3A : 급성 치료를위한 욕창 예방 경로

배경 :이 도구는 임상 경로의 예입니다. 욕창 예방의 여러 구성 요소 간의 관계.

참조 : Zulkowski와 Ayello (2009)가 New Jersey Hospital Association Pressure Ulcer Collaborative와 함께 개발했습니다.

용도 : This 이 도구는 병원 단위 팀이 새로운 시스템을 설계 할 때, 일선 직원을위한 교육 도구로, 단위에 대한 지속적인 임상 참조 도구로 사용할 수 있습니다. 이 도구는 특정 설정의 요구에 맞게 수정하거나 새 도구를 만들 수 있습니다. 현재 진료를 설명하는 프로세스 맵을 준비했다면이를 임상 경로에 설명 된 원하는 진료와 비교할 수 있습니다.

압력 궤양 예방 경로

페이지 상단

3B : 포괄적 인 피부 평가의 요소

배경 :이 시트는 올바른 포괄적 인 피부 평가의 요소를 요약합니다. 예를 들어 문서 시스템에 통합하거나이 시트를 직원 교육에 사용할 수 있습니다.

참조 : Boston University 연구 팀에서 개발

피부 온도

• 대부분의 임상의는 손바닥이 아닌 등을 사용하여 환자의 피부 온도를 평가합니다.
• 피부 온도 상승은 발열 또는 임박한 피부 문제의 징후 일 수 있음을 기억하십시오. 1 단계 욕창 또는 궤양을 당할 당뇨 발과 같은 것입니다.
• 피부를 만져서 따뜻하거나 시원한 지 평가합니다.
• 대칭 신체 부위를 비교하여 피부 온도 차이를 비교합니다. .

피부색

• 적절한 빛이 있는지 확인하십시오.
• 펜 라이트와 같은 추가 광원을 사용하여 강하게 비추십시오. 발 뒤꿈치 나 천골과 같은 피부 영역을 확인합니다.
• 사람의 정상적인 피부 톤을 파악하여 변화를 평가할 수 있습니다.
• 비교하는 신체 부위 간의 색상 차이를 찾습니다. 왼쪽 및 오른쪽 르와 같은 g.
• 변색 된 부분을 눌러 희게 할 수 있는지 또는 데칠 수 없는지 확인합니다.
• 감염 또는 압력 증가를 나타내는 발적 또는 더 어두운 피부 톤을 찾습니다.
• 창백함, 홍조 또는 청색증이 있는지 확인합니다.
• 색이 어두운 피부에서는 색 변화가 특히보기 어려울 수 있습니다.

피부 수분

• 피부를 만져서 피부가 습하거나 건조한지 또는 적절한 수분 균형이 있는지 확인합니다.
• 건조한 피부 또는 건조증은 또한 비늘이 나거나 색이 더 밝게 나타날 수 있습니다. .
• 피부가 지성인지 확인하세요.
• 너무 많은 수분으로 인해 침윤 된 피부도 더 밝게 보이거나 부드러워 보이거나 칙칙해 보일 수 있습니다.
• 또한 다음을 찾으세요. 피부에 물방울. 피부가 칙칙합니까?
• 이러한 변화가 국소화되었는지 일반화되었는지 확인합니다.

피부 터거

• 피부 터거를 평가하려면 쇄골 또는 팔뚝 근처의 피부를 손가락으로 “꼬집어”피부가 밑에있는 구조에서 위로 올라 오도록합니다. 그런 다음 피부를 놓으십시오.
• 피부가 빠르게 제자리로 돌아온다면 이것은 정상적인 피부 팽만감 발견입니다.
• 피부가 제자리로 돌아 가지 않고 그대로 있으면 이것은 “텐팅”이라고하며 비정상적인 피부 팽만감 발견입니다.
• 불량한 피부 팽만감은 때때로 나이가 많거나 탈수 또는 부종이 있거나 결합 조직 질환이있는 사람에게서 발견됩니다.

