Management von Patienten mit mittlerem MELD-Score

In vielen Fällen In Ländern haben Patienten mit einem MELD-Wert zwischen 18 und 25 Schwierigkeiten, Zugang zu Lebertransplantationen zu erhalten. Die Wartezeit für diese Patienten ist lang und kann 1 Jahr überschreiten, wobei das Risiko einer akuten Verschlechterung ihres Leberzustands besteht. Die Position der meisten Organ-Sharing-Agenturen ist, dass Patienten eine Transplantation angeboten wird, sobald der MELD-Score steigt. Einige Patienten können sich jedoch schnell verschlechtern und nach neuen gastrointestinalen Blutungen oder septischen Schock-Episoden sterben. Die andere Option, die von Organ-Sharing-Agenturen noch nicht in Betracht gezogen wird, besteht darin, diesen Patienten unter Berücksichtigung der natürlichen Vorgeschichte der Leberzirrhose zusätzliche Punkte in Bezug auf die Wartezeit auf der Liste zuzuweisen. Wir finden es logisch, solchen Patienten die Möglichkeit zu geben, ihre Priorität auf der Warteliste zu erhöhen. Während dieser Wartezeit sollten die Patienten bis zur Transplantation in bestmöglichem Zustand gehalten werden, wobei entweder das Transplantationszentrum oder das überweisende Zentrum regelmäßig darauf achten sollten. Hierzu müssen verschiedene Maßnahmen ergriffen werden: (1) Bei Patienten mit Hepatitis-C-Virus-Leberzirrhose sollte eine antivirale Behandlung mit interferonfreien direkten antiviralen Mitteln diskutiert werden. (2) Patienten sollten regelmäßig mit Doppler-Ultraschall der Leber auf das Auftreten von HCC untersucht werden; (3) Die Prävention von Magen-Darm-Blutungen durch routinemäßige Endoskopie sollte durchgeführt werden. und (4) Patienten mit refraktärem Aszites sollten entweder durch TIPS oder durch iterative Parazentese behandelt werden, um Mangelernährung und andere Komplikationen von refraktärem Aszites zu vermeiden. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass körperliche Aktivität während der Wartezeit für den Patienten von Vorteil ist und dessen VO2 verbessern kann.

Management von Patienten mit HCC

Patienten mit HCC mit dekompensierter Leberzirrhose kann über den MELD-Score Zugang zur Transplantation haben. Die meisten Patienten mit HCC auf der Warteliste haben jedoch eine kompensierte Leberzirrhose und einen niedrigen MELD-Wert. Daher können diese Patienten über den MELD-Score keinen Zugang zur Lebertransplantation erhalten. Daher erhalten Patienten mit HCC auf der Warteliste Punkte entsprechend der Größe des Tumors und der Anzahl der Knötchen sowie der Wartezeitdauer. Es gibt einige Unterschiede zwischen den Ländern, aber das Prinzip ist sehr ähnlich. Im Allgemeinen werden keine zusätzlichen Punkte für TNM1-Tumoren (ein einzelner Knoten unter 2 cm) angegeben, bei denen andere Strategien als die Lebertransplantation bevorzugt werden sollten (d. H. Perkutane Radiofrequenz, chirurgische Resektion). Im Gegensatz dazu erhalten Patienten mit TNM2-Tumoren mit der Wartezeit Punkte. Die Zeit zwischen Auflistung und Transplantation hängt von der Anzahl der Punkte ab, die diesen Patienten gegeben wurden, und kann je nach den Richtlinien der Organ-Sharing-Agenturen variieren. Während dieser Zeit sollten die Zentren eine Strategie zur Begrenzung oder Verringerung des Tumorwachstums verfolgen, um zu vermeiden, dass sie von der Warteliste gestrichen werden. Es wurde gezeigt, dass eine Brückentherapie für HCC für geplante Wartezeiten von mehr als 6 Monaten erforderlich ist. Die Behandlung von HCC während dieses Zeitraums kann ein doppeltes Ziel haben; Erstens, um die Größe und Anzahl der aktiven Tumoren zu verringern, um Patienten innerhalb der Kriterien für die Transplantation (Downstaging des Tumors) zu platzieren, und zweitens, um das Fortschreiten des Tumors zu verringern und zu vermeiden. Die Behandlungsstrategien für HCC können perkutane Hochfrequenz, chirurgische Resektion einiger Tumorknoten, transarterielle Chemoembolisation und in einigen Fällen Sorafenib umfassen. Die Behandlungen können je nach Art und Verlauf des HCC kombiniert werden. Trotz dieser Strategien werden einige Patienten aufgrund des Fortschreitens des HCC außerhalb der Kriterien für die Transplantation von der Liste gestrichen. Die drei wichtigsten Faktoren für eine schlechte Prognose bei Patienten mit HCC sind der regelmäßige Anstieg des AFP, ein AFP-Wert von über 1000 ng / ml und die Invasion der Pfortader durch den Tumor. Diese Faktoren können aufgrund des hohen Rezidivrisikos nach Lebertransplantation zu einer Kontraindikation für eine Lebertransplantation werden.

