Uterine Leiomyomas, Uterine Myomas, Uterine Fibroids

Fibroider er den mest almindelige uterus i livmoderen og forekommer hos 70-80% af alle kvinder i alderen 50. forekomst er relateret til etnicitet (mere almindelig med afrikansk herkomst), familiehistorie og fertilitetsstatus. Meget få fibromer er ondartede.

Diagnose og differentieret diagnose

Diagnostiske kriterier

Fibroider er normalt asymptomatiske og kan opdages tilfældigvis på undersøgelser af fysisk undersøgelse eller billeddannelse.

• Undersøgelsesresultaterne varierer og kan omfatte en voluminøs uregelmæssig livmoder, central abdominopelvic masse eller indtryk af en supplerende masse.

Der er karakteristiske fund ved ultralyd, CT og MR.

• Ultralyd kan bruges som den primære bekræftende test, når der er mistanke om uterine fibromer.

• MR kan hjælpe med at skelne mellem, om en potentiel fibroid opstår fra livmoderen, æggestokken eller andre tilstødende strukturer.

Som billeddannelse teknologier forbedres, kan mindre fibroider påvises, hvilket øger sandsynligheden for, at fibroiderne fejlagtigt får skylden for symptomer forårsaget af andre bækkenproblemer.

Fibroider er generelt lokaliseret til lige under endometrieoverfladen (submuco os eller submucosal), inden for myometrium (intramural) og lige under den ydre uterus serosa (subserosal).

• Submucous myomas kan hænge fra en stilk (pedunculated) og rage ind i endometriehulrum (intrakavitær) eller endda prolaps gennem livmoderhalsen.

• Subserosale myomer kan også hænge fra en stilk (pedunculeret) og projicere udad til et yderligere sted, hvor de kan gennemgå torsion vride på deres blodforsyning).

• Sjældent findes fibromer i retroperitoneum uden nogen tilknytning til livmoderen.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnosen af voluminøse, solide bækkentumorer afhænger af det organ, hvorfra de opstår.

• Uterine fibroids har et karakteristisk udseende ved ultralydsundersøgelse .

• Degenererende fibroider kan forveksles med en tilstand kaldet “adenomyose”, hvor endometriekirtler og stroma findes i myometrium og kan præsentere som en tydelig masse.

• Adenomyose er normalt øm og kan ændre sig i løbet af en menstruationscyklus.

• Derimod er livmoderfibre ikke tunge og vokser langsomt ved undersøgelse, medmindre de degenererer.

• Pedunculerede submucøse myomer kan efterligne endometriepolypper.

• Pedunkulerede subserosale myomer kan efterligne faste æggestokkeneoplasmer.

• En enkelt uterin fibroid, der gennemgår hurtig vækst, kan give anledning til bekymring over uterin leiomyosarkom; denne sjældne tilstand påvirker dog kun 1 ud af 400-800 fibroid uteri og er ikke anderledes end den ikke-hurtigt voksende fibroid.

• Endometriebiopsi eller MR er en sikrere metode til diagnosticering af leiomyosarkom end hysterektomi, som har en dødelighed på 1-1,5 / 1000 hos kvinder uden maligniteter i bækkenet.

Management

Fordi fibromer er almindelige, eksisterer de ofte sammen med andre årsager til bækken symptomer. Derfor afhænger ledelsen ofte af patientens hovedklage. Derudover er det vigtigt at anvende streng diagnostisk begrundelse for patienter, der har kraftig eller uregelmæssig livmoderblødning, kronisk bækkentryk / smerte eller infertilitet. Fibroiderne kan være uskyldige tilskuere i disse situationer. (Se figur 1 for en generel forvaltningsplan.)

Figur 1.n

Håndtering, når kraftig eller uregelmæssig uterin blødning er hovedklagen

Fibroider forårsager sandsynligvis unormal uterin blødning ved at fordreje omkring myometrium, udtynding af det overliggende endometrium eller forøgelse af endometriens overfladeareal. Blødningen er typisk cyklisk, men kraftig (menorragi).

Andre årsager til unormal uterinblødning, der eksisterer sammen med fibromer, inkluderer anatomiske årsager (endometrie- eller livmoderhalspolypper, endometriehyperplasi / kræft), erhvervet eller arvet koagulopati, livmoderinfektion, eller endokrinopatier, der fører til kronisk anovulation (polycystisk ovariesygdom, skjoldbruskkirtelforstyrrelser, fedme / diabetes og binyrelidelser).

