Uterus-Leiomyome, Uterus-Myome, Uterus-Myome

Myome sind das häufigste Neoplasma der Gebärmutter und treten bei 70-80% aller Frauen im Alter von 50 Jahren auf Die Inzidenz hängt mit der ethnischen Zugehörigkeit (häufiger bei afrikanischen Vorfahren), der Familiengeschichte und dem Fertilitätsstatus zusammen. Sehr wenige Myome sind bösartig.

Diagnose und Differentialdiagnose

Diagnosekriterien

Myome sind normalerweise asymptomatisch und können zufällig am entdeckt werden körperliche Untersuchung oder bildgebende Untersuchungen.

• Die Untersuchungsergebnisse variieren und können einen sperrigen unregelmäßigen Uterus, eine zentrale Bauchmuskelmasse oder den Eindruck einer Adnexmasse umfassen.

Es gibt charakteristische Befunde zu Ultraschall, CT und MRT.

• Ultraschall kann als primärer Bestätigungstest verwendet werden, wenn der Verdacht auf Uterusmyome besteht.

• MRT kann helfen, zu unterscheiden, ob ein potenzielles Myom aus der Gebärmutter, dem Eierstock oder anderen angrenzenden Strukturen entsteht.

Als Bildgebung Wenn sich die Technologien verbessern, können kleinere Myome erkannt werden, was die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass die Myome fälschlicherweise für Symptome verantwortlich gemacht werden, die durch andere Beckenprobleme verursacht werden.

Myome sind im Allgemeinen direkt unter der Endometriumoberfläche (Submuko) lokalisiert uns oder submukosal), innerhalb des Myometriums (intramural) und direkt unter der äußeren Uterusserosa (subserosal).

• Submuköse Myome können an einem Stiel hängen (gestielt) und in das Myom ragen Endometriumhöhle (intrakavitär) oder sogar Prolaps durch den Gebärmutterhals.

• Subserosale Myome können auch an einem Stiel hängen (gestielt) und nach außen in eine adnexale Stelle hineinragen, wo sie eine Torsion erfahren können ( Verdrehung ihrer Blutversorgung).

• Selten können Myome im Retroperitoneum ohne Anhaftung an die Gebärmutter gefunden werden.

Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose von sperrigen, soliden Beckentumoren hängt von dem Organ ab, aus dem sie stammen.

• Uterusmyome haben bei der Ultraschalluntersuchung ein charakteristisches Aussehen

• Degenerierende Myome können mit einer als „Adenomyose“ bezeichneten Erkrankung verwechselt werden, bei der sich Endometriumdrüsen und Stroma im Myometrium befinden und sich als eigenständig präsentieren können Masse.

• Adenomyose ist normalerweise zart und kann sich im Verlauf eines Menstruationszyklus ändern.

• m Gegensatz dazu sind Uterusmyome bei der Untersuchung nicht empfindlich und wachsen langsam, es sei denn, sie degenerieren.

• Stielförmige submuköse Myome können Endometriumpolypen imitieren.

• Stielförmige subserosale Myome können solide Ovarialneoplasmen imitieren.

• Ein einzelnes Uterusmyom, das schnell wächst, kann Bedenken hinsichtlich des Uterus-Leiomyosarkoms aufkommen lassen. Diese seltene Erkrankung betrifft jedoch nur 1 von 400 bis 800 Myom-Uteri und unterscheidet sich nicht von dem nicht schnell wachsenden Myom.

• Endometriumbiopsie oder Die MRT ist eine sicherere Methode zur Diagnose eines Leiomyosarkoms als die Hysterektomie, die bei Frauen ohne maligne Erkrankungen des Beckens eine Sterblichkeitsrate von 1-1,5 / 1000 aufweist.

Management

Da Myome häufig sind, treten sie häufig zusammen mit anderen Ursachen für Beckensymptome auf. Daher hängt das Management häufig von der Hauptbeschwerde des Patienten ab. Darüber hinaus ist es wichtig, bei Patienten mit starken oder unregelmäßigen Uterusblutungen, chronischem Beckendruck / Schmerzen oder Unfruchtbarkeit strenge diagnostische Überlegungen anzustellen. Die Myome können in diesen Situationen unschuldige Zuschauer sein. (Einen allgemeinen Managementplan finden Sie in Abbildung 1.)

Abbildung 1.n

Management bei schwerer oder unregelmäßiger Uterusblutung ist die Hauptbeschwerde

Myome verursachen höchstwahrscheinlich abnormale Uterusblutungen durch Verzerrung der umgebendes Myometrium, Ausdünnen des darüber liegenden Endometriums oder Vergrößern der Endometriumoberfläche. Typischerweise ist die Blutung zyklisch, aber stark (Menorrhagie).

