발행 : 2010 년 5 월

작성자 : William N. Levine, MD

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by William N. Levine, MD

부분 두께에 대한 주요 치료 옵션이지만 회전근 개 수리는 비수술 적 치료이며, 특히 던지는 운동 선수의 경우 수술 적 치료가 선호되는 경우가 있습니다.

우리는 지난 수십 년 동안 회전근 개 파열에 대해 많은 것을 배웠습니다. 사체 연구에서 우리는 그들이 매우 흔하다는 것을 알고 있으며, 연구 된 사체의 약 3 분의 1은 부분적인 두께 파열이있었습니다. Payne의 작업은 일반적으로 활액낭에 비해 관절면에 있다는 것을 알고 있습니다. Connor와 동료들에 따르면 오버 헤드 운동 선수는 하위 집합으로 완전히 다른 관점에서 볼 필요가 있다는 것도 알고 있습니다. Connor와 동료에 따르면 이러한 무증상 운동 선수의 40 %는 전체 두께의 눈물이 전혀없는 것에 비해 전체 두께의 눈물이 나지 않았습니다. 따라서 머리 위 운동 선수에 대한 MRI를 받으면 커프 문제가 발생할 가능성이 높습니다.

문제는 그 정보로 무엇을하십니까?

William N. Levine

눈물 등급

Harvey Elman 오늘날 많은 사람들이 사용하는 분류를 처음 도입했습니다 : 3mm 미만의 눈물에 대해 1 등급; 눈물 3mm ~ 6mm에 대해 등급 2; 6mm보다 큰 경우 3 등급. 이러한 부상에 대해 생각하는 다른 방법은 “고급”(두께 50 % 이상) 또는 “저급”(두께 50 % 미만)으로 간주하는 것입니다.

부분 눈물은 내측 발자국이 손상되지 않고 구멍 쪽에서 만 볼 수있는 관절면 또는 구멍 쪽 눈물로 더 분류 될 수 있습니다.

2001 년 Snyder는 PASTA (Partial articular surface tendon avulsion) 병변을 도입했으며 Conway는 일반적으로 발자국이있는 머리 위 운동 선수에서 볼 수있는 특정 눈물 패턴 인 부분 두께 관절 표면 건내 (PAINT) 눈물을 추가했습니다. 손상되지는 않았지만 상층 근의 후부에서 시작하여 종종 아래층으로 들어가는 층 내의 확장입니다.

치료중인 환자의 유형을 이해해야하며 적절한 치료 유형이 결정됩니다.

환자 파악

던지기의 부분 눈물은 다르며 던지지 않는 인구와 동일하게 관리 할 수 없습니다. 23 세의 나이에 힘줄 대 뼈 PASTA 수리를 수행하면 말단 외부 회전을 잃을 가능성이 높고 원하는 수준의 성능으로 돌아 가지 못할 것입니다.

물리적 부분 눈물 검사는 진단 할 수있는 검사가 하나도 없기 때문에 어렵습니다. 내부 충돌에 대한 Jobe 재배치는 도움이 될 수 있습니다. 팔이 과도하게 확장되고 외전 된 위치에있을 때 걱정이 아닌 통증을 유발합니다. 그 고통은 팔을 몸 앞으로 가져 가면 사라질 것입니다. 이러한 모든 환자에서 불안정성 검사를 수행해야합니다 (그 환자가 없을 수도 있음). 물론 이러한 병변은 오버 헤드 선수의 부분 커프 파열과 함께 종종 발견되므로 항상 aSLAP 검사를 수행해야합니다.

어린 경향이 있고 오버 헤드 스포츠에 참여하는 이러한 환자는 외부 충돌 징후가 있거나 없을 수 있습니다. 견 봉하 공간 (외부 충돌) 또는 견갑 상완 관절 (내부 충돌)에 선택적 주사는 불분명 한 상황에서 통증이 어디에서 오는지 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다.

수술 적응증

활동 수정을 포함하여 3 ~ 6 개월의 비수술 치료로 환자의 통증이 완화되지 않는 경우 일반적으로 수술이 필요합니다.-오버 헤드 방지 또는 통증 유발 행동-NSAID 사용 , 물리 치료, 강화 및 견 봉하 구강 상완골 스테로이드 주사.

다음과 같은 몇 가지 수술 옵션이 있습니다. 1) debridement inisolation; 2) acromioplasty로 debridement; 또는 3) 로테이터 커프 수리.

커프 관리에는 세 가지 옵션이 있습니다. 부분 눈물은 전체 눈물로 변환되어 수리 될 수 있습니다. trans-tendon in-situ 수리가 수행 될 수 있습니다 (비 던지기 선수의 PASTA 병변에 대해 고려 될 수 있음); 또는 발자취가 손상되지 않은 운동 선수를위한 층내 수리 (소위 PAINT 병변).

