KOMMENTAR

David A, Kahn, MD

Wagner og kollegaer beskriver en eldre pasient med psykotisk depresjon som oppfylte screeningskriteriene for mulig demens basert på lave score på MMSE og DRS-2, men som forbedret seg etter et kurs med ECT til det punktet hvor MMSE var nesten normal ( 28 av mulige 30). DRS-2 ble ikke gjentatt, noe som ville ha vært av interesse. Artikkelen deres gjør det fokuserte punktet at hvis vi bruker standardskjermbilder for demens hos pasienter som har psykotisk depresjon, bør vi ta cutoff-poengene med et saltkorn. Dette er tilfelle om vi søker etter egnethet for inkludering i forskning eller for å stille en klinisk diagnose av demens. Forfatterne diskuterer fenomenet tilstandsspesifikk, reversibel kognitiv svikt ved alvorlig depresjon, kjent som pseudodementia, et vanlig funn hos eldre pasienter med psykotisk depresjon. Selv om en mulig forbud for fremtidig reell demens, er ikke «pseudodementia» det samme – et viktig poeng i vår utdannelse av pasienter og familier som frykter forverret kognisjon fra ECT.

Kognitive effekter av ECT på retrograd, selvbiografisk hukommelse er allment kjent, så det kan komme som en overraskelse for pasienter, og til og med for oss selv, at visse aspekter av kognitiv funksjon kan forbedres med ECT-behandling. Det kanskje mest kjente offentlige eksemplet på dette fenomenet var den store pianisten Vladimir Horowitz, som led fra lammende depresjoner som gjorde at han ikke kunne utføre: «Mine oktaver er ikke bra nå; de pleide å være, men ikke nå. ”27 (s. 387). Som beskrevet i en rekke biografier kom han triumferende tilbake til scenen etter kurs i ECT på 1960- og 1970-tallet.27 Hans sinn gjenfunnet et repertoar på over 400 stykker; et vitnesbyrd om nettofordelen med ECT for å gjenopprette, ikke ødelegge, hjernefunksjonen mens den lindrer depresjon. Det var utrolig å se Horowitz internasjonalt sendt fra Moskva et tiår senere, snurrende gjennom Mozart og Rachmaninoff.

En rekke studier har evaluert kognitive effekter av ECT i detalj. Minst to metaanalyser har samlet disse resultatene, nyttige summeringer siden de enkelte studiene er små og varierer mye i deres testtilnærminger til finkornet skille mellom forskjellige aspekter av kognisjon som koding, læring, retensjon og gjenfinning, samt behandlingsvariabler som modalitet, energidose og bølgeform.

Først, i 2010, kombinerte Semkovska og McLoughlin28 data fra 82 studier av pasienter 18 år og eldre. De inkluderte studier som ga minst ett rapportert gjennomsnitt og standardavvik fra standardisert kognitiv testing eller en test av signifikans av forskjell hos pasienter, samt målinger både før og etter behandling. De grupperte data i relativt homogene bassenger, og opprettet definisjoner for tidsforløp for post-ECT-gjenoppretting, og delte dem i subakutt (0–3 dager etter fullført ECT-kurs), kortsiktig (4-15 dager) og langvarig (> 15 dager).