피부 무결성

• 피부가 갈라 지거나 틈이 없는지 확인합니다.
• 피부가 두껍거나 얇은 지 확인합니다.
• 긁힘으로 인한 찰과상과 같은 가려움증의 징후를 식별합니다.
• 병변이 솟아 오른 지 평평한 지 확인합니다.
• 피부가 멍이 들었는지 확인합니다.
• 피부 손상을 기록합니다.
• 피부 손상이 발견되면 피부 손상 유형을 식별해야합니다. 피부 상처와 궤양의 원인은 다양하기 때문에 피부 문제에 대한 감별 진단이 필요합니다. 예를 들어 피부 찢어짐, 욕창 또는 수분 관련 피부 손상 또는 부상입니까?

페이지 맨 위

3C : 욕창 식별 메모장

배경 : 간호 직원의 비정상적인 피부 발견보고는 욕창 예방에 중요합니다. . 이 메모장은 간호 보조원이 피부 문제가있는 모든 영역을 간호사에게보고하는 데 사용할 수 있습니다.

참고 :이 자료는 Status Health에서 유래했으며 Medicare 품질 개선 기관인 Mountain-Pacific Quality Health에서 사용하도록 수정되었습니다. 몬타나, 와이오밍, 하와이 및 알래스카의 경우 미국 보건 복지부 산하 기관인 메디 케어 센터 & 메디 케이드 서비스 (CMS)와 계약을 맺었습니다. 제시된 내용이 반드시 CMS 정책을 반영하는 것은 아닙니다.작업은 9th Statement of Work, MPQHF-AS-PS-09-16에 따라 수행되었습니다.

지침 : 의심스러운 병변에 X를 표시하고 문제에 대한 후속 조치를 위해 간호사에게 메모를 제공합니다.

페이지 상단

3D : 욕창 위험 예측을위한 Braden 척도

배경 :이 도구는 욕창에 걸릴 위험이있는 환자를 식별하는 데 사용할 수 있습니다. Braden Scale은 1988 년 Barbara Braden과 Nancy Bergstrom에 의해 개발되었으며 이후 일반 성인 환자 집단에서 널리 사용되었습니다. 척도는 6 개의 하위 척도로 구성되며 총 점수는 6-23입니다. Braden 점수가 낮을수록 욕창 발병 위험이 높다는 것을 나타냅니다. 일반적으로 점수가 18 점 이하이면 위험 상태를 나타냅니다.

참조 : http://www.bradenscale.com/images/bradenscale.pdf. 허가를 받아 재 인쇄되었습니다.

지침 : 처음 5 개의 위험 요소에 대해 1-4 점 (낮은 기능 수준에 대해 1 점, 최고 수준의 기능에 대해 4 점) 및 1-3 점에 대해 각 항목을 채점하여 양식을 작성하십시오. 마지막 위험 요소.

사용 : 환자가 욕창 발병 위험이 있는지 확인하고 그에 따라 치료를 계획하기 위해 임상 평가와 함께이 도구를 사용합니다. 전체 점수 외에도 하위 척도의 비정상적인 점수는 치료 계획에서 다루어야합니다.

