FALL 1 DIAGNOSE: MECKEL’S DIVERTICULUM
En nukleærmedisin Meckels skanning ble fullført. Bevis for ektopisk mageslimhinne ble funnet i høyre nedre kvadrant ved siden av blæren, typisk for en Meckels divertikulum. Seks dager senere gjennomgikk pasienten laparoskopisk eksisjon av Meckels divertikulum uten komplikasjoner, og var symptomfri ved poliklinisk oppfølging.
Rektal blødning som førte til hemodynamiske endringer hos barn er uvanlig. Vanlige årsaker til lavere tarmblødning inkluderer analfissurer, intussusception, smittsom enterokolitt, Meckels divertikulum og juvenile polypper. En mer forseggjort differensial vil omfatte endetarmsskader, vaskulære misdannelser, intestinal duplisering, Henoch-Schönlein purpura, hemoroider og varicer. Hos eldre barn må man tenke på inflammatorisk tarmsykdom, mens nekrotiserende enterokolitt og melkeproteinintoleranse hos spedbarn bør vurderes.
Et Meckels divertikulum, oppkalt etter Johann Friedrich Meckel (1781-1833), er vanligste medfødte anomali i tynntarmen. Basert på obduksjonsstudier forekommer Meckels divertikulum i 1% til 3% av befolkningen, selv om mer enn 95% av tilfellene forblir asymptomatiske. De fleste er lokalisert i variabel avstand nær den ileocecal ventilen og varierer i lengde fra 1 cm til 5 cm. Cirka 50% av komplikasjonene forbundet med en Meckels divertikulum forekommer hos pasienter yngre enn 18 år.
Tidlig i det intrauterine liv forbinder den omphalomesenteriske kanalen den utviklende tarmen med eggeplomme. Normalt er denne strukturen fullstendig utslettet ved omtrent seks til åtte ukers svangerskap, men hvis denne separasjonen er ufullstendig, kan den føre til utvikling av en fistel, cyste, ligament eller, ofte, en divertikulum. Årsaken til at kanalen ikke forsvant, er ukjent. Fordi det er et sant divertikulum, inneholder det alle lag av tarmveggen. Det ligger på den antimesenteriske grensen, og blodtilførselen stammer fra en rest av høyre vitellinarterie. Ektopisk gastrisk slimhinne er funnet hos 50% til 62% av symptomatisk Meckels diverticuli, og hos 95% til 100% av pasientene hvis Meckels diverticuli har rektal blødning.
I dette tilfellet rapporterte pasienten om rektal blødning og intermitterende krampete magesmerter. Interessant er smertefri rektal blødning den ledende kliniske manifestasjonen rapportert hos barn, og forekommer hos omtrent 31% til 34% av symptomatisk Meckels diverticuli. Blødning skyldes vanligvis syresekresjon, som forårsaker magesår ved krysset av ektopisk mageslimhinne og normal ileal slimhinne. Andre kliniske presentasjoner inkluderer tynntarmsobstruksjon hos 2% til 31% av symptomatiske diverticuli og inflammatoriske symptomer som kan etterligne blindtarmbetennelse hos 16% til 21%. Hos voksne har også neoplastiske funn blitt rapportert, og inkluderer godartede mesenkymale svulster, adenokarsinomer, sarkomer og karcinoide svulster.
Bekreftelse av en Meckels divertikulum kan være vanskelig fordi standard abdominal radiografi og bariumstudier ikke er nyttige. Diagnosen stilles med en 99mtechnetium pertechnetate scintigrafisk studie, en ikke-invasiv undersøkelse som ofte kalles en Meckel’s scan. 99m Technetium pertechnetate, et radionukleotid, binder plasmaprotein løst og akkumuleres i funksjonell mageslimhinne. Meckels divertikulum identifiseres på skanningen ved å fokusere på økt aktivitet, ofte midt i magen eller i høyre nedre kvadrant. Falske positive bilder kan skyldes urinveisobstruksjon, intussusception, sakral meningomyelocele, arteriovenøs misdannelse, hemangiomer og andre inflammatoriske masser, mens falske negative skanninger vanligvis er et resultat av mangel på ektopisk mageslimhinne i divertikulum. Minimering av falske negative Meckels skanninger er oppnådd ved å forbehandle pasienten med en H2-reseptorantagonist, slik som ranitidin.
I denne saken presenterte en syv år gammel gutt gjentatte ganger for legevakter med progressiv, smertefull rektal blødning. Selv om det ikke er den typiske presentasjonen, er det i tråd med dokumenterte tilfeller av symptomatisk Meckels diverticuli. Den aktuelle saken viser også at en gastrointestinal blødning hos barn kan føre til betydelig blodtap med hypovolemi som krever transfusjon.
