TAPAUS 1 DIAGNOOSI: MECKEL’S DIVERTICULUM
Ydinlääketieteen Meckelin tarkistus saatiin päätökseen. Todisteet kohdunulkoisesta mahalaukun limakalvosta löydettiin virtsarakon vieressä olevasta oikeasta alaosasta, tyypillisesti Meckelin divertikulaarille. Kuusi päivää myöhemmin potilaalle tehtiin laparoskooppinen Meckelin divertikulaarisen poisto ilman komplikaatioita, ja hänellä ei ollut oireita avohoidon seurannassa.
Peräsuolen verenvuoto, joka johti lasten hemodynaamisiin muutoksiin, on harvinaista. Alemman suoliston verenvuodon yleisiä syitä ovat peräaukon halkeamat, intussusception, tarttuva enterokoliitti, Meckelin divertikulaari ja nuorten polyypit. Kehittyneempi ero sisältäisi peräsuolen trauman, verisuonten epämuodostumat, suoliston päällekkäisyydet, Henoch-Schönlein-purppuran, peräpukamat ja suonikohjut. Vanhemmilla lapsilla on ajateltava tulehduksellista suolistosairautta, kun taas imeväisillä tulee ottaa huomioon nekrotisoiva enterokoliitti ja maitoproteiini-intoleranssi.
Johann Friedrich Meckelille (1781-1833) nimetty Meckelin divertikulaari ohutsuolen yleisin synnynnäinen poikkeama. Ruumiinavaustutkimusten perusteella Meckelin divertikulaari esiintyy 1-3%: lla väestöstä, vaikka yli 95% tapauksista on edelleen oireeton. Useimmat niistä sijaitsevat vaihtelevalla etäisyydellä ileocecal-venttiilin läheisyydessä ja vaihtelevat pituudeltaan 1 cm – 5 cm. Noin 50% Meckelin divertikulaariin liittyvistä komplikaatioista esiintyy alle 18-vuotiailla potilailla.
Varhaisessa kohdunsisäisessä elämässä omphalomesenterinen kanava yhdistää kehittyvän suolen keltuaisen pussiin. Normaalisti tämä rakenne häviää kokonaan noin kuuden tai kahdeksan viikon raskauden aikana, mutta jos tämä erottelu on puutteellinen, se voi johtaa fistelin, kystan, nivelsiteen tai useimmiten divertikulaarin kehittymiseen. Kanavan katoamisen syy on tuntematon. Koska se on todellinen divertikulaari, se sisältää kaikki suolen seinämän kerrokset. Se sijaitsee antimesenteriaalisella rajalla ja sen verenkierto johtuu oikean vitelliinivaltimon jäännöksestä. Kohdunulkoista mahalaukun limakalvoa löytyy 50-62% oireellisista Meckelin divertikuliista ja 95-100% potilaista, joiden Meckelin divertikuleissa esiintyy rektaalista verenvuotoa.
Tässä tapauksessa potilas ilmoitti rektaalisesta verenvuodosta. ja ajoittaiset kouristavat vatsakivut. Mielenkiintoista on, että kivuton peräsuolen verenvuoto on johtava lapsilla ilmoitettu kliininen ilmenemismuoto, jota esiintyy noin 31-34% oireellisista Meckelin divertikuleista. Verenvuoto johtuu tyypillisesti hapon erityksestä, joka aiheuttaa mahahaavan kohdunulkoisen mahalaukun limakalvon ja normaalin suolen limakalvon risteyksessä. Muita kliinisiä esityksiä ovat ohutsuolitukos 2%: sta 31%: iin oireenmukaisista divertikuleista ja tulehdukseen liittyvät oireet, jotka voivat jäljitellä appendiittia 16%: sta 21%: iin. Aikuisilla on myös raportoitu neoplastisia löydöksiä, mukaan lukien hyvänlaatuiset mesenkymaaliset kasvaimet, adenokarsinoomat, sarkoomat ja karsinoidikasvaimet.
Meckelin divertikulaarin vahvistaminen voi olla vaikeaa, koska tavalliset vatsan röntgenkuvat ja bariumtutkimukset eivät ole hyödyllisiä. Diagnoosi tehdään 99mtechnetium pertechnetate -stintigrafisella tutkimuksella, ei-invasiivisella tutkimuksella, jota kutsutaan usein Meckelin skannaukseksi. 99mTeknetiumperteknetaatti, radionukleotidi, sitoo löyhästi plasman proteiinia ja kerääntyy toiminnalliseen mahalaukun limakalvoon. Meckelin divertikulaari tunnistetaan skannauksessa lisääntyneen aktiivisuuden painopisteen kautta, usein vatsan keskiosassa tai oikeassa alaosassa. Väärän positiiviset kuvat voivat johtua virtsaputken tukkeutumisesta, intussusceptionista, sakraalisesta meningomyeloceleesta, arteriovenoottisesta epämuodostumasta, hemangioomista ja muista tulehduksellisista massoista, kun taas vääriä negatiiviset skannaukset ovat yleensä seurausta kohdunulkoisen mahalaukun limakalvon puutteesta. Vääriä negatiivisten Meckelin skannausten minimointi on saavutettu esikäsittelemällä potilasta H2-reseptoriantagonistilla, kuten ranitidiinilla.
Tässä tapauksessa seitsemänvuotias poika esitti toistuvasti päivystyspoliklinikalla etenevä, kivulias peräsuolen verenvuoto. Vaikka se ei ole tyypillinen esitys, se on sopusoinnussa oireenmukaisten Meckelin diverticulien dokumentoitujen tapausten kanssa. Esillä oleva tapaus osoittaa myös, että ruoansulatuskanavan verenvuoto lapsilla voi johtaa merkittävään veren menetykseen, kun hypovolemia vaatii verensiirtoa.
