Dette kapitel er ikke relevant for nogen specifik sektion af CICM Primær Læreplan 2017, hvilket gør det fuldstændig meningsløst med henblik på enhver form af eksamensrevision. Ting, der ikke findes i pensum, vises dog lejlighedsvis i eksamen, og meget praktiske emner som dette gør et meget attraktivt mål for CICM Second Part-udstyrs vivas.
Den bedste ressource til dette bliver sandsynligvis 2013-artiklen af Kelly & Rabbani, og den ledsager en meget flot video, men disse ressourcer er kun tilgængelige til NEJMs betalende kunder. På samme måde vil penge købe dig UpToDate-artiklen om PA-kateterindsættelse. Et gratis alternativ er tilgængeligt (Summerhill & Baram, 2005), der dækker alle de vigtige punkter. Den endelige ressource for alle PA-kateterindsættelsesbølgeformer og deres permutationer skulle være kapitel tre, “Pulmonary Artery Pressure” (s. 27) af Jonathan B. Mark’s Atlas of Cardiovascular Monitoring (1998).
Hvor langt til højre atrium?
Når man skubber kateteret dybere og dybere, transduceres det distale lumen, og de resulterende trykbølgeformer er således en guide til kateterets position. Imidlertid der er en vis forudsigelighed i menneskelig anatomi, og så kan man angive dybderne for indsættelse sammen med de forventede strukturer, der opstår på disse dybder, i det mindste for en person i normal størrelse:
| Site | Dybde (dvs. kateterindsættelsesdybde for spidsen for at nå dette sted) |
| Højre atrium | 20cm |
| Højre ventrikel | 30-35cm |
| Lungearterie | 40-45 cm |
| Kileposition | 50cm |
| Stedafhængige modifikatorer af disse forventede dybder | |
| Subklaviske vener | 0 cm |
| Venstre IJ | + 5 cm |
| Højre EJ | + 5 cm |
| Venstre EJ | + 10 cm |
| Femoral vener | + 15cm |
| Højre cubital fossa | + 30 cm |
| Venstre cubital f ossa | + 35 cm |
Imidlertid er bølgeformerne det virkelige middel til at bestemme korrekt placering.
I Superior Vena Cava og højre atrium
Introduktionskappen går først ind. Før PA-kateteret trækkes ind, er det distale lumen forbundet med en CVP-transducer, så trykbølgen kan observeres. Trykket her vil være 1-6 mmHg hos en normal person, men realistisk set vil det sandsynligvis være højere, fordi dette sandsynligvis er en ustabil patient med en kompleks blandet choktilstand (ellers hvorfor PA-kateteret?)
Atrieflimren kan forekomme på dette stadium, da kateterspidsen kildrer atriet. Ikke altid er bølgeformen så smuk; mitral regurgitation kan give en stor v-bølge, som kan forveksles med en pulmonal atrielbølge. Derudover kan en normal RV-bølgeform komme og gå, når kateterspidsen smutter ind og ud af ventriklen.
I højre ventrikel
Når du er forbi tricuspid-ventilen, får du pludselig en dejlig pulserende bølgeform, som er den højre ventrikulære sammentrækning.
Det systoliske tryk her skal være mellem 15 og 30 mmHg. Den diastoliske skal være den samme som højre atrieltryk, ca. 1-6 mmHg (giver mening i betragtning af at højre ventrikel fylder fra højre atrium).
Det er ikke en almindelig forekomst, men ventrikulær arytmi kan forventes at ske her. Så snart du er i RV og ser pulsbølgeformen, kan du puste ballonen op med luft. Volumenet er 1,5 ml.
I lungearterien
Efter lungeventilen kan man se nu PA-bølgeformen, der ligner en hvilken som helst anden arteries bølgeform. På dette stadium stiger det diastoliske tryk til ca. 6-12 mmHg (på grund af strømningsmodstand i det pulmonale arterielle netværk) Dette er det fabulerede PA diastoliske tryk, PADP, som opretholder et angiveligt stabilt og pålideligt forhold til PAWP.
Nu kiler vi kateteret
Kateteret med den oppustede ballon føres yderligere frem, indtil PA-bølgeformen forsvinder, og en venøs-bølgeform vises. Dette er kilebølgeformen. Det indikerer, at lungearterien er okkluderet.
Trykket her skal også være 6-12 mmHg, ligesom PA diastolisk tryk. Hvis det er anderledes, skal det ikke være langt væk (ca. 5 mmHg), og dette forhold skal fortsætte i nogle timer, så du kan bare bruge PADP (på denne måde behøver du ikke kile gentagne gange). Når du har fundet dette kilepunkt, skal du tømme ballonen passivt og fastgøre kateteret på plads.
Hold det ikke oppustet. Dårlige ting vil ske.
