耐え難く避けられない孤独に関連するスキゾイドパーソナリティ障害
Willem HJ Martens MD、PhD
W。理論精神医学および神経科学のカーン。オランダ
通信
要約
背景と目的：より適切な診断ツールを構築するために、孤独と統合失調症の人格障害との関連についてより多くの洞察が必要です。治療プログラム。
方法：1970年から2009年までの文献（MedlineおよびPsycInfo）のコンピューターベースの検索。
結果：精神内、心理社会的、文化的、民族的、宗教的、および/または神経生物学的要因の組み合わせが孤独と関連する統合失調症を決定します病因。さらに、これらの影響の間の複雑な相互作用は、統合失調症の病因に蔓延しています。
結論：孤独感は、統合失調症の人格障害の病因における決定的な要因のようです。
キーワード：統合失調症の人格障害。孤独;生物心理社会;文化的。
はじめに
DSM-IV-TR1によると、「スキゾイドパーソナリティ障害（SPD）の本質的な特徴は、社会的関係からの分離の広範なパターンと、対人関係における感情の表現」（p.694）。 SPDは、統合失調症の負の症状（感情の鈍化、意欲の欠如、社会的離脱）と重複しています。 SPDには、自己愛（NPD）や反社会性パーソナリティ障害（ASPD）への共感の欠如、他者からの撤退（NPDの場合は自給自足）、人間的および社会的関係の形成の失敗など、他のパーソナリティ障害と共通の特徴もあります。 NPDと回避性パーソナリティ障害を伴う。
SPDの人は恐怖によって隠れるように駆り立てられ、その後、隠れから抜け出し、自己愛との適応インターフェースに戻るためのドライブを提供する、深く隔離された孤独を経験します。 world2。彼らは大きな受動性に向かう傾向があり、検証と強化の源として自分自身だけに目を向けます。しかし、彼らの積極的な所属の欠如と感情的な無関心は、しばしば他の人に簡単に利用される立場に彼らを置き、時には彼らは社会的孤立と疎外の個人的な感情に苦しむかもしれません。様式的なレベルでは、これらの人々は社会的で親密な関係を探して楽しむことができますが、通常はそれほど心配する必要はありません3。
ミロン& Davis4は統合失調症の重大な欠陥は、人生の楽しくて楽しい側面を体験する人の本質的な能力の欠如です。それは、他の人が経験する気分やニーズを感知する根本的な能力の欠如を表しています。Klein5は少なくとも2つあることを示唆しました。スキゾイドパーソナリティ障害の患者のまったく別のカテゴリー：恥ずかしがり屋で、社会的に後進的で、無能で、従順で、恐れているため孤立しているが、社交性を高く評価し、群衆の一部になりたいと思っている人：そして、社会的、風変わりな、（知覚的で非外交的） ）一人でいることを求め、仲間との関係が困難で、しばしば社会的誘惑やスケープゴートを引き起こす人。
この記事では、SPDと孤独の間のリンク適切な評価、診断、治療プログラムの構築に関連するessが調べられます。
スキゾイド孤独の特徴的な決定要因
精神内メカニズム
最初に生後数ヶ月、不安は迫害の恐れとして経験され、乳児は世界を「良い」（満足、順守、反応、満足）または悪い（イライラする）のいずれかと見なします。次に、子供は、悪いオブジェクトを排除（防御）しながら、良いオブジェクトを取り入れ（内部化し、同化）します。乳児は自分の一部（彼の臓器、彼の行動、彼の特徴）を悪い物体に投影します。分割することで、goodはbad6から分離されたままになります。
Klein6は、抑圧的な立場を、生涯を通じて成熟し続ける重要な発達上のマイルストーンと見なしました。憂鬱な姿勢では、乳児は他者を全体として体験することができ、それは初期段階からの対象関係を根本的に変えます。クラインは、子供時代に憂鬱な立場で働くことに成功しなかった人々は、結果として、大人の生活の中でこの問題に苦しみ続けるだろうと主張しました。例：人が愛する人の死に対する強い罪悪感に苦しみ続けるかもしれない原因は、働いていない-抑圧的な立場にあるかもしれません。罪悪感は、内と外の分離の欠如のために、そしてまた、激しい悲しみと悲しみの耐え難い感情から自己を守るための防御機構として、そしてその後、自己の耐え難い怒りから内部の物体を守るためにあります。内部）永遠に。しかし、Fairnbairn7は、オブジェクトの関係の初期のパターンは経験によって変更できるが、生涯を通じて強い影響を及ぼし続けることが多いと主張しました7。
