CASO 1 DIAGNÓSTICO: DIVERTICULUM DE MECKEL
Se completó una exploración de Meckel de medicina nuclear. Se encontró evidencia de mucosa gástrica ectópica en el cuadrante inferior derecho adyacente a la vejiga, típico de un divertículo de Meckel. Seis días después, el paciente se sometió a una escisión laparoscópica del divertículo de Meckel sin complicaciones y no presentó síntomas en el seguimiento ambulatorio.
El sangrado rectal que provoca cambios hemodinámicos en los niños es poco común. Las causas comunes de hemorragia intestinal inferior incluyen fisuras anales, intususcepción, enterocolitis infecciosa, divertículo de Meckel y pólipos juveniles. Un diferencial más elaborado incluiría traumatismo rectal, malformaciones vasculares, duplicación intestinal, púrpura de Henoch-Schönlein, hemorroides y varices. En los niños mayores, se debe pensar en la enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que en los bebés, se debe considerar la enterocolitis necrotizante y la intolerancia a las proteínas de la leche.
Un divertículo de Meckel, llamado así por Johann Friedrich Meckel (1781-1833), es el anomalía congénita más común del intestino delgado. Según los estudios de autopsias, el divertículo de Meckel ocurre en el 1% al 3% de la población, aunque más del 95% de los casos permanecen asintomáticos. La mayoría se localizan a una distancia variable proximal a la válvula ileocecal y varían en longitud de 1 cm a 5 cm. Aproximadamente el 50% de las complicaciones asociadas con un divertículo de Meckel ocurren en pacientes menores de 18 años.
Al principio de la vida intrauterina, el conducto onfalomesentérico conecta el intestino en desarrollo con el saco vitelino. Normalmente, esta estructura se borra por completo aproximadamente entre las seis y ocho semanas de gestación, pero si esta separación es incompleta, puede conducir al desarrollo de una fístula, quiste, ligamento o, con mayor frecuencia, un divertículo. Se desconoce la causa de la falla del conducto para desaparecer. Debido a que es un verdadero divertículo, contiene todas las capas de la pared intestinal. Se ubica en el borde antimesentérico y su irrigación sanguínea surge de un remanente de la arteria vitelina derecha. La mucosa gástrica ectópica se encuentra en el 50% al 62% de los divertículos de Meckel sintomáticos y en el 95% al 100% de los pacientes cuyos divertículos de Meckel se presentan con sangrado rectal.
En el presente caso, el paciente refirió sangrado rectal. y dolor abdominal tipo cólico intermitente. Curiosamente, la hemorragia rectal indolora es la principal manifestación clínica informada en los niños, que ocurre en aproximadamente el 31% al 34% de los divertículos de Meckel sintomáticos. La hemorragia suele ser el resultado de la secreción de ácido, que provoca ulceración péptica en la unión de la mucosa gástrica ectópica y la mucosa ileal normal. Otras presentaciones clínicas incluyen obstrucción del intestino delgado en 2 a 31% de los divertículos sintomáticos y síntomas relacionados con la inflamación que pueden simular apendicitis en 16 a 21%. En adultos, también se han informado hallazgos neoplásicos e incluyen tumores mesenquimales benignos, adenocarcinomas, sarcomas y tumores carcinoides.
La confirmación de un divertículo de Meckel puede ser difícil porque la radiografía abdominal estándar y los estudios con bario no son útiles. El diagnóstico se realiza con un estudio gammagráfico con pertecnetato de 99mtecnecio, una investigación no invasiva que a menudo se denomina gammagrafía de Meckel. 99m El pertecnetato de tecnecio, un radionucleótido, se une débilmente a las proteínas plasmáticas y se acumula en la mucosa gástrica funcional. El divertículo de Meckel se identifica en la exploración por un foco de mayor actividad, a menudo en la parte media del abdomen o en el cuadrante inferior derecho. Las imágenes falsas positivas pueden resultar de obstrucción ureteral, invaginación intestinal, meningomielocele sacro, malformación arteriovenosa, hemangiomas y otras masas inflamatorias, mientras que las exploraciones falsas negativas suelen ser el resultado de la falta de mucosa gástrica ectópica dentro del divertículo. La minimización de las gammagrafías de Meckel falsas negativas se ha logrado pretratando al paciente con un antagonista del receptor H2, como la ranitidina.
En el presente caso, un niño de siete años acudió repetidamente a las salas de emergencia con sangrado rectal progresivo y doloroso. Aunque no es la presentación típica, está en consonancia con los casos documentados de divertículos de Meckel sintomáticos. El presente caso también demuestra que una hemorragia gastrointestinal en niños puede provocar una pérdida de sangre significativa con hipovolemia que requiere transfusión.
