- グローバル–このタイプは、いくつかの異なる取り決めを意味すると解釈できます。
これは、「患者に提供されるサービスの数に関係なく、契約期間中に患者が必要とする可能性のあるケアに対して医療専門家または組織に支払われる固定支払いであり、病気の重症度に応じて調整できる」ことを意味します。これは、アメリカ家庭医学会（AAFP）によって定義されている方法です。この定義は、キャピテーションの基本的な定義に似ています。
一方、 PBSの記事では、グローバルキャピテーションを「病院と医師のネットワーク全体が結束して、登録された健康保険のメンバーに対して1回の固定月額支払いを受け取る取り決め」と定義しています。グローバルキャピテーションの下で、プロバイダーは、メンバーのグループのケアをカバーするために健康保険との単一の契約に署名し、次に、キャピテーションされたチェックをそれらの間で分割する方法を決定する必要があります。」
キャプションによってカバーされるサービス
American College of Physiciansによると、ほとんどのキャプションプランの対象となるのは次のとおりです。
- 予防、診断、および治療サービス
- 注射、予防接種、およびオフィスで投与される投薬
- オフィスまたは指定されたラボで行われる外来患者のラボテスト
- オフィスで行われる健康教育およびカウンセリングサービス
- 日常的な視覚と聴覚のスクリーニング
キャプションの利点
キャプションは、支払者、医師、患者にいくつかの利点を提供します。
- キャピテーションシステムでは、医療提供者は通常前払いされます。支払いを行う前に、請求サイクルが完了するのを待つ必要はありません。つまり、最初からキャッシュフローが発生することを認識しており、それに応じて計画を立てることができます。
- 医療提供者は、請求にそれほど多くのお金と時間を費やす必要がありません。
- 医療サービスのコストを管理できるため、支払者は恩恵を受けます。
- 患者はプロバイダーがサービスの一部として予防的ケアとウェルネスプログラムを提供する状況での全体的な健康の改善。予防とウェルネスのイニシアチブは、患者が必要とするサービスの量を減らす可能性があるため、プロバイダーがコストを管理する手段と見なされています。
- 患者は、医療の不便さとコストを回避できます。医療提供者は、料金を上げる手段としてこれらのサービスと治療の数を増やすのではなく、適切なサービスと治療を提供することに注意を払うことが奨励されているため、不要な手順です。
キャピテーションの欠点
キャピテーションはコストを削減し、結果を改善するように設計されていますが、それ自体に欠点があります。
- FFSは支払者に経済的リスクの負担を負わせましたが、キャピテーションは経済的リスクを増大させます医療提供者向け。これは、患者にケアを提供するために必要な時間、労力、およびその他のリソースに関係なく、プロバイダーへの支払いが固定金額であるためです。このリスクは、複雑な医学的問題を抱える患者の大部分を登録するプロバイダーにとっては増加します。これにより、プロバイダーは、複雑な問題や複数の併存疾患がある患者など、より多くのサービスが必要と思われる患者の登録を回避する可能性があります。
- 発生する可能性のある別の状況は、次のような状況です。医療提供者は、収入を最適化するために必要な治療やサービスを注文または提供できないため、必要な医療サービスが「十分に活用されていない」状態になります。これは、医療の配給の一形態です。
- キャピテーションの支払いが少ない特定の場所では、プロバイダーは、患者の転帰を改善するのに役立つ予防ケアまたはウェルネスプログラムを提供するための資金を持っていない場合があります。
- キャピテーションモデルは、プロバイダーに予想される支払いを最大化するために大量の患者を登録します。この状況は、待ち時間が長くなり、患者のケアにかかる時間が短くなると、患者と医療提供者の両方に逆効果になる可能性があります。これにより、患者の安全性の問題のリスクが高まり、また減少する可能性があります。 p満足度が高く、医療提供者が合理的にケアできるよりも多くの患者を診察しようとしている場合、医療提供者の燃え尽き症候群の一因となる可能性があります。
上記の欠点のいくつかは、悪循環につながる可能性があります。その結果、キャピテーション支払いモデルに参加すると、プロバイダーは最終的にお金を失うことになります。これにより、付随する課題と欠点を伴うFFSモデルに戻るように促される可能性があります。
結論
IHIによって設計され、CMSによって採用されたヘルスケアフレームワークの三重の目的は、個人のより良いケア、人口のより良い健康、およびヘルスケアの低コストを目指しています。
支払いのキャピテーションモデルは、これらの目標をサポートすることを目的としています。キャピテーションはヘルスケアの唯一の支払い構造ではないかもしれませんが、ヘルスケアコストのより強力な管理を奨励し、不必要な治療やサービスの面で無駄を減らすことによって、上記の目的をサポートする見込みがあります。支持者は、それが効果的にコスト削減を増加させ、患者の経験と全体的な健康転帰を改善する可能性があると主張しています。
RevenueXL Inc.は、診療管理のソリューションを含む、医療行為に最も価値のある包括的なソリューションを提供します。医療費請求ソフトウェア– PrognoCIS EHRソフトウェアなど、キャピテーションクレームとサービス料金クレームを自動的に区別できるようにすることができます。 PrognoCISには、ユーザーが予想されるメディケアの支払いと比較して、民間保険からの予想されるキャピテーションの支払いを確認するのに役立つレポートもあります。これにより、ユーザーは予想されるキャッシュフローをよりタイムリーかつ正確に評価できます。
価値に基づくケア–定義、サービス料金からの移行におけるメリット、戦略、および課題
医師が今日知っておく必要のある5つの主要な代替支払いモデル（APM）の概念
MACRAが簡単に–小規模な診療に欠かせないリファレンス
MIPSとは何ですか？医師が知っておくべき5つの重要な概念
追加リソース：
プライマリケアファーストモデルオプション：https://innovation.cms.gov/initiatives/primary-care-first-model-options/