Kernberg8は、分裂が統合失調症によって利用される主要な防御メカニズムであることも示唆しました。 SPDを持つ個人は、内面の人格の相反する要素のために自分自身を理解するのが困難です。境界性パーソナリティ組織の1つの変種として見られる、カーンバーグの提案では、それらの内部世界は、矛盾する自己イメージによって占められています。その結果、主観的な非現実性とアイデンティティの拡散が持続し、慢性的な空虚感につながります。内部の他者の恐ろしい側面が外部世界に投影され、恐ろしい、偏執的な態度になる可能性があることを示唆します。
しかし、他の理論では、喪失の経験9,10および/または拒絶する母親11に対処できないことが、統合失調症の発症の中核である可能性があることを示唆しています。この喪失は、母親は幼児の唯一の環境と世界であるため、代替の防御はありません。母親は安全の主要な源であり、出産の分離トラウマを打ち消すことができる最初の関係の提供者です。この障害は、発達過程、特に分離/個性化のサブフェーズ9において、相互作用、親密さ、愛着の対立をさらに解決できないことを表しています。著者は、そのような相互作用と愛着の対立に対処するための永続的な無能力が社会的孤立と孤独につながり、それが今度は既存の社会的感情をますます悪化させ複雑にすることを示唆しています。
いくつかの心理分析理論家感情的な剥奪は、感情的な愛着を形成することができないことを特徴とする統合失調症の人格障害の発症に重要な役割を果たすことを示唆しています7,11,12。感情的な剥奪と安全を得ることができないことの結果として、対人関係の満足度の欠如、および不適応なスキーマ」と関連する認知行動は、統合失調症の発症に不可欠な愛着の歪みと痛みを伴う孤独の要素として観察できます7,11、 12.
Laing13は、ある意味で精神分裂病の個人が、他の人との創造的な関係に頼ることなく、自分の存在を効果的に存在させる必要のある関係のモードを自分の存在の中に閉じ込めることによって、全能になろうとしていることを示唆しています。他の人々と外界の想像上の利点は、真の自己の安全性、孤立、したがって他者からの自由、自給自足、および制御（p。75）です。その結果、統合失調症は群衆を恐れるようになります。他の人が存在するという認識を彼女に強制します。それを回避する方法は、侵略者になることである可能性があります。著者は、SPDを持つ人の侵略が新しい建設に寄与する可能性があることを示唆しています。他の人々にとってより面白くてカラフルになるための無意識の試みにおける自己（強化された断定的、外向的、直接的、そして対峙する態度の結果としてより目に見える）。このように、攻撃性は、鈍さと孤独を克服するための努力と見なすことができます。攻撃的な抵抗の表現は、断定的な行動、追放されたままでいることの拒否（通常は精神分裂病の人には見られない）、そして厳格な変革の機会として解釈される可能性があり、それは「世界にいる」ことから解放されるための重要なステップかもしれません孤独。
