중간 MELD 점수 환자 관리

많은 국가에서 MELD 점수가 18 ~ 25 인 환자는 간 이식을받는 데 어려움이 있습니다. 이러한 환자의 대기 시간은 길고 1 년을 초과 할 수 있으며 간 상태가 급격히 악화 될 위험이 있습니다. 대부분의 장기 공유 기관의 입장은 MELD 점수가 증가하는 즉시 환자에게 이식이 제공된다는 것입니다. 그러나 일부 환자는 새로운 위장 출혈이나 패 혈성 쇼크 에피소드로 인해 빠르게 악화되어 사망 할 수 있습니다. 장기 공유 기관에서 아직 고려하지 않은 다른 옵션은 간경변의 자연적 병력을 고려하여 목록에있는 대기 시간과 관련하여 이러한 환자에게 추가 점수를 할당하는 것입니다. 이러한 환자에게 대기자 명단에서 우선 순위를 높일 수있는 가능성을 제공하는 것이 합리적이라고 생각합니다. 이 대기 시간 동안 환자는 이식 할 때까지 가능한 최상의 상태로 유지되어야하며 이식 센터 또는 추천 센터에서 정기적으로 추적해야합니다. 이를 위해 다음과 같은 몇 가지 조치를 취해야합니다. (1) C 형 간염 바이러스 간경변 환자에서 인터페론이없는 직접 항 바이러스제를 사용한 항 바이러스 치료에 대해 논의해야합니다. (2) 환자는 간세포 암종의 출현을 위해 간 도플러 초음파로 정기적으로 검사를 받아야합니다. (3) 일상적인 내시경 검사를 통해 위장 출혈을 예방해야합니다. (4) 불응 성 복수 환자는 영양 실조 및 불응 성 복수의 다른 합병증을 피하기 위해 TIPS 또는 반복적 천자 법으로 치료해야합니다. 또한, 대기 시간 동안의 신체 활동은 환자에게 유익하고 VO2를 개선 할 수있는 것으로 나타났습니다.

간세포 암종 환자 관리

보상되지 않은 간경변증 환자 간세포 암종 환자 MELD 점수를 통해 이식에 접근 할 수 있습니다. 그러나 대기자 명단에있는 대부분의 HCC 환자는 보상 된 간경변증과 낮은 MELD 점수를 가지고 있습니다. 따라서 이러한 환자는 MELD 점수를 통해 간 이식에 접근 할 수 없습니다. 따라서 대기자 명단에있는 간세포 암종 환자는 종양의 크기와 결절 수 및 대기 시간에 따라 점수를 얻습니다. 국가마다 약간의 차이가 있지만 원칙은 매우 유사합니다. 일반적으로 간 이식 이외의 전략 (즉, 경피적 고주파, 외과 적 절제)이 선호되는 TNM1 종양 (2cm 미만의 단일 결절)에 대해서는 추가 점수가 부여되지 않습니다. 반대로 TNM2 종양이있는 환자는 대기 시간에 따라 점수를 얻습니다. 등재와 이식 사이의 시간은 이러한 환자에게 부여되는 점수에 따라 다르며 장기 공유 기관의 정책에 따라 달라질 수 있습니다. 이 기간 동안 센터는 대기자 명단에서 탈락하는 것을 피하기 위해 종양 성장을 제한하거나 줄이는 전략을 가져야합니다. 6 개월 이상의 예상 대기 시간 동안 HCC에 대한 브리지 요법이 필요하다는 것이 밝혀졌습니다. 이 기간 동안 간세포 암종의 치료는 두 가지 목적을 가질 수 있습니다. 첫째, 환자를 이식 기준 (종양 하강 단계 화)에 포함시키기 위해 활성 종양의 크기와 수를 줄이고, 둘째, 종양 진행을 줄이고 방지합니다. HCC에 대한 치료 전략에는 경피적 고주파수, 일부 종양 결절의 수술 적 절제, 경동맥 화학 색전술 및 경우에 따라 소라 페닙이 포함될 수 있습니다. HCC의 유형과 진행에 따라 치료법을 조합 할 수 있습니다. 이러한 전략에도 불구하고 일부 환자는 이식 기준을 벗어난 간세포 암종의 진행으로 인해 목록에서 제외됩니다. HCC 환자의 세 가지 주요 예후 인자는 AFP의 정기적 인 증가, 1000ng / mL 이상의 AFP 수준 및 종양에 의한 문맥 침습입니다. 이러한 요인은 간 이식 후 재발 위험이 높기 때문에 간 이식에 금기 사항이 될 수 있습니다.

비 보상 간경변 환자, MELD 예외 환자 및 HCC 환자 사이의 대기자 명단 경쟁이 있습니까? ?

간세포 암종 환자에게 부여 된 점수는 임의로 부여되기 때문에, 이러한 점수에 부여 된 체중에 따라 이들 환자에게 유리한 불균형의 위험이 있습니다. 대부분의 국가에서 간세포 암종 대기자 명단에 오른 환자의 비율이 증가하고 있으며 현재 30 ~ 40 %입니다.이러한 증가는 간 질환의 역학, 간세포 암종 환자의 증가, 간세포 암종 환자에게 간 이식으로 생존율이 높기 때문입니다. 또한 간세포 암종의 간 이식 기준도 진화했습니다. 1996 년부터 Milan 기준 (1 개 결절 ≤ 5cm 또는 3 개 결절 ≤ 3cm, 혈관 침범 없음)이 간세포 암종 간 이식에 대한 검증 된 기준이었습니다. 이러한 기준으로 간 이식 후 간세포 암종의 재발률은 10 % 미만이었습니다. 밀라노 기준은 여전히 유효한 국제 기준입니다. 이러한 기준을 확장하기 위해 여러 팀에서 추진하고 있습니다. 프랑스에서는 밀라노 기준이 AFP 점수로 대체되었습니다. 따라서 몇 가지 새로운 기준이 제안되었습니다. UCSF 기준 (결절 1 개 ≤ 6.5cm 또는 n ≤ 3 개 결절 ≤ 4.5cm 또는 총 합계 ≤ 8cm) 최대 7 가지 기준 (결절 수 + 혈관 침습이없는 종양의 최대 크기는 최대 7 개 여야 함) AFP 점수는 크기, 결절 수 및 AFP 수준 (프랑스에서 적용됨)을 고려합니다.

항 바이러스 치료의 효능 개선으로 인해 보상되지 않은 간염 환자 수 B와 C 바이러스 간경변은 급격히 감소하고 있습니다. 반면 알코올성 간경변으로 인한 비보 상성 간 질환 환자의 수는 감소하지 않았으며, 이미 미국에서 알 수 있듯이 비 알코올성 지방 간염으로 인한 비보 상성 간 질환 환자 수가 증가하고 있습니다.

따라서 장기 공유 기관이 간 이식에 대한 다양한 적응증 사이에 적절한 균형을 유지하여 사망률 증가를 피하거나 한 범주의 환자에 대한 대기자 명단에서 탈락하는 것이 매우 중요합니다. 비 보상 간 질환을 앓고있는 가장 아픈 환자와 간세포 암종 환자, 비 보상 간경변 및 중간 MELD 점수를 가진 환자에게 간 이식 접근을 제공하는 것이 중요합니다. 일부 저자는 MELD 예외가있는 환자가 MELD 점수가 매우 높은 환자보다 우선 순위가 높아야한다고 생각합니다. 완벽한 등식은 존재하지 않지만 장기 공유 기관이 대기자 명단의 역 동성을 실시간으로 평가하는 것은 형평성을 유지하는 데 필수적입니다.