- Global – esse tipo pode significar alguns arranjos diferentes.
Pode significar “um pagamento fixo feito a profissionais de saúde ou organizações para os cuidados que seus pacientes podem exigir durante um período de contrato, independentemente de quantos serviços são fornecidos aos pacientes e que pode ser ajustado para levar em conta a gravidade da doença.” É assim que é definida pela American Academy of Family Physicians (AAFP). Esta definição é semelhante à definição básica de capitação.
Por outro lado, um o artigo da PBS define capitação global como um acordo “no qual redes inteiras de hospitais e médicos se unem para receber pagamentos mensais fixos únicos para membros de planos de saúde inscritos; sob capitação global, os provedores assinam um único contrato com um plano de saúde para cobrir o atendimento de grupos de membros, e então devem determinar um método de divisão do cheque capitalizado entre eles. ”
Serviços cobertos por capitação
De acordo com o American College of Physicians, o seguinte é coberto pela maioria dos planos de captação:
- Serviços preventivos, diagnósticos e de tratamento
- Injeções, imunizações e medicamentos administrados no consultório
- Testes laboratoriais ambulatoriais feitos no consultório ou em um laboratório designado
- Serviços de educação e aconselhamento em saúde realizados no consultório
- Triagem rotineira de visão e audição
Vantagens da capitação
A capitação oferece vários benefícios para pagadores, médicos e pacientes.
- No sistema de capitação, os provedores de saúde são geralmente pagos antecipadamente; eles não precisam esperar a conclusão do ciclo de faturamento antes de efetuar o pagamento. Isso significa que, desde o início, eles têm uma ideia do fluxo de caixa que está chegando e podem planejar de acordo.
- Provedores de saúde não precisarão gastar tanto dinheiro e tempo com faturamento e equipe de contabilidade.
- Os pagadores se beneficiam porque os custos dos serviços médicos podem ser mantidos sob controle.
- Os pacientes podem ver um melhoria em sua saúde geral em situações em que os provedores oferecem cuidados preventivos e programas de bem-estar como parte de seus serviços. As iniciativas de prevenção e bem-estar são vistas como um meio para os provedores controlarem os custos, pois podem diminuir potencialmente o volume de serviços necessários aos pacientes.
- Os pacientes podem evitar a inconveniência e o custo do tratamento médico procedimentos desnecessários, uma vez que os provedores são encorajados a serem conscienciosos sobre o fornecimento de serviços e tratamento adequados, em vez de aumentar o número desses serviços e tratamentos como um meio de aumentar as taxas.
Desvantagens da captura
Embora a capitação seja projetada para diminuir custos e melhorar os resultados, ela traz suas próprias desvantagens.
- Enquanto a FFS impõe o ônus do risco financeiro ao pagador, a capitação apresenta um risco financeiro maior para profissionais de saúde. Isso ocorre porque o pagamento ao provedor é um valor fixo, independentemente do tempo, esforço e outros recursos necessários para prestar cuidados ao paciente. Este risco é aumentado para provedores que inscrevem uma porcentagem maior de pacientes com problemas médicos complexos. Isso pode potencialmente levar os provedores a evitar o recrutamento de pacientes que eles acham que precisarão de mais serviços, como aqueles com problemas complicados ou comorbidades múltiplas.
- Outra situação que pode surgir é aquela em que os prestadores não podem solicitar ou fornecer os tratamentos ou serviços necessários em um esforço para otimizar sua renda, resultando na “subutilização” dos serviços de saúde necessários, o que é uma forma de racionamento de saúde.
- Em certos locais onde os pagamentos de capitação são baixos, os provedores podem não ter fundos para oferecer cuidados preventivos ou programas de bem-estar que ajudem a melhorar os resultados dos pacientes.
- O modelo de capitação também pode encorajar os provedores a inscrever uma grande quantidade de pacientes para maximizar o pagamento esperado. Esta situação pode sair pela culatra para os pacientes e fornecedores se resultar em tempos de espera mais longos e diminuição do tempo de atendimento ao paciente. Isso pode resultar em aumento do risco de problemas de segurança do paciente, bem como redução p satisfação do cliente, e também pode contribuir potencialmente para o esgotamento do provedor quando os provedores estão tentando ver mais pacientes do que podem razoavelmente fornecer cuidados.
Algumas das desvantagens acima podem potencialmente levar a um ciclo vicioso que eventualmente resulta em provedores perdendo dinheiro ao participarem de um modelo de pagamento por capitação. Isso poderia levá-los a voltar ao modelo FFS com seus desafios e deficiências inerentes.
Conclusão
O objetivo triplo da estrutura de saúde projetada por IHI e adotada pelo CMS aspira a um melhor atendimento para os indivíduos, melhor saúde para as populações e menor custo de saúde.
O modelo de captação de pagamento pretende dar suporte a esses objetivos. Embora a capitação possa nunca ser a única estrutura de pagamento na área de saúde, ela mantém a promessa de apoiar os objetivos acima, incentivando um maior controle dos custos de saúde e reduzindo o desperdício em termos de tratamentos e serviços médicos desnecessários. Os proponentes afirmam que aumenta efetivamente a economia de custos e tem o potencial de melhorar a experiência dos pacientes, bem como seus resultados gerais de saúde.
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Recursos adicionais:
Opções do primeiro modelo de atenção primária: https://innovation.cms.gov/initiatives/primary-care-first-model-options/