브 래덴 욕창 위험 평가

환자의 이름 ______________________ 평가자 이름 _____________________ 평가 날짜

감각 지각 압력에 의미있게 반응하는 능력- 관련 불편 함	1. 완전히 제한됨 : 의식 또는 진정 수준이 감소하여 고통스러운 자극에 반응하지 않음 (신음, 움찔 또는 움켜 쥐지 않음). 또는 통증을 느끼는 제한된 능력 대부분의 신체 표면에 걸쳐 있습니다.	2. 매우 제한적 : 고통스러운 자극에만 반응합니다. 신음 또는 안절부절 못함을 제외하고는 불편 함을 전달할 수 없습니다. 또는 신체의 1/2 이상으로 통증이나 불편 함을 느끼는 능력을 제한하는 감각 장애가 있습니다.	3. 약간 제한 : 구두 명령이지만 항상 불편 함을 전달하거나 방향을 바꿔야하는 것은 아닙니다. 또는 한쪽 또는 양쪽 말단에서 통증이나 불편 함을 느끼는 능력을 제한하는 감각 장애가 있습니다.	4. 장애 없음 : 구두 명령에 반응하며, 통증이나 불편 함을 느끼거나 목소리를내는 능력을 제한하는 감각적 결함이 없습니다.
수분 피부가 수분에 노출되는 정도	1. 지속적으로 촉촉함 : 피부는 땀, 소변 등으로 거의 지속적으로 촉촉하게 유지됩니다. 환자가 움직이거나 몸을 돌릴 때마다 습기가 감지됩니다. .	2. 매우 촉촉함 : 피부는 종종 촉촉하지만 항상 그런 것은 아닙니다. 린넨은 교대로 교체해야합니다.	3. 때때로 촉촉함 : 피부는 때때로 촉촉하며 하루에 한 번 정도 린넨을 추가로 교체해야합니다.	4. 드물게 촉촉함 : 피부는 일반적으로 건조하며 린넨은 정기적으로 교체해야합니다.
활동 신체 활동의 정도	1. 잠자리 : 잠자리에 갇혀 있습니다.	2. 의자 잠김 : 걸을 수있는 능력이 매우 제한적이거나 존재하지 않습니다. 몸무게를 감당할 수없고 / 또는 의자 나 휠체어에 앉아 보조를 받아야합니다.	3. 가끔 걷기 : 낮에는 가끔씩 걷지 만 도움이 있거나없이 매우 짧은 거리를 걷습니다. 대부분의 교대 시간을 침대 나 의자에서 보냅니다.	4. 자주 걷기 : 깨어있는 시간에는 적어도 하루에 두 번 방 밖에서, 적어도 2 시간에 한 번 방 안에서 산책합니다.
이동성 신체 위치 변경 및 제어 기능	1. 완전히 움직이지 않음 : 보조없이 몸이나 사지의 위치를 약간만 변경하지 않습니다.	2. 매우 제한적 : 가끔 몸이나 사지의 위치를 약간만 변경하지만 자주 또는 중요한 변경을 독립적으로 수행 할 수 없습니다.	3. 약간 제한됨 : 몸이나 사지의 위치를 독립적으로 약간만 변경하지만 자주합니다.	4. 제한 없음 : 도움없이 자세를 크게 자주 변경합니다. .
영양 일반적인 음식 섭취 패턴	1. 매우 나쁨 : 완전한 식사를하지 마십시오. 제공된 음식의 1/3 이상을 거의 먹지 않습니다. 하루에 2 인분 이하의 단백질 (육류 또는 유제품)을 섭취합니다. 체액을 제대로 섭취하지 않습니다. 액체식이 보조제를 섭취하지 않습니다. OR는 NPO이고 / 또는 5 일 이상 맑은 액체 또는 IV “로 유지됩니다.	2. 아마도 부적절 함 : 완전한 식사를 거의하지 않고 일반적으로 약 1 / 제공되는 음식 중 2 개입니다. 단백질 섭취에는 하루에 3 인분의 육류 또는 유제품 만 포함됩니다. 때때로식이 보충제를 섭취합니다. 또는 최적의 양보다 적은 양의 액체 식단이나 튜브 먹이를받습니다.	3. 적당 함 : 대부분의 식사의 절반 이상을 섭취합니다. 매일 총 4 인분의 단백질 (육류, 유제품)을 섭취합니다. 때때로 식사를 거부하지만 일반적으로 제공되는 경우 보충제를 섭취합니다. 또는 대부분의 영양 요구를 충족시킬 수있는 튜브 급식 또는 TPN 요법을 사용합니다.	4. 우수 : 모든 식사의 대부분을 먹습니다. 식사를 절대 거부하지 않습니다. 일반적으로 총 4 인분 이상을 먹습니다. 육류 및 유제품. 때때로 식사 사이에 먹습니다. 보충이 필요하지 않습니다.
마찰 및 전단	1. 문제 : 이동에 대한 최대 지원. 시트에 미끄러지지 않고 완전히 들어 올리는 것은 불가능합니다. 침대 나 의자에서 자주 미끄러 져 내려 가기 때문에 최대한의 도움을 받아 자주 재배치해야합니다. 경련, 구축 또는 동요는 거의 지속적인 마찰로 이어집니다.	2. 잠재적 문제 : 약하게 움직이거나 최소한의 도움이 필요합니다. 움직이는 동안 피부는 시트, 의자, 구속 또는 기타 장치에 대해 어느 정도 미끄러집니다. 대부분의 경우 의자 나 침대에서 상대적으로 좋은 자세를 유지하지만 때때로 아래로 미끄러집니다.	3. 명백한 문제 없음 : 침대와 의자에서 독립적으로 움직이며 시간 동안 완전히 들어 올릴 수있는 충분한 근력이 있습니다. 움직임. 항상 침대 나 의자에서 좋은 위치를 유지합니다.