離脱は、心理的崩壊に直面したときに統合失調症の人を保護するのに役立ちます。外部と内部の対立の間に挟まれて、人は自閉症のカプセル化の原始的な保護方法に引きこもることができ、人生は孤立、アンビバレンス、混乱の状態に耐えます14。それにもかかわらず、統合失調症の人は親密さの強い必要性を感じますが、親密さの発達を阻害する精神内の葛藤は、融合の恐れ、物の喪失の恐れ、パラノイド-統合失調症の不安、および性的不安です15。 Guntrip11は、統合失調症の幼児期の経験は、しばしば侵入と放棄の交互の経験によって特徴づけられることを示唆しています。子供にとっての遺産は、彼の生命力が母親を脅かすということです。これは、彼の人生が彼の人生を脅かすことを経験している子供と同等です。子供は自己を分裂させることによってこの状況に対処します。その人は、深くて痛みを伴う親密さ、つまり空腹、恐れ、孤立を残されています16。さらに、統合失調症の人々は、自分の愛情が相手を破壊したり、自分自身の破壊につながると信じています7,17,18。著者は、結果として、この曖昧さは、痛みを伴う社会的相互作用の曖昧さを回避するために、痛みの少ない解決策が単独であると結論付けることができると示唆している。
著者は、精神分裂病の状態は、社会的/感情的な拒絶の結果として、過敏症、麻痺、逆説的な葛藤（たとえば、愛情や親密さへの恐怖や飢餓）の精神内の星座と見なすことができると考えています。忘れる;悪い影響;外傷性の経験;競合;羨望;恥;自己嫌悪;社会的相互作用への無関心ではなく、（開発、相互作用、社会化、孤独の成功に失敗したため）自尊心が低い。深い苦しみと社会的孤立の永続的な組み合わせにより、統合失調症の発症はますます持続し、深く根付いています。
心理社会的決定要因-子育て、ネグレクト、拒絶、虐待が不十分
子育ては、子供の社会的感情的、認知的、道徳的発達に強く、永続的で、否定的な影響を与える可能性があります。 Johnson et al.19は、593家族のサンプルで、子育て中の家庭での問題のある親の行動（厳しい罰、不十分な親の監督、言葉による虐待）が平均22歳の子孫PDのリスク上昇と関連していることを明らかにしました。 33年。低い親の愛情または育成は、子孫の統合失調症のリスクの上昇と関連していた19。小児期の言葉による虐待を経験した若者のサンプル（ニューヨークのフォローアップから18歳の母親と子孫793人）では、共変量が考慮された後、青年期と成人期初期にSPD症状レベルが上昇しました20。著者は、肉体的、社会的、言葉による虐待が、すでに脆弱で恥ずかしがり屋の子供に、愛されない、劣等感、恥（そして関連する自己嫌悪）、欲求不満の強い感情を引き起こす可能性があることを示唆しています。これは、愛着とそれに関連する社会的相互作用の問題を引き起こす可能性があり、それが孤独とSPDの病因に寄与する可能性があります。
男性（n = 200）21女性（n = 88）22およびさまざまな混合集団23,24は、DSM-III-R25およびDSM-IVパーソナリティ障害質問票1の統合失調症パーソナリティ障害スケールの高いスコアと相関しています。 Bernstein et al.26は、彼の経験的研究で、物質乱用患者（n = 193; 18-60歳）における感情的虐待と感情的怠慢が、独自のサブクラスターを形成したDSM-III-RSPD25の特性に関連していることを明らかにしました。
性的および感情的な虐待/ネグレクトは、SPD18の多くの患者に見られる、内面の空虚感やぼやけた、または混乱したアイデンティティを引き起こす可能性があります。 Martens27は、性的虐待と精神的虐待/ネグレクトが、トラウマ、低い自尊心、自己嫌悪、社会的撤退と不適応、社会的感情的無能力、回避対処、およびすべてSPD28の決定要因である可能性のある神経生物学的機能不全に関連していることを明らかにしました。
性的、肉体的、感情的な虐待とそれに伴う深刻なトラウマは、犠牲者と他の人との間にギャップを引き起こすため、孤独をもたらす可能性があります（孤独をもたらします）。これには、a）他の人の痛みに対する理解の欠如、および苦しんでいる人の不適応な行動、b）そのような痛みとの対決の恐れ、c）不十分な反応（感情的または合理的すぎる）などのさまざまな理由が考えられます。 ）患者が正常になるように刺激するために、プッシュアドバイスを提供します。
文化的、民族的、宗教的相関関係