Andere Ursachen für abnormale Uterusblutungen, die gleichzeitig mit Myomen auftreten, sind anatomische Ursachen (Endometrium- oder Zervixpolypen, Endometriumhyperplasie / Krebs), erworbene oder vererbte Koagulopathie, Uterusinfektion, oder Endokrinopathien, die zu einer chronischen Anovulation führen (polyzystische Ovarialkrankheit, Schilddrüsenerkrankungen, Fettleibigkeit / Diabetes und Nebennierenerkrankungen).

Die Behandlung schwerer oder unregelmäßiger Blutungen aufgrund von Myomen beginnt mit Medikamenten zur Regulierung des Menstruationsflusses, der einfachsten davon umfassen orale Verhütungspillen (OCP) und orale nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente.

• Andere Verabreichungswege für empfängnisverhütende Steroide umfassen Pflaster (OrthoEvra), Vaginalringe (Nuvaring), subdermal Implantate (Implanon), IUPs (Mirena) und injizierbares Medroxyprogesteron (DepoProvera).

• Injizierbare GnRH-Agonisten erzeugen nach einer anfänglichen Stimulationsphase einen Wechseljahrszustand.

• Dies stoppt Blutungen aus den meisten Gründen (außer Neoplasie und Infektion), ähnlich wie die Wechseljahre das Ende regelmäßiger Uterusblutungen bedeuten.

Chirurgische Entscheidungen können in solche unterteilt werden, die die Fruchtbarkeit erhalten (Myomektomie), und solche, die dies nicht tun.

• Myomektomie: Hysteroskopisch

• Die Erhaltung der Fruchtbarkeit durch hysteroskopische Myomresektion ist eine ausgezeichnete Wahl für Myome, die sich zu mindestens 50% in die Endometriumhöhle erstrecken.

• Manchmal erfordern größere Myome ein abgestuftes Verfahren, bei dem Der Chirurg entfernt beim ersten Eingriff sicher so viel Myom wie möglich und kehrt einen Monat später zurück, um den vom Myometrium extrudierten Rest in die Endometriumhöhle zu entfernen.

• Myomektomie: Abdominal

• Abdominale Myomektomien erhalten ebenfalls die Fruchtbarkeit und können mit laparoskopischen / robotergestützten oder offenen chirurgischen Methoden durchgeführt werden.

• Adjuvante Therapie für 2-3 Monate w Ein GnRH-Agonist zum Schrumpfen des Myoms ist eine Option.

• Eine adjuvante Therapie vor einer Myomektomie kann die Fähigkeit beeinträchtigen, Dissektionsebenen aufgrund von Nekrose zu finden, und führt zu einem „Brei“. Myom.

Zu den chirurgischen Entscheidungen, bei denen die Fruchtbarkeit nicht erhalten bleibt, gehört die globale Endometriumablation bei submukösen Myomen. < 2-3 cm Durchmesser ( GEA), Uterusarterienembolisation (VAE), MRT-gesteuerter fokussierter Ultraschall (nicht weit verbreitet) und Hysterektomie.

Ein vernünftiger Behandlungsansatz für Frauen mit Myomen und schweren oder unregelmäßigen Uterusblutungen wäre:

• Andere Blutungsursachen ausschließen.

• Beginnen Sie mit der medizinischen Behandlung.

• Wenn es Kontraindikationen, ein Nichtansprechen oder inakzeptable Nebenwirkungen bei der medizinischen Behandlung gibt, beurteilen Sie den Wunsch des Patienten nach Fruchtbarkeit, Erhaltung der Gebärmutter und endgültiger Symptomkontrolle.

• Empfehlen Sie eine Myomektomie für Frauen ihre Fruchtbarkeit erhalten wollen, Endometriumablation oder Myomembolisation bei Frauen, die ihre Gebärmutter, aber nicht ihre Fruchtbarkeit behalten möchten, und Hysterektomie zur endgültigen Behandlung.

Bei der Beratung jüngerer Frauen ( 40) Beachten Sie, dass die Entfernung von den Wechseljahren mit höheren Raten von Behandlungsversagen nach Myomektomie, EA und UFE verbunden ist, jedoch nicht mit Hysterektomie.

