Dette kapittelet er ikke relevant for noen spesifikk del av CICM Primærplanen 2017, noe som gjør det helt meningsløst for alle slags formål av revisjonseksamen. Imidlertid vises ting som ikke vises i pensum av og til i eksamen, og svært praktiske emner som dette gjør et veldig attraktivt mål for CICM Second Part Equipment vivas.
Den beste ressursen for dette måtte trolig være 2013-artikkelen av Kelly & Rabbani, og den følger med en veldig fin video, men disse ressursene er bare tilgjengelige til de betalende kundene til NEJM. Tilsvarende vil penger kjøpe deg UpToDate-artikkelen om PA-kateterinnføring. Et gratis alternativ er tilgjengelig (Summerhill & Baram, 2005) som dekker alle viktige punkter. Den definitive ressursen for alle PA-kateterinnsettingsbølgeformer og deres permutasjoner måtte være kapittel tre, «Pulmonary Artery Pressure» (s. 27) av Jonathan B. Mark’s Atlas of Cardiovascular Monitoring (1998).
Hvor langt til høyre atrium?
Når man skyver kateteret dypere og dypere, blir det distale lumen transdusert, og de resulterende trykkbølgeformene er altså en guide til kateterets posisjon. Imidlertid er det er en viss forutsigbarhet i menneskets anatomi, og så kan man liste dybden av innsetting sammen med de forventede strukturene man opplever på disse dypene, i det minste for en person i normal størrelse:
| Nettsted | Dybde (dvs. dybde for kateterinnføring for at spissen skal nå dette nettstedet) |
| Høyre atrium | 20cm |
| Høyre ventrikkel | 30-35cm |
| Lungearterie | 40-45 cm |
| Kileposisjon | 50cm |
| Nettstedsavhengige modifikatorer av disse forventede dybdene | |
| Subklaviske årer | 0 cm |
| Venstre IJ | + 5 cm |
| Høyre EJ | + 5 cm |
| Venstre EJ | + 10 cm |
| Femoral venes | + 15cm |
| Høyre kubital fossa | + 30 cm |
| Venstre cubital f ossa | + 35 cm |
Bølgeformene er imidlertid det virkelige middel for å bestemme riktig plassering.
I Superior Vena Cava og høyre atrium
Introduksjonskjeden går først inn. Før PA-kateteret tres inn, er det distale lumen koblet til en CVP-svinger, slik at trykkbølgen kan observeres. Trykket her vil være 1-6mmHg hos en normal person, men realistisk sett vil det sannsynligvis være høyere fordi dette sannsynligvis er en ustabil pasient med en kompleks blandet sjokktilstand (ellers hvorfor PA-kateteret?)
Atrieflimmer kan oppstå på dette stadiet når kateterspissen kiler atriet. Ikke alltid er bølgeformen så pen; mitral oppstøt kan gi en stor v-bølge, som kan forveksles med en lunge atriell bølge. I tillegg kan en normal RV-bølgeform komme og gå når kateterspissen flikker inn og ut av ventrikkelen.
I høyre ventrikkel
Når du er forbi tricuspid-ventilen, får du plutselig en fin pulserende bølgeform, som er høyre ventrikulær sammentrekning.
Det systoliske trykket her skal være mellom 15 og 30 mmHg. Den diastoliske bør være den samme som høyre atrieltrykk, ca 1-6mmHg (fornuftig gitt at høyre ventrikkel fylles fra høyre atrium).
Det er ikke en vanlig forekomst, men ventrikulær arytmi kan forventes å skje her. Så snart du er i bobilen og ser pulsbølgeformen, kan du blåse opp luftballongen. Volumet er 1,5 ml.
I lungearterien
Forbi lungeventilen kan man se nå PA-bølgeformen, som ligner bølgeformen til en hvilken som helst annen arterie. På dette stadiet stiger det diastoliske trykket til ca. 6-12 mmHg (på grunn av strømningsmotstand i det pulmonale arterielle nettverket) Dette er det sagnomsuste diastoliske trykket, PADP, som opprettholder et antatt stabilt og pålitelig forhold til PAWP.
Nå kiler vi kateteret
Kateteret med den oppblåste ballongen føres videre, til PA-bølgeformen forsvinner, og en venøs utseende bølgeform vises. Dette er kilebølgeformen. Det indikerer at lungearterien er okkludert.
Trykket her bør også være 6-12 mmHg, som PA diastolisk trykk. Hvis det er annerledes, bør det ikke være langt borte (ca. 5 mmHg), og dette forholdet skal vedvare i noen timer, så du kan bare bruke PADP (på denne måten trenger du ikke å kile gjentatte ganger). Når du har funnet dette kilepunktet, tøm ballongen passivt, og fest kateteret på plass.
Ikke hold den oppblåst. Dårlige ting vil skje.