文化的価値観、文化的制度、文化自体が私たちの生活と織り交ぜられています。文化的背景は、個人の社会的および行動的特徴と仲間との関係の発達に重要な役割を果たします29。著者は、Schwartz & Pantin30とBonovitz31をフォローしています。精神内プロセスは、関係的、社会的、文化的（および宗教的）な文脈/次元に埋め込まれ、相互作用します。これらは、対話32、非言語的、象徴的、非意識的を通じて個々の精神内プロセスと関連しています。
人間は自律性と相互依存性の両方を必要とするため、極端な集団主義的志向（アロセントリック）または極端な個人主義的価値観（イディオセントリック）のいずれかを持つ人は、精神病理学のいくつかの特徴を所有するリスクがある可能性があります。 Caldwell-Harris & Aycicegi33は、非常に個人主義的な社会（ボストン）に住む学生にとって、集団主義と個人主義はDSM-IVSPD1とは関係がないことを明らかにしました。集団主義文化であるイスタンブールに住む学生には、異なるパターンが得られました。ここで、個人主義は、統合失調症の人格障害の尺度と正の相関がありました。 Gunsalus & Kelly34は、韓国の学生がアメリカの学生と比較してスキゾイドパーソナリティスケール35で有意に高いスコアを示したことを発見し、岩政ら36はDSM-III-R統合失調症PD25の基準が割り当てられたことを明らかにしましたアジア系アメリカ人に。著者は、アジア系アメリカ人のリスクの増加は、個人主義社会に住んでいる間、集団主義文化に属している結果である可能性があることを示唆しています。著者は、個人主義的態度（集団的態度が必要な場合）を持つ人の社会的期待は、社会的排除、孤独、および関連するSPDにつながる可能性があると推測しています。韓国の学生のSPDスコアが高いことは、内向性、謙虚さ、社会的撤退などの文化的に決定された性格特性によって説明できます。
クロスレベルの生物文化的共同建設フレームワークのレンズを通して見ると、人間の発達は異なるレベルでの発達過程と可塑性の間の一連の相互作用を通じて、生物学と文化によって共同構築された37。 Peterson & Reiss38は、最近の認知、神経解剖学、および機能的神経画像の結果を分析し、正式な教育（および育成）が人間の脳の重要な側面に影響を与えると結論付けました。これは、脳が識字能力と正式な教育によって調整され、それが個人の現代文化を含む環境と相互作用する脳の能力を変化させるという考えを強力に支持します38。この複雑な神経精神文化的発達過程の異常は、SPDの病因、社会的排除、孤独の一因となる可能性があります。
神経生物学的側面
出生前のカロリー栄養失調、低出生体重、未熟児統合失調症の人格障害のリスクを高める（および関連する神経発達の嫌悪感）39。攻撃的な集団では、セロトニン作動性（5-HT）機能の低下とテストステロンの上昇が報告されています40。 Dolan et al.40は、DSM-III-R SPD24の患者で、精神病質の個人と比較して、5-HT機能（d-フェンフルラミンに対するプロラクチン応答）が増強され、テストステロン濃度が低いことを明らかにしました。 Martens41は、重度の人格障害を持つ人の攻撃的な態度が、社会的に受け入れられる方法で問題を解決する能力の低下、社会的排除/拒絶、および関連する孤独に関連していることを明らかにしました。
境界性患者におけるより強い統合失調症の人格特性（n = 30）は、左方向の頭頂皮質の非対称性の減少と有意に関連していた（SCID-II）（構造的磁気共鳴画像法を使用; 3D-MRI）42。この異常（行動の視覚的制御と空間情報の表現に関連している）が通常の社会的感情的発達/認識と適応にどのように深刻に干渉し、それが社会的撤退と孤立にどのように寄与するかは不明です。著者は、行動の視覚的制御の欠如が不安、自尊心の低下、社会的離脱/隔離につながる可能性があると推測しています。