Management, wenn Beckendruck oder Schmerzen die Hauptbeschwerde sind

Die Hysterektomie ist die endgültige Therapie, birgt jedoch die höchsten Risiken. Eine Therapie zum Schrumpfen des Myoms und zum Ermöglichen eines weniger krankhaften Weges kann diese Risiken verringern. Idealerweise wird aufgrund einer verminderten Morbidität eine vaginale Hysterektomie durchgeführt. Die laparoskopische Hysterektomie sollte die zweite Wahl sein und eine abdominale Hysterektomie das letzte Mittel.

Myome verursachen höchstwahrscheinlich einen Beckendruck aufgrund ihrer zunehmenden Masse (zunehmender Bauchumfang) oder durch Aufprall auf bestimmte Organe (Blase, Harnleiter, Rektum) ) oder Beckennerven.

• Akute Bauch- oder Beckenschmerzen sind eine seltene Komplikation von Myomen und treten typischerweise in einem von drei Szenarien auf:

• Torsion eines subserosal gestielten Myoms

• Degeneration eines schnell wachsenden Myoms (wie es in der Schwangerschaft auftreten kann)

• Versucht Uterusexplosion eines submukösen Myoms

• Andere häufigere Ursachen eines akuten Abdomens sollten in Betracht gezogen werden, bevor das Myom verurteilt wird.

Chronische Beckenschmerzen haben viele Ursachen und Myome sind selten beteiligt.

• Die Ätiologie umfasst eher Endometriose, Adenomyose, myofasziale oder neuropathische Ursachen oder chronische Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts oder Harnwege.

Myome können chronische Dysmenorrhoe verursachen, indem sie die Dauer und Menge des Menstruationsblutflusses erhöhen – ein Zustand, der sich beheben sollte, wenn sich die Blutung mit der Behandlung gemäß den Empfehlungen in verbessert „Starke oder unregelmäßige Uterusblutung.

Management

• Bei Patienten, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten, kann mit GnRH eine Verringerung des Uterusvolumens um 25-50% erreicht werden Agonistentherapie mit Rückkehr zur vorherigen Größe innerhalb von 2 Jahren nach Beendigung der Behandlung.

• Die Entfernung großer Myome mittels laparoskopischer oder offener Myomektomie kann ebenfalls zu einer erheblichen Verringerung der Masse führen. jedoch. 14-27% der Patienten müssen innerhalb von 4-10 Jahren erneut operiert werden.

• Bei Patienten, die eine Hysterektomie vermeiden möchten, kann die Embolisation der Gebärmutterarterien (VAE) im Laufe der Zeit zu einer signifikanten Verringerung der Myomgröße führen (42% nach 3 Monaten) mit einer Reoperationsrate von 20-40% innerhalb von 5 Jahren.

Ein angemessener Behandlungsansatz für Frauen mit Myomen und Beckenbeschwerden wäre:

• Andere Ursachen ausschließen. besonders wenn Schmerz und nicht Druck das störendste Symptom sind.

• Für Patienten mit schmerzhafter Menstruation. Verwenden Sie die unter „Starke oder unregelmäßige Uterusblutung“ beschriebenen Behandlungsansätze.”

• Für Patienten, die die Fruchtbarkeit erhalten möchten. bieten Myomektomie oder GnRH-Agonistentherapie an.

• Für Patienten, die keine zukünftige Fruchtbarkeit wünschen. bieten VAE oder Hysterektomie an.

Unfruchtbarkeit

Weil sie so häufig sind, treten Myome häufig auf, wenn Paare auf Unfruchtbarkeit untersucht werden. Myome, die Eileiter verstopfen, sind ziemlich selten. Submuköse Myome, die das Endometrium verdecken oder verzerren, können zu einer hysteroskopischen Entfernung führen, selbst wenn sie keine Ursachen für Unfruchtbarkeit sind. Randomisierte Studien haben keinen Anstieg der Fertilität nach Myomektomie gezeigt, aber mehrere prospektive und retrospektive Studien deuten auf eine verbesserte Fertilität hin.

Komplikationen

Das natürliche Fortschreiten von Myomen ist nicht nur bei Frauen sehr unterschiedlich für Frauen, aber von Myom zu Myom, sogar innerhalb desselben Patienten.

Wenn Myome bei der wirklich asymptomatischen Frau nicht behandelt werden, treten nur wenige, wenn überhaupt, Langzeitkomplikationen auf.

In Bei symptomatischen Frauen kann sich das unbehandelte Myom vergrößern oder verkleinern und jede Blutung kann schwerer werden oder sich auflösen.

• Wenn das Myom wächst, kann der Masseneffekt Probleme mit dem Beckendruck / den Schmerzen verursachen, die behindert werden Harnleiter, Varizen der Beine, des Rektums und der Vulva, Dyspareunie, Verstopfung und / oder Harnfrequenz.