Resultatene av denne studien var som følger. Global kognitiv status målt ved MMSE ble svakt subakutt, men forbedret deretter over baseline. Behandlingshastigheten ble mildt svekket subakutt, gjenopprettet til baseline på kort sikt, og deretter forbedret over baseline på lang sikt. Oppmerksomhet og arbeidsminne (siffer spenner fremover og bakover, mental kontroll, romlig spenning) var uendret eller forbedret noe. Verbal hukommelse (ordlister, historieminne, sammenkoblede medarbeidere) viste subakutt svekkelse, men viste på lang sikt liten forbedring. Visuelt minne for tilbakekalling av figurgjengivelse viste liten subakutt svekkelse, men forbedring over baseline ved langvarig oppfølging. Ledelsens fungerende tester inkluderte Trail Making Test del B for set-shifting, Stroop Color-Word-tilstanden for mental fleksibilitet i hastighet og kvalitet på ytelsen, og Semantic og Letter Fluency test for å organisere tenkning. Disse testene viste middels til stor subakutt svekkelse, utvinning av baseline på kort sikt og enten vedlikehold av baseline ytelse eller liten til middels forbedring på lang sikt. Ordforråd og IQ, målt i noen få studier som indikatorer på generell intellektuell evne, var uendret. Forfatterne analyserte også variasjoner i hvordan ECT ble administrert. Ikke overraskende var elektrodeplassering en faktor, med bilateral (bitemporal plassering) ECT som produserte større subakutt og kortsiktig svekkelse sammenlignet med ensidig ECT i verbal og ikke-verbal tilbakekalling. Samtidig var bilateral ECT assosiert med større forbedring over baseline enn ensidig ECT på kort sikt i MMSE og en test av verbal læring på lang sikt. Forskjeller i bølgeform og administrasjonsfrekvens så ikke ut til å påvirke kognisjon.Forfatterne konkluderte med at ECT forårsaket betydelig svekkelse de første dagene etter behandlingen, men at disse underskuddene, i forhold til baseline, løste seg i løpet av de neste to ukene, og noen funksjoner forbedret seg faktisk over baseline etter det. Det var ingen vedvarende kognitive underskudd som følge av ECT utover 15 dager. Forfatterne bemerket at det er veletablert at alvorlig depresjon i seg selv er assosiert med kognitive underskudd. Etter ECT vedvarte noen baselineunderskudd, mens noen forbedret seg; ingen forverret seg.

Tielkes et at.29 gjennomførte en metaanalyse av ECTs kognitive effekter hos eldre, og evaluerte 15 studier utført mellom 1980 og 2006 hos pasienter 55 år og eldre som inkluderte minst ett instrument for kognitiv måling før og etter behandling. Noen av disse studiene ble også inkludert i Semkovska- og McLoughlin-analysen, men mange skyldtes ikke mindre streng datainnsamling. Målemetodene – timing og instrumenter – varierte mye, det samme gjorde eksklusjonskriteriene for pasienter med kjente kognitive lidelser. De fleste studier studerte bare MMSE. Ved baseline rapporterte de fleste studier mild til moderat kognitiv dysfunksjon på grunn av depresjon; alle viste forbedring i humør etter ECT.

Resultater innen 2 uker etter ECT viste at global kognitiv funksjon forbedret seg hos pasienter som hadde vist kognitiv svikt eller demens før ECT, definert som MMSE under 24. Imidlertid, i pasienter med en pre-ECT MMSE på 24 eller høyere, kognitiv funksjon var stabil før og etter behandling. Hukommelsesunderskalaen til MMSE gikk ned, men andre delskalaer ble bedre eller forble de samme. Eldre pasienter som hadde hatt flere tidligere ECT-behandlinger var mer sårbare, og bilateral behandling var mer sannsynlig å svekke hukommelsen enn ensidig behandling. Ved langsiktig oppfølging på opptil 1 måned viste den ensidige gruppen en trend mot global forbedring. En studie viste betydelig forbedring i navngivning, læring og forsinket tilbakekalling. 30 En annen viste at ECT forbedret hastigheten på prosessering, minne og persepsjon; forbedring av depresjon var assosiert med forbedring i verbalt læringsminne, prosesseringshastighet og lederfunksjon.31 Metaanalysen viste at global kognitiv funksjon var stort sett stabil under vedlikeholds-ECT, men at det var noen fokusreduksjoner, spesielt i verbal flyt, under uken etter hver behandling.29

En interessant studie av Bayless og kollegaer i 200932 evaluerte kognitiv funksjon før ECT sammenlignet med 2 til 3 uker etter ECT hos 20 pasienter med psykotisk depresjon. Gjennomsnittlige rangeringer av depresjon, positive symptomer og negative symptomer forbedret seg markant. Gjennomsnittlig rangering av kognitiv funksjon forbedret seg også. Mens 30% av prøven kvalifiserte seg som nedsatt på testbatteriet som ble brukt i denne studien før ECT, ble bare 10% svekket etterpå. Kognitiv funksjon forbedret seg betydelig på mange underskalaer, spesielt de som er relatert til oppmerksomhet og språk. Interessant, imidlertid, viste lineær regresjonsanalyse at kognitiv forbedring korrelerte mest med forbedring av negative symptomer og ikke med endring i depresjon eller psykose, noe som tyder på at ECTs effekter på kognisjon kan involvere områder av hjernen bortsett fra de som er direkte relatert til symptomene vi tenker på som kjernetrekk ved psykotisk depresjon.

