 til 5,2 millioner (14% av den voksne befolkningen). Hvis halvparten vil bli foreskrevet statiner, slik NICE anslår, vil 4 26 000 kardiovaskulære hendelser i året bli forhindret.
Dette vil imidlertid koste 250 millioner ekstra per år hvis reseptmønstrene som ble notert i 2004 fortsetter (atorvastatin utgjorde 40% av alle foreskrevne statiner, simvastatin 45%, fluvastatin 2%, pravastatin 8% og rosuvastatin 3%). Hvis generisk simvastatin ble ordinert generelt, slik NICE foreslår (i regnearket TA094 i retningslinjene), vil kostnadene falle med £ 185m i året. Er det noen begrunnelse for å fortsette å foreskrive atorvastatin 10 mg eller 20 mg?
Sterke kliniske bevis for effektiviteten av atorvastatin 10 mg hos pasienter med høyt blodtrykk og diabetes kommer fra ASCOT-LLA (anglo-skandinaviske hjerteutfall prøve-lipidsenkende arm) w1 og CARDS (kollaborativ atorvastatin diabetesstudie) w2-studier og for simvastatin 40 mg hos pasienter med økt kardiovaskulær risiko og etter hjerteinfarkt fra HPS (hjertebeskyttelsesstudie) w3 og 4S (skandinavisk simvastatin-overlevelsesstudie) w4 studier. En sammenligning fra hode til hode av atorvastatin og simvastatin, selv om den var understyrket, viste ingen forskjell mellom legemidlene.5 Ingen studier støtter direkte effekten av atorvastatin 20 mg: den eneste studien, som ble utført med diabetespasienter som fikk hemodialyse, fant ingen fordel .6 Vår egen metaanalyse av kliniske studier med simvastatin 40 mg og atorvastatin 10 mg viste ingen signifikante forskjeller i dødelighet, død fra koronar hjertesykdom eller hjerneslag.7
Dose for dose, atorvastatin er mer potent enn simvastatin ved å blokkere målenzymet, HMGCoA; denne effekten overvinnes ved å bruke en høyere dose simvastatin. I kontrollerte doseringsstudier er simvastatin 40 mg og atorvastatin 10 mg og 20 mg like effektive. 8,9 Simvastatin 40 mg senker plasmakonsentrasjonen av LDL-kolesterol med 3% mer enn atorvastatin 10 mg og 4% mindre enn atorvastatin. 20 mg. Simvastatin 40 mg øker høyt tetthet lipoprotein (HDL) kolesterol 0,8% mer enn atorvastatin 10 mg og 1,5% mer enn atorvastastin 20 mg. Epidemiologiske studier indikerer at disse gunstige effektene på HDL-kolesterol kan være like viktige som de på LDL-kolesterol.
Atorvastatin og simvastatin er trygge ved disse dosene.10 De metaboliseres begge på samme måte (av cytokrom P450 blandet funksjon oksidasesystem CYP3A4) og har potensial for de samme legemiddelinteraksjoner. Tallrike studier viser at toleranse, etterlevelse og forekomsten av bivirkninger er den samme.
For hver ny pasient som behandles med simvastatin 40 mg i stedet for atorvastatin 10 mg eller 20 mg, sparer NHS £ 921- £ 1352 i løpet av fem år – noe som betyr at 5-6 ganger så mange mennesker i primæromsorgen eller 18-24 ganger så mange mennesker på sykehus kan behandles til samme pris. Den eneste viktige forskjellen mellom atorvastatin 10 mg og 20 mg og simvastatin 40 mg er kostnad. Å endre million pasienter som for tiden tar atorvastatin 10 mg eller 20 mg til simvastatin 40 mg, bør ikke ha noen helseeffekt, men vil spare 1,1 milliarder pund over fem år, og bruk av simvastatin til de 1,6 millioner nye reseptene som kreves for å overholde de nye NICE-retningslinjene. vil spare ytterligere £ 950 millioner i løpet av fem år: en total besparelse på £ 2 milliarder.
Ved University College London Hospitaler NHS Foundation Trust, har medisinutvalget godkjent en policy om å bytte fra atorvastatin 10 mg og 20 mg (ikke lenger lagerført) under nye statinretningslinjer.7 Første linjestatin er simvastatin 40 mg, som erstattes når en nylig innlagt pasient har tatt atorvastatin 10 mg eller 20 mg. Hvis simvastatin ikke tolereres eller anses som upassende, er alternativet pravastatin 40 mg, et annet billig generisk statin. Denne enkle endringen vil spare sykehusets tillit til £ 80 000 i året.
De fleste statiner er imidlertid foreskrevet i primærhelsetjenesten. I minst tre primæromsorgsposter i London er partnerskap med lokale allmennleger og systematiske bytteprogrammer på plass for å realisere store besparelser. Disse viktige lokale initiativene må replikeres nasjonalt for å realisere de fulle økonomiske fordelene med generisk simvastatin, slik det har skjedd i noen europeiske land, særlig Tyskland.
Det er på tide for Storbritannia å iverksette terapeutisk erstatning av simvastatin 40 mg nasjonalt ved å bytte pasienter som for tiden tar atorvastatin 10 mg og 20 mg, og foreskrive generisk simvastatin til nye pasienter som trenger primær forebygging av koronar hjertesykdom. Denne politikken vil spare £ 2 milliarder, øke verdien for pengene og frigjøre tiltrengte ressurser til andre områder av NHS.