• Gelegentlich ist in der Schwangerschaft eine Kaiserschnitt-Entbindung aufgrund eines Gebärmutterhalses oder einer niedrigeren erforderlich Uterusmyom, das die vaginale Entbindung behindert.

Die Risiken einer medizinischen Behandlung von Myomen sind allen ähnlich Hormontherapie, unabhängig von der Erkrankung (Empfängnisverhütung, Endometriose, Dysmenorrhoe oder Adenomyose).

• Kombinierte OCP haben ein erhöhtes Risiko für Blutgerinnsel, insbesondere bei Rauchern über 35 Jahren.

• Die Verwendung von GnRH-Agonisten ist mit allen Symptomen der Menopause verbunden, einschließlich Hitzewallungen, Reizbarkeit, sich verschlechternder Depression, verminderter Libido, atrophischer Vaginitis und verminderter Knochendichte.

• Eine Add-Back-Therapie mit Norethindronacetat kann Hitzewallungen und Knochenschwund verringern, ohne die Wirksamkeit der Therapie zu beeinträchtigen.

Die VAE haben Eine einzigartige Reihe von Komplikationen aufgrund von Thrombosen, von denen die häufigsten Schmerzen und Infektionen durch Myomnekrose und die schwerwiegendsten die unbeabsichtigte Embolisation anderer wichtiger Gefäße des Gesäßes, der Blase oder des Eierstocks umfassen.

Die Die Risiken einer chirurgischen Behandlung von Myomen sind ähnlich wie bei den meisten Operationen. Das Risiko von Blutungen, Infektionen, Nervenverletzungen und Verletzungen des Darms und / oder der Blase sind die häufigsten Komplikationen.

• Die Myomektomie hat tendenziell einen höheren Blutverlust als andere chirurgische Komplikationen, kann dies jedoch während der Operation mit pharmakologischer und mechanischer Abnahme des Blutflusses zum Myom und zum umgebenden Myometrium gemildert werden.

• Die Hysterektomie bei gutartigen Myomen hat eine Mortalität von 1-1,5 pro 1000 Fälle.

Prognose und Ergebnis

Tabelle I enthält Informationen zu Prognose und Ergebnis.

Tabelle I.

Intervention	Indikation	Fruchtbarkeit	% Nutzen / Zeit	Hauptkomplikationen (geschätzte Raten)	Überlegungen
Kombiniertes Östrogen / Progesteron	Blutung	konserviert	25% / 4 Monate	Blutgerinnsel (9-10 / 10.000 Frauen / Jahr)	Relativ hohe Nichteinhaltungsrate
Long-Act IUP	Blutung	Konserviert	75% / 2 Jahre	Keine	Höhere Rate der IUP-Ausweisung mit größeren Myomen
Lupron (GnRH-Agonist)	Blutung oder Masse	konserviert	35-65 % Volumenreduktion / 3 Monate	Osteopenie nach längerer Anwendung ohne Add-Back	Wechseljahrsbeschwerden (können im ersten Monat schwerwiegend sein), Wiederauftreten nach Beendigung
Endometriumablation	Blutungen, submukosale Fibroide < 2-3 cm	Nicht erhalten	40 % / 6 Monate	Uterusperforation (1,3% 1. Generation, 0,3% 2. Generation)	Wenn < 40 Jahre alt, 40% Reoperationsrate in den Wechseljahren Höheres Risiko für okkulten Krebs später, insbesondere wenn jünger.
Embolisation der Uterusarterie	Blutung oder Masse	Nicht erhalten	42% verringertes Volumen / 3 Monate 83 % verbesserte Menstruation / 5 Jahre	Schmerzen durch Nekrose oder Infektion (10-15%)	30% Reoperationsrate innerhalb von 5 Jahren
Transabdominale Myomektomie	Blutung oder Masse	Konserviert	89% / 1 Jahr 16% / 8 Jahr	Bluttransfusion (25-30 % der offenen Fälle)	14-27% Reoperationsrate innerhalb von 4-10 Jahren
Totale Hysterektomie	Blutung oder Masse	Nicht konserviert	100% sofort	Bluttransfusion (5%) Harnwegsverletzung (1%)	Am effektivsten, höchstes Risiko

Was ist der Beweis für spezifische Management- und Behandlungsempfehlungen

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Viswanathan, M., Hartmann, K., McKoy, N., Stuart, G., Rnakins, N. „Management von Uterusmyomen: Eine Aktualisierung der Evidenz“. Evidenzbericht / Technologiebewertung. vol. 154. 2007. S. 1-122.

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