Gibt es auf der Warteliste einen Wettbewerb zwischen Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose, Patienten mit MELD-Ausnahmen und Patienten mit HCC ?

Da die den Patienten mit HCC zugewiesenen Punkte willkürlich vergeben werden, besteht abhängig vom Gewicht dieser Punkte das Risiko eines Ungleichgewichts zugunsten dieser Patienten. Es ist richtig, dass in den meisten Ländern der Prozentsatz der Patienten auf der Warteliste mit HCC steigt und derzeit bei 30–40% liegt.Ein solcher Anstieg ist auf die Epidemiologie von Lebererkrankungen, die zunehmende Anzahl von Patienten mit HCC und den hohen Überlebensvorteil durch Lebertransplantation bei Patienten mit HCC zurückzuführen. Darüber hinaus haben sich die Kriterien für eine Lebertransplantation für HCC weiterentwickelt. Seit 1996 waren die Mailänder Kriterien (ein Knoten von ≤ 5 cm oder drei Knoten von ≤ 3 cm ohne Gefäßinvasion) die validierten Kriterien für die Lebertransplantation bei HCC. Mit diesen Kriterien lag das Wiederauftreten von HCC nach Lebertransplantation unter 10%. Die Mailänder Citeria sind nach wie vor die validierten internationalen Kriterien. Mehrere Teams bemühen sich, diese Kriterien zu erweitern. In Frankreich wurden die Mailänder Kriterien durch den AFP-Score ersetzt. Daher wurden mehrere neue Kriterien vorgeschlagen. Die UCSF-Kriterien (1 Knoten ≤ 6,5 cm oder n ≤ 3 Knoten ≤ 4,5 cm oder Gesamtsumme ≤ 8 cm); die bis zu sieben Kriterien (Anzahl der Knötchen + maximale Größe des Tumors ohne Gefäßinvasion sollte maximal 7 betragen); und der AFP-Score unter Berücksichtigung der Größe, Anzahl der Knötchen und des AFP-Spiegels (angewendet in Frankreich).

Aufgrund der Verbesserung der Wirksamkeit antiviraler Behandlungen ist die Anzahl der Patienten mit dekompensierter Hepatitis Die Leberzirrhose des B- und C-Virus nimmt stark ab. Im Gegensatz dazu hat die Anzahl der Patienten mit dekompensierter Lebererkrankung aufgrund alkoholischer Zirrhose keine Abnahme gezeigt, und die Anzahl der Patienten mit dekompensierter Lebererkrankung aufgrund nichtalkoholischer Steatohepatitis hat zugenommen, wie bereits in den USA gezeigt

Daher ist es äußerst wichtig, dass die Organ-Sharing-Agenturen ein ausgewogenes Verhältnis zwischen den verschiedenen Indikationen für eine Lebertransplantation aufrechterhalten, um einen Anstieg der Mortalität zu vermeiden oder die Warteliste für eine bestimmte Kategorie von Patienten zu streichen. Es ist wichtig, den kranken Patienten mit dekompensierten Lebererkrankungen sowie Patienten mit HCC und Patienten mit dekompensierter Zirrhose und mittlerem MELD-Score Zugang zur Lebertransplantation zu gewähren. Einige Autoren sind der Ansicht, dass Patienten mit MELD-Ausnahmen Vorrang vor Patienten mit sehr hohen MELD-Werten haben sollten. Die perfekte Gleichung existiert nicht, dennoch ist eine Echtzeitbewertung der Dynamik der Warteliste durch die Organ-Sharing-Agenturen für die Aufrechterhaltung der Gerechtigkeit unerlässlich.