Diskusjoner fra noen forfattere nevnte usikkerhet om ECT fører til kognitiv forbedring ved å indusere remisjon fra depresjon, eller ved spesifikke kognitive forsterkende effekter på hjernens funksjon bortsett fra antidepressiv aktivitet. Så vidt jeg vet er det ingen metaanalyse som sammenligner kognitiv funksjon under og etter depressive episoder som gjelder medisiner, ECT og placebo, noe som ville være en god test av modalitetsspesifikke effekter på kognisjon, sammenlignet med sykdomstilstand. effekter.

Begge metaanalysene samt de individuelle studiene som er sitert ovenfor, adresserte ikke den mest vedvarende klagen om ECT, langvarig retrograd amnesi for personlige minner før behandlingsforløpet. Forskning på dette området har vært mangelfull på grunn av manglende kontroll for selvbiografisk hukommelse – hva er den «normale» frekvensen for å glemme personlig informasjon? Nyere studier har brukt tester av upersonlig verbal og visuo-romlig informasjon lært kort før ECT og testet på nytt senere, og har sammenlignet resultater med resultatene fra matchede kontroller uten depresjon. Ved å bruke denne teknikken var O’Connor et al. i stand til å vise at retrograd minne, men ikke anterograde minne, var noe svekket.33 Studien var ikke designet for å evaluere langtids personlig minne eller ensidige / bilaterale forskjeller. Det ville vært interessant om forskerne hadde tatt med et andre kontrollprøve av deprimerte pasienter som fikk medisiner i stedet for ECT.

I en stor studie som sammenlignet bølgeformer og modaliteter, Sackeim og kolleger evaluert både nylig lært informasjon og langsiktig personlig minne for offentlige arrangementer.34 De viste at en ultrakort pulsstimulus (0,3 millisekund), gitt ensidig, resulterte i langt mindre retrograd minnetap og subjektiv nød enn bilateral standard kortpuls (0,15 millisekund) eller bilateral ultrakort puls ECT – ikke et overraskende resultat. Imidlertid var den ensidige ultrakorte pulsstimulasjonen også markant mindre skadelig for langtids- og nylig retrogradminne enn ensidig ECT gitt med standard kort pulsstimulans, et viktig nytt funn om å minimere bivirkninger innen den ensidige modaliteten. Forskjellene vedvarte i de seks månedene av oppfølgingen. Eldre pasienter, og de som får flere behandlinger, utførte konsekvent dårligere under alle forhold.

Poenget er at globale og granulære mål på kognitive funksjoner i vår tid, inkludert evnen til å lære og bruke nytt materiale, forbedre seg hos pasienter som får ECT, inkludert eldre og de med psykose. Retrograd hukommelse, sjeldnere vurdert i formelle studier, har vist seg å være svekket i varierende grad avhengig av lateralitet og bølgeform, samt pasientens alder og behandlingsomfang. I rådgivning til pasienter og familier om hva man kan forvente av ECT, og når man får informert samtykke, kan vi ikke bare formidle optimisme om effekten av ECT på depresjon, men også på mange aspekter av den daglige kognitive funksjonen som er svekket av depresjon. Denne optimismen tempereres av muligheten for noe tap av tidligere minne, som kan reduseres ved å bruke den mest moderne teknikken med ultra-kort puls, ensidig stimulans. Saksrapporten fra Wagner og kollegaer illustrerer et utfall der pasienten gikk fra «pseudodementia» til normal anterograd global kognitiv funksjon i løpet av ECT. En gjennomgang av tilgjengelige bevis antyder gjerne at dette resultatet er regelen, ikke unntaket. / p>