기술

손상된 힘줄을 제거하고 전체 힘줄을 수리해야합니까, 트랜스-힘줄 현장 수리를 수행해야합니까, 아니면 던지는 사람을 위해 층간 수리를 수행해야합니까?

눈물을 완성하려면 잠재적으로 정상 조직을 절제해야합니다. 따라서 질문해야 할 질문은 눈물이 얼마나 “높은 수준”인지입니다. 정상적인 발자국 해부학에 대한 지식은 척수 상근 이후 침범의 “등급”을 결정하는 데 도움이됩니다. 내 측면 발자국은 12 ~ 16mm입니다. 따라서 6 ~ 7mm의 온전한 힘줄이 있다면 고급 파열로 생각할까요?

먼저, 결점을 조사하여 파열이 얼마나 깊은 지 파악하여 관절면 파열을 식별합니다. 노출 된 뼈의 발자국을 평가하고 너무 많이 노출 된 경우 전체 두께 찢기로 전환하는 것이 더 안전하고 신뢰할 수 있습니다. 대부분의 프로브 팁은 3mm이므로 찢어짐의 깊이를 결정하는 것은 상당히 간단합니다.

이 시점에서 중요한 단계는 눈물의 구멍 쪽 평가를 허용하는 마킹 봉합사를 경피적으로 배치하는 것입니다.

Bursectomy

이 시점에서 기술적 인 진주는 철저한 점액낭 절제술을 수행하는 것이므로 눈물을 복구하기 위해 돌아 가면 더 쉬울 것입니다. 봉합사를 찾으십시오. 이것은 또한 힘줄을 평가하고 활액낭과 의사 소통이 있는지 확인하기에 좋은 시간입니다.

그런 다음 발자국 마모를 수행하여 치유를 강화해야합니다. 봉합 앵커를 온전한 활 주머니 쪽 힘줄 (트랜스 텐던)을 통해 배치 할 수 있으며 앵커 유형은 외과 의사에 따라 다릅니다 (생체 흡수성, PEEK 또는 금속).

상완골 관절의 최종 평가에서 Levine은 전체 파열이 복구되었는지 확인하고 이전에 놓친 적이 있습니다.

봉합사 관리

봉합사 관리 측면에서 항상 두 가지 다른 색상의 봉합사를 사용하는 것이 가장 좋습니다. 일상적으로 저는 파란색 봉합사를 앞쪽으로 사용하고 줄무늬 봉합사를 뒤쪽으로 사용하여 봉합사 관리를 돕습니다.

나는 척추 바늘을 포함한 여러 다른 장치를 사용할 수 있지만 경피적으로 배치 된 봉합 셔틀 장치를 사용합니다. 전형적인 수리 전략은 하나의 앵커를 사용하고 각 쌍에서 하나의 봉합사를 내측 수축 된 관절 파열을 통해 배치하는 것입니다. 그런 다음 봉합사가 적절하게 배치 된 경우 4 개의 봉합사를 모두 당겨 수리를 테스트합니다. 내측 열은 해부학 적으로 축소되어야합니다. 그러나 내측 열이 줄어들지 않으면 다른 두 팔다리도 관절 조직을 통해 배치되어야하며,이 사전 봉합 연결 단계를 다시 확인해야합니다.

그런 다음 견 봉하 공간으로주의를 돌리고 이전에 athorough bursectomy를 수행했기 때문에 봉합사의 명확한 시각화가 향상되고 봉합이 검색되고 묶입니다. 관절로 돌아가서 수리가 해부학 적인지 확인하는 것이 중요합니다. 이것은 또한 해부학 적 수리가 수행되었으므로 측면으로 당겨진 활막염을 확인하기에 좋은시기입니다.

PAINT 수리는 모두 동일한 기술적 측면을 사용하지만 봉합 앵커는 사용되지 않으므로 기본적으로 연조직 수리입니다.

• Conway JE. 프로 야구 선수의 부분 두께 회전근 개 파열 및 SLAP 병변의 관절 경적 치료 Orthop Clin North Am. 2001; 32 (3) : 443-456.
• Ellman H. 불완전한 회전근 개 파열의 진단 및 치료. Clin Orthop Relat Res. 1990; 254 : 64-74.
• Payne LZ, Altcheck DW, Craig EV, Warren RF. 젊은 운동 선수의 부분 회전근 개 파열의 관절 경적 치료. 예비 보고서. J Sports Med입니다. M1997; 25 (3) : 299-305.
• William N. Levine, MD, 정형 외과 교수 겸 스포츠 의학 과장은 Columbia at New York-Presbyterian Hospital, 622 West 168th에 연락 할 수 있습니다. St., PH 11, 뉴욕, NY, 10032; 212-305-0762 .; 이메일 : [email protected].