Statiny jsou jedním z velkých úspěchů preventivní medicíny. Rozsáhlé důkazy, vynikající bezpečnost a vysoká účinnost vedly k exponenciálnímu nárůstu receptů na statiny, který se v Anglii v současnosti zvyšuje o 30% ročně. Statiny představují pro NHS největší náklady na léky (738 milionů GBP (1,1 miliardy EUR; 1,4 miliardy USD) v roce 2004) .1

Přibližně 85% všech receptů na statiny v Anglii se týká simvastatinu a atorvastatinu, zhruba ve stejných poměrech, obvykle v mírných nebo nízkých dávkách (98% simvastatinu je předepsáno v dávce ≤ 40 mg, 85% atorvastatinu v dávce ≤ 20 mg). V květnu 2003 vypršel britský patent na simvastatin a náklady se u dávky 40 mg snížily osmkrát a u dávky 20 mg 20krát. Maximální cena 40 mg simvastatinu je nyní až šestkrát levnější než atorvastatin (3,89 GBP, 18,03 GBP a 24,64 GBP pro simvastatin 40 mg, atorvastatin 10 mg a 20 mg), 2 a 40 mg simvastatinu mohou stát méně než £ 1 na pacienta za měsíc při hromadném nákupu v nemocnicích. Samotný tento pokles cen ušetří NHS 1 miliardu GBP v příštích pěti letech. Atorvastatin zůstává patentem až do roku 2011.

Pokyny z letošního roku od Národního institutu pro zdraví a klinickou excelenci (NICE) doporučují statiny pro lidi s rizikem kardiovaskulárních onemocnění 3 20% po dobu 10 let. 3 To zvyšuje počet lidí, kteří v Anglii potřebují statiny, o 3,4 až 5,2 milionu (14% dospělé populace). Pokud, jak NICE odhaduje, bude předepsána polovina statinů, bude zabráněno 4 26 000 kardiovaskulárním příhodám ročně.

Bude to však stát dalších 250 milionů £ ročně, pokud budou pokračovat předepisovací vzorce zaznamenané v roce 2004 (atorvastatin obsahoval 40% všech předepsaných statinů, simvastatin 45%, fluvastatin 2%, pravastatin 8% a rosuvastatin 3%). Pokud by byl generický simvastatin předepsán všeobecně, jak navrhuje NICE (v tabulce TA094 pokynů), náklady by klesly o 185 milionů GBP ročně. Existuje nějaké důvody pokračovat v předepisování atorvastatinu 10 mg nebo 20 mg?

Silné klinické důkazy o účinnosti atorvastatinu 10 mg u pacientů s hypertenzí a diabetem pocházejí z ASCOT-LLA (anglo-skandinávské srdeční výsledky) rameno snižující hladinu lipidů) studie w1 a CARDS (kolaborativní studie atorvastatinu s diabetem) studie w2 a pro simvastatin 40 mg u pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem a po infarktu myokardu ze studie HPS (studie ochrany srdce) w3 a 4S (studie přežití skandinávského simvastatinu) w4 studie. Přímé srovnání atorvastatinu a simvastatinu, i když je nedostatečné, neprokázalo žádný rozdíl mezi léky.5 Žádná studie přímo nepodporuje účinnost 20 mg atorvastatinu: jediná studie, která byla provedena u pacientů s diabetem podstupujících hemodialýzu, nezjistila žádný přínos .6 Naše vlastní metaanalýza klinických studií s použitím simvastatinu 40 mg a atorvastatinu 10 mg neprokázala žádné významné rozdíly v úmrtnosti, úmrtí na ischemickou chorobu srdeční nebo cévní mozkovou příhodu.7

Dávka dávky, atorvastatin je účinnější než simvastatin při blokování cílového enzymu, HMGCoA; tento účinek je překonán použitím vyšší dávky simvastatinu. V kontrolovaných studiích dávkování jsou simvastatin 40 mg a atorvastatin 10 mg a 20 mg stejně účinné.8,9 Simvastatin 40 mg snižuje plazmatické koncentrace lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL) o 3% více než atorvastatin 10 mg a o 4% méně než atorvastatin 20 mg. Simvastatin 40 mg zvyšuje hladinu cholesterolu s vysokou hustotou lipoproteinů (HDL) o 0,8% více než 10 mg atorvastatinu a o 1,5% více než 20 mg atorvastastinu. Epidemiologické studie naznačují, že tyto příznivé účinky na HDL cholesterol mohou být stejně důležité jako účinky na LDL cholesterol.

Atorvastatin a simvastatin jsou v těchto dávkách bezpečné.10 Oba jsou metabolizovány stejným způsobem (směsí cytochromu P450 oxidační systém CYP3A4) a mají potenciál pro stejné lékové interakce. Četné studie ukazují, že snášenlivost, dodržování předpisů a výskyt nežádoucích účinků jsou stejné.

U každého nového pacienta léčeného simvastatinem v dávce 40 mg místo atorvastatinu v dávce 10 mg nebo 20 mg ušetří NHS 921–1352 GBP během pěti let – což znamená, že za stejnou cenu lze léčit 5–6krát více lidí v primární péči nebo 18–24krát více lidí v nemocnici. Jediným důležitým rozdílem mezi atorvastatinem 10 mg a 20 mg a simvastatinem 40 mg jsou náklady. Změna milionu pacientů, kteří v současné době užívají atorvastatin 10 mg nebo 20 mg, na simvastatin 40 mg, by neměla mít žádný vliv na zdraví, ale ušetřila by 1,1 miliardy GBP po dobu pěti let a používání simvastatinu pro 1,6 milionu nových receptů požadovaných pro splnění nových pokynů NICE by ušetřilo dalších 950 mil. GBP během pěti let: celková úspora 2 mld. GBP.

Na University College London Hospitals NHS Foundation Trust, výbor pro užívání léků schválil politiku přechodu od atorvastatinu 10 mg a 20 mg (již není na skladě) podle nových pokynů pro statiny.7 Statinem první linie je simvastatin 40 mg, který se nahrazuje, když nově přijatý pacient užíval atorvastatin 10 mg nebo 20 mg. Pokud simvastatin není tolerován nebo považován za nevhodný, alternativou je pravastatin 40 mg, další levný generický statin. Tato jednoduchá změna ušetří důvěře v nemocnici 80 000 GBP ročně.

Většina statinů je však předepisována v primární péči. Nejméně ve třech londýnských trustech primární péče existuje partnerství s místními praktickými lékaři a systematické programy výměny, aby bylo možné dosáhnout rozsáhlých úspor. Tyto důležité místní iniciativy je třeba replikovat na národní úrovni, aby bylo možné plně využít ekonomických výhod generického simvastatinu, jak se to stalo v některých evropských zemích, zejména v Německu.

Je čas, aby Spojené království zavedlo terapeutickou substituci simvastatin 40 mg na národní úrovni změnou pacientů, kteří v současné době užívají atorvastatin 10 mg a 20 mg, a předepisováním generického simvastatinu novým pacientům, kteří potřebují primární prevenci koronárních srdečních onemocnění. Tato zásada by ušetřila 2 miliardy GBP, zvýšila hodnotu za peníze a uvolnila tolik potřebné zdroje do dalších oblastí NHS.