Håndtering af kraftig eller uregelmæssig blødning på grund af fibroider starter med medicin til regulering af menstruationsstrømmen, den enkleste heraf inkluderer p-piller (OCP) og orale ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler.

• Andre leveringsveje for svangerskabsforebyggende steroider inkluderer pletter (OrthoEvra), vaginale ringe (Nuvaring), subdermale implantater (Implanon), IUD’er (Mirena) og injicerbar medroxyprogesteron (DepoProvera).

• Injicerbare GnRH-agonister skaber en menopausal tilstand efter en indledende stimulerende fase.

• Dette stopper blødning fra de fleste årsager (undtagen neoplasi og infektion), ligesom overgangsalderen er slutningen på regelmæssig livmoderblødning.

Kirurgiske valg kan opdeles i dem, der bevarer fertilitet (myomektomi) og dem, der ikke gør det.

• Myomektomi: hysteroskopisk

• Bevarelse af fertilitet ved hysteroskopisk fibroid resektion er et fremragende valg for fibroider, der strækker sig mindst 50% ind i endometriehulen.

• Nogle gange kræver større fibroids en iscenesat procedure, hvor kirurgen fjerner sikkert så meget fibroid som muligt i den første procedure og vender derefter tilbage en måned senere for at fjerne resten, som er blevet ekstruderet af myometrium i endometriumhulen.

• Myomektomi: Abdominal

• Myomectomies i abdomen bevarer også fertilitet og kan udføres ved hjælp af laparoskopiske / robotiske eller åbne kirurgiske metoder.

• Adjuverende behandling i 2-3 måneder w med en GnRH-agonist til at krympe fibroid er en mulighed.

• Adjuverende behandling før en myomektomi kan påvirke evnen til at finde dissektionsplaner på grund af nekrose og resulterer i en “grødet” fibroid.

Kirurgiske valg, der ikke bevarer fertiliteten, inkluderer global endometrieablation for submucøse fibromer < 2-3 cm i diameter ( GEA), livmoderarterieemboli (UAE), MR-styret fokuseret ultralyd (ikke almindeligt tilgængelig) og hysterektomi.

En rimelig behandlingsmetode for kvinder med fibromer og kraftig eller uregelmæssig livmoderblødning ville være:

• Ekskluder andre blødningsetiologier.

• Begynd med medicinsk behandling.

• Hvis der er kontraindikationer, manglende respons eller uacceptable bivirkninger ved medicinsk behandling, skal du vurdere patientens ønske om fertilitet, livmoderbevarelse og endelig symptomkontrol.

• Anbefal myomektomi til kvinder der ønsker at bevare deres fertilitet, endometrie ablation eller fibroid embolisering for kvinder, der ønsker at bevare deres livmoder, men ikke deres fertilitet, og hysterektomi til endelig behandling.

Ved rådgivning til yngre kvinder (< 40) bemærk, at afstanden til overgangsalderen er forbundet med højere behandlingssvigt efter myomektomi, EA og UFE, men ikke hysterektomi.

Håndtering, når bækkentryk eller smerte er hovedklagen

Hysterektomi er den endelige behandling, men har de største risici. Terapi for at krympe fibroid og tillade en mindre sygelig rute kan mindske disse risici. Ideelt set udføres en vaginal hysterektomi på grund af nedsat sygelighed. Laparoskopisk hysterektomi bør være det andet valg, og en abdominal hysterektomi en sidste udvej.

Fibroider forårsager sandsynligvis bækkentryk på grund af deres stigende bulk (stigende abdominal omkreds) eller ved påvirkning af specifikke organer (blære, urinleder, endetarm) ) eller bækkenerver.

• Akut mavesmerter eller bækken smerter er en sjælden komplikation af fibromer og findes typisk i et af tre scenarier:

• Torsion af subserosal pedunculeret fibroid

• Degeneration af en hurtigt voksende fibroid (som kan forekomme under graviditet)

• Forsøgt livmodereksplosion af en submukøs fibroid

• Andre mere almindelige etiologier af en akut mave bør overvejes, inden fibroiden dømmes.

Kronisk bækkenpine har mange årsager, og fibromer er sjældent involverede.

• Ætiologien inkluderer mere sandsynligt endometriose, adenomyose, myofasciale eller neuropatiske årsager eller kroniske tilstande i mave-tarmkanalen eller urinsystemer.