페이지 상단

3E : Norton Scale

배경 :이 도구를 사용하여 욕창 위험에 처한 환자를 식별 할 수 있습니다. Norton Scale은 1960 년대에 개발되었으며 성인 환자의 욕창 위험을 평가하는 데 널리 사용됩니다. Norton Scale의 5 가지 하위 등급 점수를 합산하여 5-20 범위의 총 점수를 얻습니다. Norton 점수가 낮을수록 욕창 발병 위험이 더 높다는 것을 나타냅니다. 일반적으로 14 점 이하는 위험 상태를 나타냅니다.

참조 : Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. 병원의 노인 간호 문제 조사. 영국 런던 : National Corporation for the Care of Old People (현재는 노화 정책 센터); 1962. 허가를 받아 재 인쇄 됨.

지침 : 각 항목을 1-4 점으로 채점하여 양식을 작성하십시오. 낮은 수준의 기능에는 1을, 최고 수준의 기능에는 4를 입력합니다.

사용 : 환자가 욕창이 발생할 위험이 있는지 확인하려면이 도구를 임상 평가와 함께 사용합니다.

신체적 상태		정신적 상태		활동		이동성		실금		총점
좋음	4	알림	4	Ambulant	4	Full	4	Not	4
보통	3	무관심	3	도보 도움	3	약간 제한됨	3	가끔	3
나쁨	2	혼란	2	의자 묶음	2	매우 제한됨	2	보통 소변	2
매우 나쁨	1	멍청이	1	멍청이	1	임 모빌	1	이중	1

페이지 맨 위로

3F : 치료 계획

배경 : 각 환자의 필요에 맞는 치료 계획을 개발하는 것이 중요합니다. 이 도구는 환자의 요구 사항을 해결하기 위해 수행해야하는 조치의 구체적인 예를 제공하는 샘플 관리 계획입니다.이 예는 Braden Scale로 캡처 한 욕창 위험 평가를 기반으로합니다.

참조 : Zulkowski, Ayello 및 Berlowitz (2010)가 개발했습니다. 허가를 받아 사용했습니다.

지침 :이 도구에는 간호사 및 공인 간호학과 함께 각 Braden 하위 척도의 특정 점수에 대해 고려할 수있는 중재의 예가 포함되어 있습니다. 치료 제공에 대한 보조자 (CNA) 책임 : 환자의 요구 사항을 충족하도록 맞춤화되어야하며 모든 수준의 단위 직원이 욕창 예방에 대한 책임이있는 방법의 예로 사용되어야합니다.