Koponen et al.43は、30年間にわたって精神障害の発生を評価しました。外傷性脳損傷を経験し、6.7％（n = 4）が統合失調症の人格障害を発症したことを発見した患者（n = 60）で。 Koponen et al.43は、どの病変が統合失調症の発症に関連しているかについては議論していませんでした。しかし、前頭葉領域（適切な社会的機能）44、大脳辺縁系（感情の処理と知覚に関与している）44、頭頂葉の病変は、持続的な社会的感情的無能力、社会的相互作用および愛着に関与している可能性が最も高い問題、孤独、その後の統合失調症の発症。
結論
精神内、心理社会的、文化的、神経生物学的嫌悪要因の組み合わせと相互作用は、健康的な社会的感情的（相互作用および愛着能力）を妨げる可能性があります）とキャラクター開発。未発達は、孤独と社会的感情的相互作用の欠如への社会的孤立と慣れ、そして重大な社会的殺害の訓練をもたらすかもしれません。これは、見返りに、社会的相互作用中の正確な予測と理解（「行間を読んで」、口に出さないメッセージを理解する）にとって非常に重要な微妙な社会的感情的兆候（言語的および非言語的）を認識して送信する能力を失う可能性があります。誤解や関連する問題を回避するため。結果として、SPDの人は冗長に感じ、身を隠そうとします。 SPDの人は、他の人との集中的なコミュニケーションや絆がなくても、自分の生活がより安全で快適であると確信しています（他の人から無視され、拒絶され、追い出されることが多いため）。彼らは、社会的相互作用への彼らの試みが常にトラブル、欲求不満、そして恥につながることを経験しました。したがって、彼らは複雑な社会的感情的相互作用とさらなる否定的な経験を避けようとし、彼らの自尊心のさらなる低下を相関させました。彼らが学んだ社会的無関心にもかかわらず、彼らは社会的接触の欠如と社会的感情的無能力/未発達について徐々に恥と欲求不満を感じるでしょう。
スキゾイドパーソナリティ障害は多成分アプローチに多次元的な影響を与えることを特徴としているため、現在の診断モデルと治療アプローチでも具体的な形を見つける必要があります。さらに、精神医学、精神療法、文化、民族、遺伝、神経学の専門家は、SPD患者の効果的な評価、診断、治療プログラムを開発するために互いに協力する必要があります。
提示されたクラスターが危険因子の分析は不完全であり、身体的疾患（長期にわたる重篤な疾患の結果としての社会的孤立）、地理および気候（人口がまばらで過酷な条件の結果としての社会的相互作用の欠如）、社会経済的地位などの他の側面（社会的ランクの結果としての社会的孤立）、および婚姻状況も精神医学的病因に寄与する。 SPDの多次元ダイナミクスをより深く理解し、より適切な評価と治療モデルおよびプログラムを構築するには、より多くの研究が必要です。
2。アースキンRG。統合失調症のプロセス。 Transact Anal J 2001; 31（1）：1-7。
5。クラインDF。向精神薬と精神疾患の活性化時の行動の調節。で：スミスWL、ed。薬物と脳機能。イリノイ州スプリングフィールド：トーマス; 1970年。
6。クラインM.いくつかの統合失調症のメカニズムに関するメモ。 J Psychother Pract Res 1996; 5（2）：164-179。
7。フェアバーンWRD。パーソナリティの精神分析研究。ロンドン：ラウトレッジとケガンポール; 1952年。
8。カーンバーグOF。境界性パーソナリティ組織。 J Am Psychoanal Ass 1967; 15：641-685。
9。マーラーM、パインF、バーグマンA.人間の幼児の心理的誕生：共生と個性化。ニューヨーク：Basic Books、Inc; 1975年。
10。ワスカRT。喪失の原始的な経験：パラノイド統合失調症患者との協力。ロンドン：Karnac Books; 2002年。
12。ウィニコットDW。成熟過程と促進環境：感情的発達の理論の研究（パート1：論文）。コネチカット州マディソン：International Universities Press; 1965年。