Fibroider kan forårsage kronisk dysmenoré ved at øge varigheden og mængden af menstruationsblodgennemstrømning – en tilstand, der skal løses, efterhånden som blødningen forbedres ved behandling efter anbefalingerne i “Kraftig eller uregelmæssig blødning fra livmoderen.

Håndtering

• For patienter, der ønsker at bevare deres fertilitet, kan reduktion i uterinvolumen med 25-50% opnås ved hjælp af GnRH agonistterapi med tilbagevenden til tidligere størrelse inden for 2 år efter ophør af behandling.

• Fjernelse af store fibroider ved anvendelse af laparoskopisk eller åben myomektomi kan også medføre en væsentlig reduktion i bulk; imidlertid. 14-27% af patienterne har behov for reoperation inden for 4-10 år.

• For patienter, der ønsker at undgå hysterektomi, kan uterusarterieemboli (UAE) over tid medføre en markant reduktion i fibroid størrelse (42% efter 3 måneder) med en reoperationsrate på 20-40% inden for 5 år.

En rimelig behandlingsmetode for kvinder med fibromer og ubehag i bækkenet ville være:

• Ekskluder andre etiologier. især hvis smerte og ikke pres er det mest generende symptom.

• For patienter med smertefuld menstruation. brug behandlingsmetoderne beskrevet i “Tung eller uregelmæssig blødning i livmoderen.”

• For patienter, der ønsker at bevare fertiliteten. tilbyde myomektomi eller GnRH-agonistterapi.

• For patienter, der ikke ønsker fremtidig fertilitet. tilbyder UAE eller hysterektomi.

Infertilitet

Fordi de er så almindelige, forekommer fibromer ofte, når par vurderes for infertilitet. Fibroider, der forhindrer æggelederne, er ret sjældne. Submukøse myomer, der tilslører eller fordrejer endometrium, kan medføre hysteroskopisk fjernelse, selv når de ikke er årsager til infertilitet. Randomiserede forsøg har ikke vist en stigning i fertiliteten efter myomektomi, men flere prospektive og retrospektive undersøgelser antyder forbedret fertilitet.

Komplikationer

Den naturlige progression af fibroider er meget variabel, ikke kun fra kvinde til kvinde, men fra fibroid til fibroid, selv inden for den samme patient.

Manglende behandling af fibroids hos den virkelig asymptomatiske kvinde har få, hvis nogen, langsigtede komplikationer.

I symptomatiske kvinder, kan den ubehandlede fibroid forstørres eller krympe, og enhver blødning kan blive tungere eller forsvinde.

• Når fibroid vokser, kan masseeffekten forårsage problemer med bækkentryk / smerte, blokeret urinledere, varicositeter i benene, endetarm og vulva, dyspareuni, forstoppelse og / eller urinfrekvens. livmoderfibroid, der forhindrer vaginal fødsel.

Risiciene ved medicinsk behandling af fibromer ligner alle hormonbehandling, uanset tilstand (prævention, endometriose, dysmenoré eller adenomyose).

• Kombineret OCP har en øget risiko for blodpropper, især hos ryger over 35 år.

• Anvendelsen af GnRH-agonist er forbundet med alle symptomer på overgangsalderen, herunder hedeture, irritabilitet, forværret depression, nedsat libido, atrofisk vaginitis og nedsat knogletæthed.

• Add-back terapi med norethindronacetat kan mindske hedeture og knogletab uden at nedsætte terapiens effektivitet.

UAE har et unikt sæt komplikationer på grund af trombose, hvoraf de mest almindelige inkluderer smerte og infektion fra fibroid nekrose, og de mest alvorlige inkluderer utilsigtet embolisering af andre vigtige kar til balder, blære eller æggestok.

risikoen for kirurgisk styring af fibromer ligner de fleste operationer. Risikoen for blødning, infektion, nerveskade og skade på tarm og / eller blære er de mest almindelige komplikationer.

• Myomektomi har tendens til at have et højere blodtab end andre kirurgiske komplikationer, men kan afbødes under operation med farmakologisk og mekanisk fald i blodgennemstrømningen til fibroid og det omgivende myometrium.

• Hysterektomi for godartede fibromer har en dødelighed på 1-1,5 pr. 1000 tilfælde.

Prognose og resultat

Tabel I giver prognose og resultatinformation.