13。レインRD。具現化された、そして具現化されていない自己。で：分割された自己。ニューヨーク：ペンギン; 1969年。p。 65-77。
14。 O “Reilly-Knapp M. 2つの世界の間：カプセル化された自己。TransactAnalJ2001; 31（1）：44-54。
16。YontefG。統合失調症プロセスの心理療法。TransactAnalJ2001 ; 31（1）：7-23。
17. Guntrip H. Schizoid Phenomena Object-Relations andtheSelf。NewYork：International Universities Press、Inc; 1969.
18 。SeinfeldJ.TheEmpty Core：統合失調症の人格の心理療法へのオブジェクト関係アプローチ。ニュージャージー：Jason Aronson、Inc; 1991。
19. Johnson JG、Cohen P、Chen H、Kasen S、 BrookJS。成人期の子孫の人格障害のリスクに関連する親の行動。ArchGenPsychiatry2006; 63（5）：579-587。
20. Johnson JG、Cohen P、Smailes EM、Skodol AE、 Brown J、OldhamJM。青年期および成人期初期の小児期の言語乱用および人格障害のリスク。ComprPsychiatry2001; 42（1）：16-23。
21. RuggieroJS。子供の人格後遺症薬物およびアルコール依存の男性退役軍人における虐待tation Abstracts International：セクションB：The Sciences and Engineering 1996; 56（8-B）：4592。
22。 Swett C、HalpertM。女性の精神科入院患者における解離およびその他の症状に関連した身体的および性的虐待の病歴を報告しました。 J Interpers Violence 1993; 8（4）：545-555。
26。 Bernstein DP、Stein JA、Handelsman L.物質使用障害のある成人患者の人格病理の予測：小児期の虐待の影響。アディクトビハブ1998; 23（6）：855-868
27。マルテンスWHJ。外傷と相関する反社会性パーソナリティ障害の多次元モデル。 Jロストラウマ2005; 10（2）：115-131。
28。コーエンJA、マナリーノAP。心的外傷後ストレス障害。 In：Ollendick TH、March JS、eds。小児および青年における恐怖症および不安障害：効果的な心理社会的および薬理学的介入への臨床医のガイド。ニューヨーク：オックスフォード大学出版局;2004.p。405-432。
29. Mezzich JE、Kleiman A 、Fabrega H、Parron D.文化的および精神的診断：DSM-IVの視点。ワシントン：American Psychiatric Association; 1996。
30. Schwartz SJ、Pantin H.青年期および新たな成人期におけるアイデンティティの発達：インターフェース自己、文脈、文化の概要。In：Prescott AP、編集者。心理学における自己の概念。Hauppauge、NY、US：Nova Science Publishers;2006.p。45-85。
31. Bonovitz C.心理的分野における文化の特定：文化的産物としての転移と逆転移。ContempPsychoanal2005; 41（1）：55-75。
33. Caldwell-Harris CL、AycicegiA。個性と文化の場合衝突：個人主義的文化における同種中心性と集団主義的文化における特発性の心理的苦痛。TranscultPsychiatry2006 ; 43（3）：331-361。
33。ガンサルスAJC、ケリーKR。 Millon Clinical MultiaxialInventoryIIIに対する韓国の文化的影響。 J Ment Health Couns 2001; 23（2）：151-161。
36。岩政GY、ララビーAL、メリットRDパーソナリティ障害の基準は民族的に偏っていますか？カードソート分析。 Cultur Divers Ethnic Minor Psychol 2000; 6（3）：284-297。
37。李SC。寿命開発の生物文化的共同構築。 In：Baltes PB、Reuter-Lorenz PA、Rosler F、eds。寿命の発達と脳：生物文化的共構成主義の展望。ニューヨーク：ケンブリッジ大学出版局; 2006.p。 40-57。
38。 Petersson KM、Reis A.非識字および識字認知処理の特徴：脳行動共構成主義の意味。 In：Baltes PB、Reuter-Lorenz PA、Rosler F、eds。寿命の発達と脳：生物文化的共構成主義の展望。ニューヨーク：ケンブリッジ大学出版局; 2006.p。 279-305。
39。キャスパーRC。栄養素、神経発達、および気分。 Curr Psychiatry Rep 2004; 6（6）：425-429。
40。 Dolan M、Anderson IM、Deakin JFパーソナリティ障害の男性犯罪者における5-HT機能と衝動性および攻撃性との関係。 Br J Psychiatry 2001; 178：352-359。
41。マルテンスWHJ。精神病質と成熟。博士論文、ティルブルフ大学、オランダ。マーストリヒト：シェーカー出版; 1997年。
42。 Irle E、Lange C、SachsseU。境界性人格障害の女性における頭頂皮質のサイズの縮小と異常な非対称性。 Biol Psychiatry 2005; 57（2）：173-182。
44。カンデルJ、シュワルツJ、イェッセルT.神経科学の原理、第4版。ニューヨーク：マグロウヒル; 2000年。
対応：
Willem HJ Martens MD、PhD
W. Kahn of Theoretical Psychiatry and Neuroscienceの議長、
および欧州委員会の精神科顧問（レオナルド・ダ・ヴィンチ）
住所：Het Nateland 1
3911XZRhenen。オランダ
電話：31（0）317 618708
電子メール：[email protected]
受信日：2009年5月29日
改訂日：2009年9月19日
承認済み：2009年9月29日
